2型糖尿病患者頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊超聲檢查及影響因素分析

高改英，師 玉，師順平

動(dòng)脈粥樣硬化 (AS)是與多種危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、吸煙及脂蛋白異常等有關(guān)的動(dòng)脈慢性炎癥性疾病，多種因素在AS發(fā)生機(jī)制中起關(guān)鍵作用。AS的危害在于它可以使受累血管所供應(yīng)的組織、臟器等血供減少甚至中斷，從而造成受累器官的缺血甚至壞死，是心腦血管病的重要病因。其中，粥樣斑塊和血栓的脫落可引起急性腦卒中和急性心臟事件，預(yù)后不良，目前仍沒(méi)有根本解決的辦法。高血糖及高血糖記憶是導(dǎo)致AS的危險(xiǎn)因素，目前糖尿病在中國(guó)已經(jīng)成為一種主要的公共健康難題。本研究通過(guò)應(yīng)用多普勒超聲檢查2型糖尿病患者動(dòng)脈粥樣斑塊情況，明確其特點(diǎn)，同時(shí)對(duì)其他相關(guān)因素進(jìn)行分析，了解糖尿病患者AS情況，并控制其發(fā)展，防治大血管并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2008年10月—2010年3月在河北省晉州市中醫(yī)院內(nèi)科住院的2型糖尿病患者 (按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn))103例，均行頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈超聲，并且檢查生化全項(xiàng)和糖化血紅蛋白及常規(guī)檢查，入院2周內(nèi)無(wú)急性代謝紊亂，甲狀腺功能正常，男62例，女41例，年齡35～86歲，平均 (60.92±12.42)歲。

1.2 方法 患者于入院第2天早晨空腹抽取靜脈血測(cè)定生化全項(xiàng)及糖化血紅蛋白，完善其他常規(guī)檢查項(xiàng)目。生化全項(xiàng)采用美國(guó)BECKMAN CX9全自動(dòng)生化分析儀，檢查指標(biāo)包括:空腹血糖 (FPG)、總膽固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)、極低密度脂蛋白膽固醇 (VLDL-C)等。糖化血紅蛋白的檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法。動(dòng)脈超聲應(yīng)用全功能高端飛利浦iu22彩色多普勒超聲儀，觀察雙側(cè)頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈內(nèi)徑、內(nèi)-中膜厚度，有無(wú)斑塊、管腔狹窄或閉塞，彩色多普勒血流顯像 (CDFI)觀察管腔內(nèi)血流充盈情況，脈沖多普勒頻譜及峰值流速。按照血管超聲檢查指南，內(nèi)-中膜厚度≥1.0 mm為內(nèi)膜增厚，局限性內(nèi)中膜厚度≥1.5 mm診斷為斑塊。粥樣斑塊的形態(tài)特征:彌漫性管壁內(nèi)-中膜增厚的低回聲為扁平軟斑;局限性低回聲向管腔內(nèi)突入為脂質(zhì)軟斑;強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)或斑塊即為纖維性硬斑;有血流進(jìn)入的為潰瘍性斑塊。記錄高血壓病史。將斑塊情況結(jié)合臨床進(jìn)行綜合分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以 (±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病程的糖尿病患者AS程度比較 將糖尿病患者根據(jù)病程分為3個(gè)階段:＜5年、5～10年和＞10年。斑塊按程度分為:無(wú)斑塊 (內(nèi)中膜正?；騼H有內(nèi)中膜增厚、鈣化點(diǎn))、輕度斑塊 (扁平軟斑和脂質(zhì)軟斑)和重度斑塊 (纖維性硬斑和潰瘍性斑塊)。不同病程的糖尿病患者斑塊程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (H=8.586，P=0.0014，見(jiàn)表1)。

2.2 不同病程的糖尿病患者粥樣硬化部位比較 不同病程的糖尿病患者粥樣硬化部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (H=0.867，P=0.648，見(jiàn)表2)。本樣本經(jīng)總和，發(fā)于頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈、均有斑塊組患者所占比率大約為3∶2∶6，單純下肢動(dòng)脈斑塊比例最小。

2.3 不同病程的糖尿病患者高血壓患病率比較 不同病程的糖尿病患者高血壓患病率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.217，P＞0.05，見(jiàn)表3)。

2.4 不同病程的糖尿病患者血脂、糖化血紅蛋白水平比較不同病程的糖尿病患者的血脂指標(biāo)及糖化血紅蛋白水平間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表4)。

2.5 年齡與斑塊程度關(guān)系 無(wú)斑塊組患者的平均年齡為(51.7±12.1)歲，輕度斑塊組患者的平均年齡為 (56.4±11.0)歲，重度斑塊組患者的平均年齡為 (65.9±11.1)歲;3組年齡間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F=12.85，P＜0.05)，且重度斑塊組患者年齡明顯高于輕度斑塊組和無(wú)斑塊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (q值分別為5.143和6.145，P＜0.05)。

表1 不同病程的糖尿病患者AS程度比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of diabetics atherosclerosis degree in different disease course

表2 AS部位與病程關(guān)系〔n(%)〕Table 2 Relationship between atherosclerosis location and duration

表3 糖尿病患者高血壓與病程關(guān)系 (例)Table 3 Relationship between duration of hypertension and diabetes

表4 血脂、糖化血紅蛋白與病程關(guān)系 (±s)Table 4 Relationship of blood-lipid，HbA1cand disease course

表4 血脂、糖化血紅蛋白與病程關(guān)系 (±s)Table 4 Relationship of blood-lipid，HbA1cand disease course

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3 討論

AS是一組稱為動(dòng)脈硬化的血管病中最常見(jiàn)、最重要的一種。各種動(dòng)脈硬化的共同特點(diǎn)是動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔縮小。AS的特點(diǎn)是受累動(dòng)脈的病變從內(nèi)膜開始，先后有多種病變合并存在，包括局部有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著形成斑塊，并有動(dòng)脈中層的逐漸蛻變，繼發(fā)性病變尚有斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂及局部血栓形成［1］?，F(xiàn)在大多作者認(rèn)為AS是一種可逆性的病理過(guò)程，飲食治療、藥物治療降低血脂等可以使斑塊縮小甚至消失，采取必要的治療措施并隨時(shí)檢測(cè)動(dòng)脈的動(dòng)態(tài)改變就變得更加重要，而彩色多普勒超聲提供了很好的辦法［2］。

本研究采用彩色多普勒超聲檢查了患者頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈超聲，明確了斑塊情況，并以病程為基準(zhǔn)進(jìn)行了多方面的臨床分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者AS程度與年齡、病程呈正相關(guān)，病程10年以上患者中約90%的人群斑塊程度很重，且年齡越大，斑塊越重。另外對(duì)斑塊分布部位分析發(fā)現(xiàn)斑塊分布有一定的傾向性，多數(shù)患者部位彌漫，頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈均有，部分患者頸動(dòng)脈多發(fā)而下肢無(wú)，少部分患者頸動(dòng)脈無(wú)斑塊而僅下肢有。并且斑塊分布部位并不隨病程增加而有明顯差異。本組資料中有極少數(shù)患者雖然病程很長(zhǎng)，血脂、血糖也控制不佳，但卻無(wú)斑塊發(fā)生，考慮可能和基因有關(guān)。

由于血糖、血脂都是經(jīng)過(guò)用藥干預(yù)之后的數(shù)據(jù)，用藥情況不確定，比如有些患者可能斑塊程度很重才開始用藥，雖然血糖、血脂控制一時(shí)很好，但不能盡快扭轉(zhuǎn)斑塊程度，故未直接比較斑塊程度與血糖、血脂的關(guān)系，只是觀察了血糖、血脂的控制情況，本組不同病程患者血糖、血脂控制均不理想，糖化血紅蛋白雖有所降低，但都未達(dá)到《2007年中國(guó)2型糖尿病指南》中所提到的控制目標(biāo)，考慮是斑塊加重的重要原因。目前認(rèn)為，高膽固醇血癥是AS的始動(dòng)因素，血清膽固醇水平的升高與AS的發(fā)生呈正相關(guān)。隨著對(duì)脂蛋白研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)主要是LDL-C與AS的發(fā)生呈正相關(guān)，其機(jī)制是LDL-C可以通過(guò)ApoB100與細(xì)胞外基質(zhì)相互作用沉積在動(dòng)脈內(nèi)膜下形成粥樣硬化斑塊。而HDL-C是將膽固醇逆向運(yùn)輸至肝臟處理的，可降低機(jī)體膽固醇水平，從而抵抗AS。臨床研究表明，從根本上糾正高膽固醇血癥，可以減少冠狀動(dòng)脈心臟病的發(fā)病率和死亡率［3］。

有文獻(xiàn)報(bào)道，頸AS是缺血性腦卒中的常見(jiàn)病因。腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生率在70.93% ～83.00%，往往雙側(cè)同時(shí)受累，但梗死灶同側(cè)頸AS程度明顯高于梗死灶對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈［4］。有文獻(xiàn)表明，頸動(dòng)脈斑塊和股動(dòng)脈斑塊陽(yáng)性診斷冠心病的特異性可高達(dá)89.1%，頸動(dòng)脈斑塊或股動(dòng)脈斑塊陽(yáng)性診斷冠心病的敏感性可高達(dá)94.1%［5］。下肢AS與糖尿病足病的發(fā)生有關(guān)，AS可致管腔狹窄或阻塞，引起肢端供血不足，進(jìn)而引起缺血性潰瘍、局部感染和微循環(huán)障礙，是導(dǎo)致患者足部潰瘍不愈、下肢壞疽和截肢的重要原因。本組資料中頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率較下肢為多，故而可以認(rèn)為發(fā)生腦血管病的機(jī)會(huì)大于下肢血管病變，但并不是所有的糖尿病患者都會(huì)發(fā)生糖尿病下肢血管病變，而發(fā)生下肢血管病變的患者絕大多數(shù)都合并頸動(dòng)脈斑塊，也可以說(shuō)，發(fā)生下肢血管病變的患者，其全身血管粥樣硬化程度更為嚴(yán)重，這一點(diǎn)與踝肱指數(shù)下降可反映全身AS的觀點(diǎn)是一致的［6］。

另外，尚有不穩(wěn)定斑塊學(xué)說(shuō)，有研究證實(shí)初發(fā)腦梗死患者多為單個(gè)斑塊，復(fù)發(fā)性腦梗死患者多存在不止一個(gè)斑塊，且多為軟斑及潰瘍斑或稱不穩(wěn)定斑塊［7］。表明不穩(wěn)定的AS斑塊是腦梗死復(fù)發(fā)的重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，較斑塊所致的動(dòng)脈管腔狹窄意義更大。大量研究表明即使存在單純的輕、中度頸動(dòng)脈狹窄，若頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定，則發(fā)生缺血性腦卒中的幾率也相對(duì)較低;而不穩(wěn)定性斑塊即使不引起嚴(yán)重狹窄，也會(huì)造成不同程度的缺血性腦卒中。因此，不穩(wěn)定斑塊對(duì)人體的危害性更大。也就是說(shuō)，只要有斑塊存在，就有血管管腔阻塞的危險(xiǎn)性。而調(diào)脂藥有公認(rèn)的穩(wěn)定斑塊的作用。

總之，斑塊的發(fā)生不僅是斑塊局部的病變，也是全身血管病變的信號(hào)。糖尿病患者心腦血管病及糖尿病足的危險(xiǎn)性非常大，必須加以預(yù)防，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖、血脂，還要對(duì)形成的斑塊加以穩(wěn)定。糖尿病專業(yè)人員隊(duì)伍的培養(yǎng)亟待加強(qiáng)，實(shí)行全民糖尿病教育勢(shì)在必行。

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3 張朝暉，馬翔.動(dòng)脈粥樣硬化研究進(jìn)展［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2008，17(3):378-379.

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