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    無(wú)肝素血液透析的臨床護(hù)理體會(huì)

    2013-09-12 09:32:50李拓夏春燕
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2013年8期
    關(guān)鍵詞:血泵透析器體外循環(huán)

    李拓 夏春燕

    在血液透析過(guò)程中不使用任何抗凝劑的透析方法稱為無(wú)肝素透析[1],適用于活動(dòng)性出血、重度血小板減少及其他因素?zé)o法應(yīng)用肝素的患者等,無(wú)肝素透析既可降低出血危險(xiǎn),又可達(dá)到血液透析治療的目的,臨床應(yīng)用較廣泛。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2010年10月至2012年10月在我院進(jìn)行無(wú)肝素血液透析的患者50例,其中男35例,女15例;年齡25~76歲,平均55歲。本入組患者均存在血小板減少、凝血系統(tǒng)異常、活動(dòng)性出血等并發(fā)腎功能衰竭的患者,通過(guò)護(hù)士精心的護(hù)理,取得了較好的效果。

    1.2 方法 使用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B透析機(jī),所用透析用品均為一次性物品,選擇生物相容性好的合成膜如聚丙烯腈膜、聚乙烯-乙烯醇(EVAL)膜透析器。內(nèi)瘺穿刺針、透析器和管路用常規(guī)肝素生理鹽水浸泡(500 ml生理鹽水加肝素2500U),浸泡體外循環(huán)管路及透析器的時(shí)間,能大大延緩體外循環(huán)凝血,減輕凝血程度,延長(zhǎng)透析治療時(shí)間,是預(yù)防無(wú)肝素透析過(guò)程中體外循環(huán)凝血的有效方法[2]。先用肝素預(yù)沖液500 ml沖洗透析器及管路,排凈空氣后,剩下約200 ml肝素鹽水以50~100 ml/min閉路循環(huán)20~30 min,讓透析器充分吸附肝素,再用生理鹽水500 ml沖洗透析器和血管路排除吸附后剩余的肝素,待機(jī)使用[3]。需要強(qiáng)調(diào)的是防止患者全身肝素化,透析開(kāi)始時(shí)要將含肝素的預(yù)沖液放掉。若患者存在肝素相關(guān)的血小板減少則不用肝素預(yù)沖[4]。透析液溫度設(shè)置為36.5℃~37℃,防止過(guò)低發(fā)生凝血。在流量充足且患者耐受的情況下設(shè)置血流速度250~300 mL/min。遵醫(yī)囑每30 min予生理鹽水沖洗,了解透析器及管路凝血情況,及早通知醫(yī)生調(diào)整生理鹽水的劑量及頻次。

    1.3 觀察患者透析器凝血程度

    表1 透析器凝血程度分級(jí)

    透析器Ⅰ級(jí)凝血2例,靜脈壺存在部分血凝塊,但透析器僅數(shù)條纖維凝血4次,其中1例靜脈壺下管壁上少許凝血,予更換靜脈管,防止血栓進(jìn)入體內(nèi),透析器Ⅱ級(jí)凝血且靜脈壺全凝1例,為頸靜脈置管引血,因流量不足,予更換靜脈管,調(diào)整置管后透析順利完成。透后患者未發(fā)生血栓栓塞性疾病及出血加重現(xiàn)象。

    3 護(hù)理體會(huì)

    3.1 心理護(hù)理 透析患者在承受病痛折磨的同時(shí),還承受著巨大的心理壓力,我們要善于掌握透析患者的心理特點(diǎn),給患者多些安慰,疏導(dǎo)患者并樹(shù)立積極的心態(tài),及時(shí)與患者家屬溝通,取得家屬的配合,使患者在心理上獲得安全感、信任感,從而患者可以得到精神支持,進(jìn)一步配合透析治療,最后保證透析的充分性,延長(zhǎng)生命。

    3.2 肝素預(yù)沖透析器和管道,保證充足的血流量 透前一定要預(yù)充充分,用肝素鹽水2 000 U/500 ml預(yù)沖血路和透析器(提高肝素預(yù)沖液濃度到40%,能夠使透析膜更加充分的吸附肝素,達(dá)到更好的局部抗凝效果[6]),沖洗血流量300~350 ml/min,同時(shí)透析器向上輕輕敲打排盡透析器內(nèi)氣體,如果短時(shí)間血流量不足,可用生理鹽水填充,迅速調(diào)整穿刺部位,高血流量是無(wú)肝素透析成敗的關(guān)鍵。

    3.3 定時(shí)生理鹽水沖洗,避免空氣進(jìn)入 定時(shí)生理鹽水沖洗,這樣做的目的:一方面是減少透析器凝血發(fā)生,另一方面是檢測(cè)透析器中空纖維是否凝血,以便及時(shí)終止透析或更換透析器。透析中每30 min沖洗透析器,沖洗時(shí),必須嚴(yán)格無(wú)菌操作,嚴(yán)禁空氣進(jìn)入,用止血鉗阻斷管路動(dòng)脈端口,泵前沖洗鹽水,用手輕拍透析器,以幫助觀察透析器動(dòng)脈端口血凝塊阻塞情況,沖洗完后詳細(xì)記錄。沖洗應(yīng)看到透析器一半以上變白,動(dòng)靜脈壺顏色變淡,如觀察到?jīng)_洗時(shí)動(dòng)靜脈壺,尤其是靜脈壺顏色無(wú)變化,應(yīng)警惕有無(wú)血凝塊形成,可降低液面檢查,視情況減少透析時(shí)間。有輕度凝血時(shí),應(yīng)增加沖洗次數(shù),加大沖洗量。如沖洗時(shí)發(fā)現(xiàn)透析器凝血嚴(yán)重,可中途更換透析器或終止透析。另外,靜脈壺血液平面應(yīng)保持2/3的水平,減少血-氣體接觸的機(jī)會(huì),防止血塊形成。

    3.4 嚴(yán)密觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血征兆 要密切注意觀察患者生命體征及意識(shí)變化,根據(jù)患者病情需要給予床邊心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入等。收縮壓應(yīng)控制在100 mmHg以上,血壓過(guò)低者,透析過(guò)程同時(shí)輸入液體,可維持血壓正常;也可在血路靜脈端推注50%葡萄糖注射液以提高血漿晶體滲透壓,必要時(shí)用多巴胺等升壓藥。在進(jìn)行無(wú)肝素透析治療過(guò)程中最重要的就是預(yù)防體外循環(huán)凝血的發(fā)生[7]。若管路血液呈深暗色,透析器出現(xiàn)黑色線條、滴壺和靜脈空氣捕捉器有泡沫或透析器動(dòng)脈端出現(xiàn)血凝塊等情況,提示體外循環(huán)可能發(fā)生凝血。此時(shí)用止血鉗夾住動(dòng)脈端,用100~250 ml生理鹽水快速?zèng)_洗,判斷整個(gè)體外循環(huán)管路有無(wú)凝血。如濾網(wǎng)完全堵塞,靜脈壓及跨膜壓已嚴(yán)重超出正常界限,則提示全管路凝血,應(yīng)棄去體外循環(huán)血液,更換透析器和管路或終止透析。透析時(shí)密切觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓及跨膜壓的變化,密切觀察透析器有無(wú)凝血,透析器內(nèi)的血液顏色是否逐漸變暗,超濾率是否減慢。若觀察透析器凝血嚴(yán)重或超濾率明顯下降應(yīng)及時(shí)更換,防止通路停滯時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致凝血。

    3.5 減少血泵停轉(zhuǎn)次數(shù) 血泵停轉(zhuǎn)是造成體外循環(huán)凝血的重要原因之一,進(jìn)行血液透析操作的護(hù)士應(yīng)熟悉機(jī)器的性能,建立體外循環(huán)時(shí)應(yīng)避免因人為因素造成的血泵停轉(zhuǎn),我們要盡量減少透析機(jī)報(bào)警,通用的方法有:①提高穿刺技術(shù),保證穩(wěn)定充足的血流。②透析開(kāi)始時(shí)常有靜脈壓過(guò)低的現(xiàn)象,從而會(huì)導(dǎo)致血泵停轉(zhuǎn),故在此時(shí)可先給一假靜脈壓,減少血泵的停轉(zhuǎn),待透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常約30 min重新監(jiān)測(cè)靜脈壓,適當(dāng)調(diào)整靜脈壓及跨膜壓范圍,報(bào)警自然就會(huì)減少③保證AB液及透析用水供應(yīng)充足。④不在透析管路上補(bǔ)液,包括非血液制品。⑤神志不清及躁動(dòng)不安的患者要固定好穿刺側(cè)肢體,避免因血流不足起血泵停轉(zhuǎn),以致凝血。

    3.6 透析結(jié)束回血時(shí)采用連續(xù)性不停泵回血方式 透析結(jié)束回血時(shí),不停血泵(通常血流量為50 ml/min)[8],關(guān)閉A穿刺針鉗夾,將泵前側(cè)管與生理鹽水相連后再拔掉A穿刺針,打開(kāi)鉗夾,將A穿刺針及管路中的血液驅(qū)回體內(nèi)(血流量調(diào)至100 ml/min)。

    4 討論

    對(duì)有出現(xiàn)傾向又必須行血液透析治療的的患者,使用無(wú)肝素血液透析可避免出血的危險(xiǎn)。無(wú)肝素透析已成為急性腎功能衰竭首選的抗凝方法,無(wú)肝素血液透析因?yàn)橛幸后w間斷輸入體內(nèi),可維持機(jī)體血液的動(dòng)力性穩(wěn)定性,特別適用于血壓低的患者,同時(shí),還有保護(hù)透析患者內(nèi)瘺的作用,延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命,是一種較安全有效的治療方法。要求護(hù)理人員具有高度的責(zé)任心與良好的心理素質(zhì),運(yùn)用熟練的操作技術(shù),嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,不斷豐富自身的臨床經(jīng)驗(yàn),為患者創(chuàng)造最佳的治療效果,從而保證血液透析的順利完成。

    [1]賈金伶,沈鳳娟.無(wú)肝素在出血患者血透中的應(yīng)用與觀察.中國(guó)現(xiàn)代I臨床醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(5):57-58.

    [2]黃光敏.肝素鹽水浸泡透析器對(duì)無(wú)肝素透析患者透析器凝血的影響.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2009,25(3):23-24.

    [3]吳迪賓,聶瓊.一次性使用聚酰胺膜透析器行無(wú)肝素透析的臨床觀察.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(8):1015.

    [4]艾春蓮.無(wú)肝素透析方案及護(hù)理策略.咸寧學(xué)院學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2008,22(6):534-535.

    [5]何長(zhǎng)民,張訓(xùn).腎臟替代治療學(xué).上海:上??茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999:50.

    [6]吳小寧.應(yīng)用血仿膜吸附法無(wú)肝素透析技術(shù)治療高危出血尿毒癥的臨床研究.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,25(5):687-689.

    [7]劉志軍.268例無(wú)肝素血液透析病人的護(hù)理.全科護(hù)理,2010,8(7):1809.

    [8]邢淑巧,王雪梅,張艷,等.不停泵回血對(duì)透析器殘血的觀察.護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(3):286-287.

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