影像學(xué)在克羅恩病并發(fā)腸腔狹窄診斷及隨訪中的價(jià)值

莊 楠，李文波，朱慶莉

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100730

克羅恩病(Crohn’s disease，CD)是一類(lèi)慢性復(fù)發(fā)性炎癥性腸病，腸腔狹窄是其常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。腸腔狹窄可累及消化道各個(gè)節(jié)段，最常見(jiàn)的部位為末段回腸和回盲瓣，由于CD所導(dǎo)致的透壁性炎癥，其纖維化可累及腸壁全層，導(dǎo)致腸壁增厚/硬化、腸腔狹窄甚至梗阻[1]。一項(xiàng)基于人群的隊(duì)列研究顯示[2]，超過(guò)5%的患者最初為狹窄性表型，15%的患者10年內(nèi)發(fā)展為腸腔狹窄。

按照病因，CD合并腸腔狹窄可分為原發(fā)狹窄和術(shù)后吻合口處狹窄；按照病理類(lèi)型，可分為炎癥型、纖維型及混合型。炎癥型狹窄是腸壁充血水腫、淋巴增生等所導(dǎo)致的，纖維型狹窄則是長(zhǎng)期慢性炎癥刺激所導(dǎo)致的腸壁纖維組織沉積和瘢痕形成[3]。以炎癥型狹窄為主的CD患者可通過(guò)藥物保守治療，激素類(lèi)藥物和抗腫瘤壞死因子抑制劑能夠緩解炎癥型狹窄所導(dǎo)致的梗阻癥狀[4]。藥物治療僅能延遲患者接受手術(shù)的時(shí)間，80%以上的患者在首診CD 10年內(nèi)接受第一次腸切除術(shù)[5]。針對(duì)纖維型狹窄為主的患者，目前尚無(wú)有效的藥物治療手段，必須采用內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic balloon dilation,EBD)、狹窄成形術(shù)(strictureplasty)或節(jié)段性腸管切除術(shù)等外科手段治療[6]。但手術(shù)治療并非沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)后原部位再次手術(shù)的概率為10%[7]，4%的狹窄成形術(shù)后可能會(huì)導(dǎo)致吻合口漏、膿腫形成等并發(fā)癥[7]，多次手術(shù)可導(dǎo)致短腸綜合征，嚴(yán)重影響患者的消化功能。故準(zhǔn)確鑒別CD并發(fā)腸腔狹窄的病變性質(zhì)，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，?duì)患者的預(yù)后及生存質(zhì)量至關(guān)重要。

在CD并發(fā)腸腔狹窄的評(píng)估中，必須明確狹窄腸段的數(shù)目、部位、程度等特征，盡可能區(qū)分炎癥型狹窄與纖維型狹窄，為臨床進(jìn)一步診療提供參考，同時(shí)評(píng)價(jià)藥物療效、監(jiān)測(cè)術(shù)后情況，這是影像學(xué)診斷的重點(diǎn)。目前的影像學(xué)評(píng)估方法包括腔內(nèi)評(píng)估和計(jì)算機(jī)斷層掃描評(píng)估，如內(nèi)鏡、CT、MRI、超聲等。本文總結(jié)針對(duì)CD并發(fā)腸腔狹窄的各項(xiàng)影像學(xué)技術(shù)，討論其優(yōu)點(diǎn)和局限性，旨在為臨床提供參考。

1 內(nèi)鏡

內(nèi)鏡是CD診斷的常規(guī)首選檢查項(xiàng)目，可在腔內(nèi)直觀地觀察消化道情況，并通過(guò)內(nèi)鏡在腸腔內(nèi)走行是否通暢等判斷狹窄的部位、節(jié)段及程度(圖1)。第三屆歐洲炎癥性腸病共識(shí)已推薦其用于評(píng)價(jià)結(jié)腸和末段回腸腸腔狹窄[8]。CD內(nèi)鏡嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分[9](Crohn’s disease endoscopic index of severity，CDEIS)和CD簡(jiǎn)化內(nèi)鏡評(píng)分[10](simple endoscopic score for Crohn’s disease，SES-CD)亦將腸腔狹窄列入CD活動(dòng)指數(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)中。同時(shí)，內(nèi)鏡可留取狹窄部位腸段進(jìn)行病理學(xué)評(píng)估，明確病變性質(zhì)。3.5%的腸腔狹窄合并發(fā)育不良或癌變[8]。

圖 1 1例女性患者，42歲，右半結(jié)腸切除術(shù)后，診斷為克羅恩病，腸鏡顯示吻合口處狹窄(箭頭)

CD合并腸腔狹窄的內(nèi)鏡下治療手段日趨成熟，EBD目前已成為一項(xiàng)常用的非手術(shù)性治療方法，適用于短節(jié)段(≤4 cm)、內(nèi)鏡可通過(guò)的狹窄性病變[11]。其并發(fā)癥少，安全性高，穿孔的發(fā)生率僅為3%[12]。17%～82%的CD并發(fā)狹窄患者可通過(guò)EBD使病情長(zhǎng)期緩解[13]，接受EBD的患者在1、3、5年內(nèi)累計(jì)避免外科手術(shù)率分別為80%、57%和52%[12]。長(zhǎng)節(jié)段、黏膜面炎癥嚴(yán)重的狹窄性病變是EBD治療失敗的主要原因[14]。狹窄成形術(shù)被視為一類(lèi)腸管切除術(shù)的替代方法，雖然腸管切除術(shù)能夠解除腸腔狹窄，但切除過(guò)長(zhǎng)節(jié)段腸管將降低吸收功能，造成短腸綜合征，影響患者的營(yíng)養(yǎng)情況，甚至縮短預(yù)期壽命。狹窄成形術(shù)的指征為較長(zhǎng)節(jié)段的腸管內(nèi)存在多處腸腔狹窄，尤其適用于腸段受累超過(guò)100 cm且患短腸綜合征的患者[15]。Yamamoto等[16]匯總了1112例行狹窄成形術(shù)CD患者的臨床結(jié)局，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為28%，其中90%發(fā)生于非手術(shù)部位。狹窄成形術(shù)對(duì)減輕CD合并狹窄患者癥狀、降低手術(shù)幾率具有重大價(jià)值。內(nèi)鏡下針刀狹窄切開(kāi)術(shù)(needle-knife stricturotomy)[17]和內(nèi)鏡下金屬支架植入術(shù)[18]是一類(lèi)針對(duì)纖維型狹窄或球囊擴(kuò)張失敗的難治性狹窄的新型治療手段，能夠進(jìn)一步減少內(nèi)鏡下出血、穿孔等創(chuàng)傷。

但內(nèi)鏡對(duì)于多節(jié)段、腸壁深部病變的取材較為困難，難以進(jìn)行全面評(píng)估；且內(nèi)鏡為侵入性檢查，患者接納度低，腔內(nèi)檢查僅能提供黏膜信息，對(duì)于明顯梗阻、內(nèi)鏡不能通過(guò)的腸段，則無(wú)法確切評(píng)價(jià)腸腔狹窄情況。

2 計(jì)算機(jī)斷層掃描腸道成像

計(jì)算機(jī)斷層掃描腸道成像(computed tomography enterography, CTE)是目前整體評(píng)估CD的重要非侵入性影像學(xué)手段之一，診斷腸腔狹窄的靈敏度為85%～93%，特異度為100%[5]。CTE對(duì)單個(gè)狹窄的診斷準(zhǔn)確度可達(dá)100%，對(duì)狹窄數(shù)目的診斷準(zhǔn)確度為83%[5](圖2)。

圖 2 1例男性患者，52歲，結(jié)腸次全切除術(shù)后，計(jì)算機(jī)斷層掃描腸道成像顯示吻合口處腸腔狹窄(箭頭)

以組織病理學(xué)為參考，CTE圖像中腸壁增厚伴異常強(qiáng)化、腸系膜血管增生等征象與CD高度炎性狹窄密切相關(guān)[19]。Chiorean等[20]納入44例CD伴腸腔狹窄患者，構(gòu)建了CTE標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分系統(tǒng)，將CTE評(píng)分與47處手術(shù)切除病變腸段的病理結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果表明CTE對(duì)炎性病變和狹窄性病變的診斷準(zhǔn)確度分別為76.6%和78.7%。CTE對(duì)于腸壁炎性和纖維化病變的診斷價(jià)值仍有待進(jìn)一步前瞻性研究加以證實(shí)。雖然CTE是一類(lèi)臨床上廣泛采用的非侵入性CD檢查手段，但CTE需要腸道準(zhǔn)備，對(duì)已存在梗阻的患者并不適用；同時(shí)其輻射暴露等問(wèn)題在患者長(zhǎng)期隨訪及重復(fù)評(píng)估中應(yīng)予以重視。

3 MRI

MRI在CD的診斷及評(píng)估中發(fā)揮了重要作用，磁共振腸造影(magnetic resonance enterography，MRE)能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)CD并發(fā)腸腔狹窄，明確狹窄性病變的數(shù)目、部位和程度，檢測(cè)腸腔狹窄診斷準(zhǔn)確度為90%，靈敏度為75%～100%，特異度為90.9%～95.7%[21-22]。目前，MRI已用于藥物療效評(píng)價(jià)的隨訪中。一項(xiàng)研究表明，腸腔狹窄長(zhǎng)度小于12 cm，近端腸腔最大直徑為18～29 mm，MRE延遲相顯著增強(qiáng)，無(wú)瘺管存在等因素可作為阿達(dá)木單克隆抗體治療CD腸腔狹窄成功的預(yù)測(cè)因子[23]。

在評(píng)估腸壁病變性質(zhì)方面，多項(xiàng)MRI新技術(shù)在腸壁纖維化定性和定量測(cè)量中取得了突破。MRI擴(kuò)散加權(quán)成像(diffuse weighted imaging,DWI)是利用水分子通過(guò)不同密度的組織以提供圖像對(duì)比度(若炎癥組織密度高、擴(kuò)散受限，呈現(xiàn)為明亮的圖像)，一項(xiàng)Meta分析總結(jié)了DWI評(píng)價(jià)CD腸壁炎癥程度的靈敏度為92.9%，特異度為91.0%[24]。動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRE在延遲相測(cè)量的增強(qiáng)參數(shù)，纖維化腸壁的造影劑滯留時(shí)間更長(zhǎng)，從而區(qū)分腸壁的炎癥與纖維化[25]。磁化傳遞成像(magnetization transfer imaging，MTI)對(duì)狹窄腸腔組織中的膠原含量變化十分敏感，能夠準(zhǔn)確區(qū)分纖維化和非纖維化的腸壁組織。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，晚期腸壁纖維化的大鼠磁化傳遞比值(magnetization transfer ratio,MTR)明顯高于非纖維化大鼠[26]。Li等[27]的研究表明，MTR與腸壁纖維化密切相關(guān)，并且能夠區(qū)分中-重度纖維化和無(wú)-輕度纖維化。然而，由于MRI費(fèi)用昂貴、檢查時(shí)間長(zhǎng)、需嚴(yán)格腸道準(zhǔn)備，且患者耐受性低，故其在臨床尚未得到廣泛應(yīng)用。

圖 3 1例男性患者，45歲，診斷克羅恩病，經(jīng)腹超聲顯示第5組小腸局部腸腔狹窄，近端腸腔擴(kuò)張(箭頭)

4 經(jīng)腹超聲

經(jīng)腹超聲(transabdominal ultrasound, TAUS)近年來(lái)已被廣泛應(yīng)用于CD的診斷和隨訪中，在并發(fā)癥檢測(cè)方面具有較高的靈敏度和特異度(圖3)。根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道，常規(guī)TAUS診斷CD合并腸腔狹窄的靈敏度可達(dá)100%，特異度為63%[28-29]。以手術(shù)病理為金標(biāo)準(zhǔn)，Pallotta等[30]發(fā)現(xiàn)腸道超聲造影檢查對(duì)CD患者單發(fā)狹窄診斷的靈敏度為97.5%，特異度為100%，對(duì)多發(fā)狹窄的診斷靈敏度為75%，特異度為100%。TAUS對(duì)腸腔狹窄的診斷靈敏度和特異度均較高，且無(wú)輻射、檢查簡(jiǎn)便，適用于CD并發(fā)癥的隨訪及藥物療效監(jiān)測(cè)。

值得一提的是，在明確腸腔狹窄的纖維化程度方面，超聲新技術(shù)取得了長(zhǎng)足進(jìn)展。腸道超聲造影具有區(qū)分CD炎癥型和纖維型狹窄的潛能，研究表明，超聲造影顯示的腸壁彩色多普勒血管化程度與纖維狹窄程度呈顯著負(fù)相關(guān)[31]，超聲造影表現(xiàn)與腸壁炎癥型(Spearman’s,r=0.53)、纖維型狹窄(Spearman’s,r=0.50)的病理評(píng)分顯著相關(guān)[32]。剪切波超聲彈性成像(shear wave elastography, SWE)是通過(guò)脈沖刺激，在體內(nèi)產(chǎn)生剪切波，測(cè)量傳播速度從而得到的組織彈性值。Chen等[33]通過(guò)對(duì)CD合并腸腔狹窄的腸切除標(biāo)本進(jìn)行SWE檢查，結(jié)果顯示以22.55 kPa為臨界值，區(qū)分輕/中度與重度腸壁纖維化的靈敏度為87.5%，特異度為57.9%。Dillman等[34]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，纖維化腸壁相對(duì)于急性炎癥期腸壁，其剪切波速度(shear wave velocity,SWV)顯著增高，測(cè)量SWV能夠區(qū)分腸壁炎癥型病變和纖維型病變。綜上，腸道超聲造影和SWE能夠明確CD合并腸腔狹窄的腸壁病變性質(zhì)，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

5 正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)體層成像

18F-氟脫氧葡萄糖(fludeoxyglucose,FDG)正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)體層成像(positron emission tomography/computed tomagraphy,PET/CT)主要用于評(píng)價(jià)組織功能及代謝情況，近年來(lái)越來(lái)越多地應(yīng)用到了炎癥性腸病的評(píng)估中。Louis等[35]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于內(nèi)鏡下的嚴(yán)重病變，包括深潰瘍和狹窄等，PET/CT的檢出率為100%(14/14)。

18F-FDG PET/CT對(duì)重度炎癥性病變的檢出率為87%，但對(duì)淺表的輕度炎癥、潰瘍性病變，診斷準(zhǔn)確度僅為7%[36-37]。Jacene等[38]納入了17例具有明確梗阻癥狀的CD患者，其中13例接受了手術(shù)，術(shù)前利用18F-FDG PET/CT檢測(cè)患者腸壁內(nèi)的FDG攝取情況，將檢查結(jié)果與術(shù)后病理標(biāo)本進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)FDG不僅沉積于急性炎癥的腸壁中，在嚴(yán)重纖維化、腸肌肥大的腸壁中也有積累，提示18F-FDG PET/CT可能無(wú)法進(jìn)一步鑒別腸腔狹窄是炎癥型或是纖維型。然而，在其他研究中，以?xún)?nèi)鏡聯(lián)合組織學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，納入37處腸腔狹窄病變，利用18F-FDG PET/CT聯(lián)合MRI、TAUS等其他影像學(xué)手段，能夠100%發(fā)現(xiàn)有臨床癥狀并需要干預(yù)的CD狹窄性病變[39]。因此，18F-FDG PET/CT鑒別炎癥型和纖維型狹窄的能力有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

6 小結(jié)

影像學(xué)評(píng)估可明確CD狹窄腸段的數(shù)目、部位、形態(tài)以及程度，對(duì)該病的診斷及治療起到了重要作用，雖然內(nèi)鏡是最常用的評(píng)價(jià)手段，但對(duì)于CD這類(lèi)跨壁性炎癥性腸病來(lái)說(shuō)，不能僅局限于腔內(nèi)評(píng)估，還需要結(jié)合斷層影像學(xué)手段及連續(xù)性檢查手段綜合評(píng)估，如CT、MRI和TAUS等。在評(píng)價(jià)腸壁炎癥及纖維化程度方面，超聲、MRI等新技術(shù)有著良好的發(fā)展前景，并逐漸得到認(rèn)可，有望在臨床上廣泛應(yīng)用。目前尚無(wú)指南提出診斷及鑒別CD伴腸腔狹窄性質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)方法，各項(xiàng)影像學(xué)手段各有其優(yōu)勢(shì)和局限性(表1)，對(duì)于CD合并腸腔狹窄的早期篩查、治療評(píng)價(jià)及預(yù)后評(píng)估仍不完善，對(duì)于腸壁纖維化診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一[40]，期待更為深入的臨床研究。

表 1 不同影像學(xué)方法診斷CD合并腸腔狹窄的優(yōu)勢(shì)和局限性

作者貢獻(xiàn)：莊楠負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查詢(xún)、整理及文章撰寫(xiě)；李文波、朱慶莉負(fù)責(zé)文章審閱和修改。

利益沖突：無(wú)