住院藥房口服擺藥常見問題及建議

趙潔清

[摘要] 規(guī)范住院藥房口服擺藥管理對于提高住院藥房藥品質(zhì)量，保證患者的用藥安全具有極為重要的影響，本文筆者根據(jù)住院藥房口服藥品的使用現(xiàn)狀及存在問題，分析了各種影響擺藥操作質(zhì)量安全的因素，并提出了相應(yīng)建議。

[關(guān)鍵詞] 住院藥房；擺藥；問題及建議；用藥安全

[中圖分類號] R954[文獻標識碼] C[文章編號] 1674-4721（2012）07（c）-0195-02

本院是一所基層二級醫(yī)院，住院藥房用藥自從實行集中擺放制以來，為臨床工作和藥品的管理帶來極大的便利，該辦法在藥品合理使用、方便患者用藥、防止用藥差錯等方面有許多優(yōu)點，其核心就是強化藥品管理。但由于本院住院藥房無凈化的工作環(huán)境和條件，并且仍采用人工擺藥的方式，在口服藥品的管理上存在一些影響藥品質(zhì)量的問題，現(xiàn)就實際工作中的問題進行分析并提出相應(yīng)的建議，報道如下：

1 擺藥現(xiàn)狀和存在的問題

1.1 藥品受污染因素多

在本院現(xiàn)有條件下，擺藥室的操作環(huán)境無法達到GSP的潔凈要求，并且擺藥只能由藥師手工操作完成，每位藥師每天大約要擺出幾千片藥品，工作量很大，導致影響擺藥操作質(zhì)量的因素較多。在擺藥過程中，合格的藥品要經(jīng)過擺藥前的拆零、調(diào)配和核對發(fā)藥等多個環(huán)節(jié)，如果擺藥室的衛(wèi)生條件不好，擺藥時的藥杯和藥匙沒有按時消毒，或調(diào)配人員違反操作規(guī)程，直接用手接觸藥品，都會使藥品受到不同程度的污染。

1.2 藥品質(zhì)量易受影響

本院住院藥房一般提前1 d擺藥，由藥師送至各個病區(qū)，經(jīng)護士核對后存放在護士站，這就導致藥品儲存的環(huán)境發(fā)生很大的改變，某些藥品會因為受到光線、空氣、溫度、濕度等外界因素的影響，而發(fā)生潮解、崩解、變色、裂片和結(jié)塊等一系列的變質(zhì)現(xiàn)象。如替米沙坦片，其暴露于空氣中易吸水潮解而變色；有些需要低溫保存的藥物，如調(diào)節(jié)腸道菌群的雙歧三聯(lián)活菌類藥物培菲康，要求2～8℃保存，在室溫下放置太久也容易影響藥品質(zhì)量。

1.3 藥品分劈后劑量不準確

在臨床上，醫(yī)生會根據(jù)患者的病情需要和個體差異，或是為了得到一些藥物的最低有效劑量，需要將藥品分劈成1/2或1/4后使用。如地高辛片為25 mg/片，常用擺藥劑量為12.5 mg/片；如螺內(nèi)酯片為20 mg/片，常用擺藥劑量為10 mg/片。而許多藥片上沒有刻痕，易造成分劈操作后給藥劑量不準確，有人將8種口服藥品各5片分劈后用分析天平稱重，結(jié)果表明，8種藥品的分劈片中，有56.25%不符合《中華人民共和國藥典》的規(guī)定[1]。分劈片劑的劑量不準確會造成藥品的劑量不足，從而達不到治療作用；而對于毒性大的藥品如果超劑量就有可能造成中毒事件的發(fā)生，產(chǎn)生嚴重后果。本院在藥品分劈操作時，也只是用剪刀進行分劈或直接用手掰開，只能粗略目測大小，而沒有具體的措施和相應(yīng)的標準。

1.4 藥品有效期管理問題

藥師為便于擺藥會將原包裝的藥品拆為最小單位裝到磨口瓶里，在標簽上一般只會粘貼藥品名稱、規(guī)格，而不會注明有效期、廠家等內(nèi)容。在下一次添加藥品時，如果磨口瓶里還有未使用完的藥品，會使瓶底藥片的質(zhì)量難以保證，造成藥品批號、有效期混亂；而如果有兩個廠家的同一種藥品不等用完就倒入，還有可能造成藥品生產(chǎn)廠家的混亂。

1.5 藥品核對困難

許多片劑的形狀和顏色十分相似，又沒有任何的標識，去掉包裝后很難被辨別。如碳酸氫鈉片和纈沙坦片、硝酸異山梨酯片和地塞米松片、氯化鉀片和丙戊酸鈉片等，它們的外觀、顏色和厚度都十分相似，很難依靠肉眼區(qū)分，藥師核對時只能憑經(jīng)驗辨認，使核對制度無法有效準確的執(zhí)行，如果藥品生產(chǎn)廠家更改或片形的改變，都會給藥師的核對帶來困難。藥師往往只能核對藥品的總片數(shù)，而無法真正核對藥品名稱和規(guī)格，嚴重影響了用藥的準確性和安全性。

1.6 患者服藥的依從性問題

患者服用的口服藥品擺在同一藥杯中，容易產(chǎn)生藥品性質(zhì)相互影響，有特殊氣味的藥品易造成串味，多種藥物同時服用也會導致不良反應(yīng)的發(fā)生率增加?；颊卟恢雷约悍煤畏N藥品，也不知道所服藥品與醫(yī)生醫(yī)囑是否相符，這都影響了患者服藥的依從性[2]。另外，藥品擺藥經(jīng)核對后由護士發(fā)給患者，對于有特殊要求如餐前服用或餐后服用的藥物，患者的服藥時間不易控制。

1.7 未建立拆零記錄

GSP規(guī)定拆零藥品必須建立拆零記錄，以便及時掌握拆零藥品的生產(chǎn)單位及銷售去向，確保拆零藥品的安全使用。藥品拆零后倒入磨口瓶中混裝，可能會造成不同批次、不同廠家的同種藥品的混合，調(diào)配時難以分辨藥品廠家、批號和有效期。拆零記錄不完善，藥品的有效期難以掌握，容易造成安全隱患。

1.8 其他

在拆零擺藥過程中，外觀相近的藥品易造成混淆，藥師為避免誤發(fā)，通常將這些藥品丟棄，從而造成浪費；由于實行集中擺放制是提前1 d擺藥，而在臨床工作中難免會遇到患者病情改變，或者由于藥物的不良反應(yīng)而造成醫(yī)囑的更改，護士從藥杯中挑出被停服的藥品十分困難，只能扔掉而造成浪費。

2 建議

2.1 以人為本，提高藥師整體素質(zhì)

對藥劑人員進行職業(yè)道德和愛崗敬業(yè)教育，提高為臨床服務(wù)的意識，從思想上認識到不良操作習慣對藥品質(zhì)量的影響；制定崗位培訓計劃，建立崗位責任制，對藥師進行專業(yè)知識培訓；加強藥品管理法規(guī)的學習，建立詳盡的調(diào)配擺藥制度和操作規(guī)程，加強操作過程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，對藥品的儲存、有效期藥品的管理、拆零藥品的管理等方面作出詳細規(guī)定。特別強調(diào)擺藥人員的無菌操作觀念，藥師在擺藥和核對的操作過程中，必須佩帶一次性帽子、口罩和手套，避免用手直接接觸藥品，及時清洗消毒藥匙等擺藥工具，保持擺藥臺面的干凈和整潔，保證藥品質(zhì)量，減少藥品污染，以確保臨床用藥的安全性。

2.2 加強硬件設(shè)施建設(shè)

在醫(yī)院條件成熟時合理改善工作環(huán)境，設(shè)置單獨的擺藥室，增加必要的空氣凈化裝置并安裝紫外燈，嚴格控制溫濕度。藥師應(yīng)保持擺藥室的環(huán)境衛(wèi)生，將工作區(qū)和生活區(qū)分開，減少人員和物品的流動，按時進行紫外線消毒滅菌，定期檢測紫外燈的工作強度并記錄。

2.3 加強藥品存儲管理

將室溫控制在適合藥品儲存的溫度，尤其是當外界氣溫較高時，對于需要特殊保存條件的藥品應(yīng)當有特殊的調(diào)劑方式，需冰箱低溫儲存的藥品應(yīng)在擺藥時現(xiàn)取現(xiàn)擺，并提醒病區(qū)護士置于冰箱保存。并在冰箱內(nèi)放置溫度計，每日查看并做好溫度記錄，上午和下午各記錄1次，溫度記錄表保存?zhèn)洳?；對于用量大且性質(zhì)穩(wěn)定的片劑，可以拆開包裝后裝入磨口瓶中，在標簽上注明藥品名稱、規(guī)格、有效期、生產(chǎn)廠家等內(nèi)容以便于核對；但對于一些性質(zhì)不穩(wěn)定的藥品，需要連同其鋁箔包裝一同剪下，如阿卡波糖和替米沙坦等，以單劑量發(fā)放，并提醒患者除去包裝后應(yīng)立即服用，從而避免藥品受潮變質(zhì)。在擺藥過程中，應(yīng)該避免外觀相似和品名相似的藥品相鄰存放，以免造成混淆；對于一些特殊藥品可以建立特殊標識，如地高辛片劑用紅色包裝紙預包好臨床常用的1/2片。

2.4 對藥品分劈的管理

美國藥學會將藥品分劈定為一種不好的實踐，可能會導致嚴重的后果[3]，所以應(yīng)建議醫(yī)生盡量減少分劈片的使用。藥劑科在采購藥品時應(yīng)增加小規(guī)格劑量的藥品供應(yīng)；另一方面，考慮到一些特殊人群，如小兒、老人、婦女的用藥需求，建議生產(chǎn)廠家適當生產(chǎn)一些更小規(guī)格的藥品，以減少擺藥過程中手工分劈引起的誤差。

2.5 加強藥品效期管理

拆零藥品盡量使用藥品原包裝存儲，瓶裝藥品直接拆封使用原瓶，用完一瓶后拆另一瓶，這樣能保留廠家的原包裝以便能直接觀察藥品的有效期；對于鋁箔包裝的藥品，需要連同其鋁箔包裝按照單劑量剪下，拆零時進行登記，保證藥品的批號、有效期清楚完整便于核對；在補充藥品時，要嚴格按照“先進先出，近期先用，陳貨未盡，新貨不補”的原則。另外，采用分級管理制度，把藥房的藥品劃分為不同的區(qū)域，具體責任到個人，每個區(qū)域都貼上責任人的姓名，每人負責定點藥柜的藥品有效期管理及查對，規(guī)定每月1～5號檢查責任區(qū)域藥品的有效期；設(shè)立專用近效期藥品明細登記表，對于有效期在3個月內(nèi)的藥品，詳細填表記錄其名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號和有效期等信息，如果責任區(qū)內(nèi)沒有近效期藥品也應(yīng)注明。藥房負責人填寫處理意見并匯總后上報藥劑科，根據(jù)情況選擇退庫處理或者掛上近效期紅色警示標志。對擺藥架上的藥瓶要求責任人逐瓶查對有效期；對于已經(jīng)剪開的帶鋁箔包裝的藥品，應(yīng)檢查藥品拆零登記表，對近效期的藥品及時處理；對過期失效的藥品或者存在質(zhì)量問題的藥品詳細登記，按照有關(guān)規(guī)定進行報廢處理，以確保藥房發(fā)出藥品的安全性。

2.6 加強藥品核對管理

擺藥室人員應(yīng)相對固定崗位，經(jīng)常對藥品標識和藥品特征進行歸納總結(jié)，加強藥師間及護士間的經(jīng)驗交流，并保持藥品位置的相對固定，盡量減少片形的更換；對擺藥和核對等重要的操作環(huán)節(jié)增加質(zhì)量控制，及時通報容易出錯的藥品及環(huán)節(jié)，有專門的差錯記錄本詳細記錄差錯細節(jié)，從而減少差錯的產(chǎn)生。

2.7 提高患者服藥的依從性

對于有特殊氣味的藥品應(yīng)保留原包裝或者單獨用紙袋存放，避免相互串味。對服藥時間有特殊要求的藥品，如降低血糖的藥物要求餐前或者隨餐服用，對胃腸道有刺激的藥物要求餐后服用，在擺藥時應(yīng)用不同顏色的藥杯或紙袋來表示，必要時貼上提示標簽，由護士發(fā)藥時向患者交代清楚服藥時間及注意事項。

2.8 建立藥品拆零記錄

住院藥房應(yīng)建立藥品拆零記錄，記錄內(nèi)容包括拆零日期、拆零藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)廠家、有效期、拆零藥品數(shù)量和拆零操作人員及核對人員等內(nèi)容，以藥師應(yīng)逐日逐次進行登記，不能漏登或誤登，并保存拆零記錄以便備查。

2.9 實行單劑量調(diào)配制

單劑量調(diào)配制的基礎(chǔ)是單劑量包裝，每個單劑量包裝應(yīng)該有相應(yīng)的標識以防混淆，如藥名、劑量、生產(chǎn)廠家、包裝者的名字及有效期等。單劑量調(diào)配指藥師根據(jù)醫(yī)囑要求，選擇合適的單劑量包裝藥品放入患者的藥盒中，該藥盒要保證與患者的對應(yīng)性，印有患者的姓名、病區(qū)、房間及床號等信息。藥師核對藥盒中藥品的準確性后發(fā)至病區(qū)[4]。該調(diào)配制能夠減少藥品調(diào)配差錯，并方便患者自行核對，避免藥品之間混淆，該制度的實施將對醫(yī)院藥學的發(fā)展起到重要的促進作用。

3 結(jié)語

藥品調(diào)劑是醫(yī)院藥劑科的重要工作，保障患者的用藥安全是藥學工作的重中之重，藥品的質(zhì)量和藥品使用的安全合理，直接關(guān)系到臨床藥物治療的效果，關(guān)系到患者的生命安全。住院藥房的主要職能是負責住院患者藥品的調(diào)劑，其藥品質(zhì)量將直接影響到臨床療效。目前本院住院藥房口服擺藥過程中在無菌操作和日常藥品管理等工作中還存在一些問題，藥師應(yīng)該對此重視和認真思考，進一步規(guī)范藥品調(diào)配各崗位的規(guī)章制度和操作規(guī)程，并嚴格執(zhí)行，逐條落實到實際工作中去。當前本院正處在由傳統(tǒng)服務(wù)模式向臨床藥學服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變階段，對藥師的能力也相應(yīng)有了更高的要求，廣大藥師應(yīng)加強自身學習，提高服務(wù)能力，貫徹“以患者為中心”的服務(wù)理念，提高藥品質(zhì)量和臨床合理用藥水平，幫助醫(yī)生減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，相關(guān)領(lǐng)導也應(yīng)加強對人員的在崗培訓，并注重醫(yī)院藥房硬件設(shè)施建設(shè)，共同保證為患者提供高質(zhì)量的藥學服務(wù)。

[參考文獻]

[1]朱婉貞，周伊燕. 不能忽視病區(qū)藥房擺藥對口服藥品質(zhì)量的影響[J]. 藥事組織，2007，16（5）：42.

[2]梁國新. 病區(qū)藥房擺藥的常見問題及對策[J]. 中國老年保健醫(yī)學，2010， 8（2）：73.

[3]林光勇，朱莉芬. 住院藥房實行單劑量配藥存在的問題及解決辦法[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2006，26（7）：893.

[4]李捷偉，張國慶，趙亮. 美國醫(yī)院住院藥房單劑量配方制的實施辦法[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2005，12（2）：197-198.

（收稿日期：2012-04-25本文編輯：魏玉坡）