系列血液凈化治療急性重癥中毒的療效觀察

吳彼得，陳珊瑩，許向農，連學堅，陳文騰，周雪麗，黃春鴻，柳嵐嵐，張秀安，陳春明

急性藥物/毒物中毒是內科常見的危重癥之一，其中相當一部分重癥中毒患者死亡率居高不下。據(jù)統(tǒng)計，鎮(zhèn)靜劑中毒昏迷Ⅲ、Ⅳ級的患者死亡率高達8.3%～34.0%［1］。急性中毒患者的治療包括3方面:(1)阻止毒物的吸收;(2)促進毒物的排泄;(3)拮抗毒物的毒性［2］。但是許多急性中毒患者被送至醫(yī)院急救時，往往錯過最佳急救時間，不能充分洗胃，未能阻止藥物/毒物的吸收，并且許多藥物/毒物無特效的解毒藥物，給救治帶來極大的困難。血液凈化療法能非特異地清除體內藥物/毒物并維持內環(huán)境平衡，有助于提高中毒患者的搶救成功率。我院應用系列血液凈化方式救治急性重癥藥物/毒物中毒78例，獲得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年8月—2009年4月福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院收治的78例急性重癥藥物/毒物中毒患者為研究對象。其中男44例，女34例;年齡13～78歲，平均38歲。有機磷農藥中毒35例，百草枯中毒23例，毒鼠強中毒4例，其他除草劑中毒1例，鎮(zhèn)靜藥物中毒5例，苯妥英鈉中毒1例，有機氯農藥中毒1例，菊酯類農藥中毒1例，混合農藥中毒3例，二氯乙烷中毒1例，鋰中毒1例，龍葵素中毒1例，魚膽中毒并溶血尿毒癥綜合征 (HUS)1例。除1例有機磷農藥中毒為皮膚吸收外，其余患者均為口服中毒。所有患者有明確的服藥史或毒物鑒定診斷明確。

1.2 治療方法

1.2.1 內科常規(guī)治療 患者入院后均給予洗胃、輸液、利尿以及對癥支持治療。及時應用特效解毒劑治療，如有機磷農藥中毒常規(guī)應用阿托品、膽堿酯酶復能劑。合并中毒性肝炎的患者行保肝治療。百草枯中毒患者常規(guī)應用糖皮質激素。合并感染的患者給予抗感染治療。

1.2.2 臟器支持治療 36例患者合并呼吸衰竭，其中33例應用呼吸機支持治療。14例患者合并腎衰竭，給予腎臟替代治療。6例患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止，1例患者出現(xiàn)心跳停止，均立即給予心肺復蘇治療。11例患者伴上消化道出血，常規(guī)應用質子泵抑制劑 (PPI)治療。2例患者合并中毒性心肌炎，給予心肌營養(yǎng)藥物治療。

1.2.3 血液凈化治療的適應證 中毒患者均有血液凈化治療的適應證［2-3］:(1)經(jīng)內科綜合治療后病情無好轉甚至惡化;(2)患者病情嚴重，如:腦干功能受抑制、昏迷、心力衰竭、呼吸衰竭、低血壓、低體溫;(3)中毒合并原有毒物/藥物代謝或清除途徑受損的患者，如:原有腎衰竭、肝功能不全的患者;(4)中毒導致急性腎衰竭;(5)患者的中毒量可導致其死亡或致殘，并且血液凈化能夠清除該藥物/毒物者;(6)中毒導致內環(huán)境紊亂，如:代謝性酸中毒、水和電解質失衡。

1.2.4 血液凈化方式的選擇 根據(jù)中毒藥物/毒物的理化特征和患者的病情選擇血液凈化的方法。具體如下:(1)小分子、水溶性物質中毒以血液透析 (HD)治療為主，如鋰中毒。 (2)中分子、大分子、脂溶性物質中毒，采用血液灌流(HP)為主的治療方法，血液灌流的同時可結合血液透析、血液濾過 (HF)治療。(3)病情嚴重者 (多臟器功能衰竭、呼吸衰竭、低血壓)行連續(xù)性血液凈化(CBP)治療。(4)脂溶性的、表觀分布容積高的藥物/毒物，如血液灌流治療療效不佳，可行血漿置換 (PE)治療。(5)根據(jù)藥物的特征，為避免血藥濃度反跳，部分患者行重復血液凈化治療。

1.2.5 血液凈化治療 所有患者深靜脈穿刺置管建立臨時性血管通路。百特BM25床邊血液濾過機或百特Accuras血液凈化機行床邊血液凈化治療 (血液濾過、連續(xù)性血液凈化、血液灌流)。濾器選用費森尤斯AV600濾器或百特HF1200血濾器。血液濾過置換液采用改良Port方案，前稀釋輸入，置換液量2～3 L/h。血液灌流采用麗珠HA330 ml樹脂灌流器，治療時間2.0～2.5 h，灌流器與血濾器或透析器串聯(lián)。瑞典金寶AK200血液透析機行血液透析或血液灌流治療。血漿置換采用費森尤斯P2S血漿分離器，新鮮冰凍血漿為置換液，每次置換3 000 ml的血漿。血液凈化中常規(guī)肝素抗凝，肝素首劑0.5 mg/kg，維持劑量5～10 mg/h。

1.2.6 血液凈化治療并發(fā)癥的防治

1.2.6.1 低血壓 血液凈化前評價患者的水、電解質、酸堿平衡，及時糾正容量不足。血液凈化治療中由于體外循環(huán)的建立有可能進一步加重低血壓，治療中應密切觀察，及時補液。積極補充容量后如患者血壓仍然較低，應給予血管活性藥物(多巴胺)。

1.2.6.2 出血并發(fā)癥的防治 對于活動性出血患者，血液透析、血液濾過治療中不應用抗凝劑。血液灌流前，排除重要臟器出血 (顱腦、心包、肝臟、腎臟、眼睛)和嚴重出血 (48 h內血紅蛋白下降超過2.0 g/L)，邊緣肝素化抗凝，治療后魚精蛋白中和。對于高危出血患者，血液透析、血液濾過治療中低分子肝素抗凝，血液灌流時邊緣肝素化抗凝，必要時治療后魚精蛋白中和。合并呼吸衰竭、凝血功能障礙、血小板減少、心跳停止的患者，常規(guī)應用PPI預防消化道出血。

1.2.6.3 心律失常 血液凈化治療中常規(guī)行心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)心律失常。調整透析液、置換液的電解質濃度，及時糾正電解質紊亂。

2 結果

2.1 患者的預后

2.1.1 治療重癥有機磷農藥中毒35例，25例 (71.42%)患者痊愈或好轉出院，10例患者死亡或因病情嚴重放棄治療，自動出院。

2.1.2 治療百草枯中毒23例，12例(52.17%)患者痊愈或好轉出院，11例患者死亡或因病情嚴重放棄治療，自動出院。

2.1.3 救治重癥毒鼠強中毒4例，3例患者痊愈，1例患者死亡。

2.1.4 救治其他除草劑中毒1例，鎮(zhèn)靜藥物中毒5例，苯妥英鈉中毒1例，有機氯農藥中毒1例，菊酯類農藥中毒1例，二氯乙烷中毒1例，鋰中毒1例，魚膽中毒并HUS 1例，均搶救成功，患者痊愈或好轉后出院。救治混合農藥中毒3例，2例痊愈，1例死亡。救治龍葵素中毒1例，患者死亡。

2.2 血液凈化治療的方法

2.2.1 34例有機磷農藥及所有有機氯農藥、菊酯類農藥、混合農藥、毒鼠強中毒患者采用血液灌流治療。血液灌流次數(shù)1～3次。2例重癥有機磷農藥中毒患者同時行血漿置換治療。

2.2.2 救治百草枯中毒患者23例，除1例入院時已經(jīng)中毒4 d，合并急性腎衰竭未予血液灌流治療外，其余百草枯中毒患者均行血液灌流治療。入院后均行急診血液凈化治療，只要患者同意均行重復血液灌流治療，血液灌流治療次數(shù)1～7次，其中2例患者行強化血液灌流治療，入院后每日1次血液灌流，共7次。

2.2.3 應用血液灌流救治其他除草劑中毒1例，鎮(zhèn)靜藥物中毒5例，苯妥英鈉中毒1例，二氯乙烷中毒1例，血液灌流次數(shù)1～2次。血液灌流聯(lián)合血漿置換、血液濾過治療魚膽中毒并HUS 1例。血液透析、連續(xù)靜脈靜脈血液濾過 (CVVH)救治鋰中毒1例。

2.2.4 37例患者血液灌流中同時行床邊血液濾過或連續(xù)性血液濾過治療。其余患者血液灌流同時聯(lián)合血液透析治療。

2.2.5 血液凈化治療中未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。應用血液凈化治療糾正嚴重電解質紊亂3例 (1例低鈉血癥，1例低鈉血癥并低鉀血癥、1例高鈉血癥并低鉀血癥)，經(jīng)過血液凈化治療后電解質紊亂好轉 (1患者血鈉從198 mmol/L降至153 mmol/L，血鉀從2.0 mmol/L升至2.8 mmol/L)。

3 討論

自從1955年血液凈化技術首次成功地用于搶救阿司匹林中毒患者［3］，血液凈化療法已成為現(xiàn)代中毒危重癥救治領域中引人矚目的治療方法之一。但是由于藥物/毒物種類繁多、理化性質不同、患者中毒劑量不一，使得血液凈化治療急性中毒的適應證、時機的介入、血液凈化方法的選擇、治療的頻度均無統(tǒng)一的意見。導致血液凈化在中毒救治領域中的應用受限。

眾多臨床和動物研究資料已證實血液凈化可增加一些毒物的清除率，但血液凈化療法具有一定的創(chuàng)傷性，而且增加患者的經(jīng)濟負擔。因此在實際應用中應綜合毒物/藥物動力學因素、患者的病情，掌握血液凈化治療中毒的適應證。對于有明確指征的藥物/毒物中毒，臨床癥狀是主要決定因素，但與中毒后的并發(fā)癥有關而與中毒本身不相關的臨床癥狀不應成為決定血液凈化療法的因素，如心搏驟停后昏迷、吸入性肺炎。相反中毒導致的內環(huán)境紊亂，如:代謝性酸中毒、水和電解質紊亂，則可以通過血液凈化較好地治療［2］。

目前國內外用于中毒救治的血液凈化方法是血液透析、血液灌流。本研究采用血液透析、血液灌流、連續(xù)血液凈化、血漿置換、血液透析濾過 (HDF)等不同的血液凈化方式相結合救治急性重癥中毒患者。影響血液凈化清除藥物/毒物的因素主要包括兩方面［3］:(1)藥物方面:藥物/毒物的分子質量、電荷攜帶、表觀分布容積、脂溶性或水溶性、血漿蛋白結合率、血藥濃度反跳、是否與細胞膜結合。(2)血液凈化方面:透析器的表面積，透析膜的類型、孔徑，透析液的成分和流量，血液流量。根據(jù)藥物/毒物的理化特征、各種血液凈化治療的特點，同時結合患者的病情，合理選擇血液凈化治療方式，同時避免過度治療 (例如鋰中毒應用血液灌流治療)。適用于血液透析的中毒搶救，毒物需符合以下條件:(1)小分子物質:分子量＜500 D;(2)水溶性物質;(3)分布容積＜1 L/kg。包括:甲醇、乙二醇、鋰。血液灌流適用于清除中分子物質 (分子量500～5 000D)，如:苯巴比妥、毒鼠強、氨茶堿、氨甲酸鹽。但是血液灌流無法糾正中毒導致的水鈉潴留、電解質紊亂、酸堿失衡，故出現(xiàn)上述情況時應同時行血液透析或血液濾過。血漿置換適用于清除與血漿蛋白結合率高，同時又不易被血液透析或血液灌流清除的藥物［3］。

如果藥物從血管外向血管內再分布的速度小于其在血管內代謝清除的速度，藥物從血管中清除后可出現(xiàn)血藥濃度的反跳。例如:鋰、三環(huán)類抗抑郁藥、百草枯，當其血漿中的藥物清除后可從細胞或組織中緩慢分布至血液中。治療這些藥物中毒可能需要重復血液凈化或連續(xù)血液凈化。

重癥中毒患者常有血液凈化治療的禁忌證，尤其是呼吸衰竭患者，多需要呼吸支持系統(tǒng)、心電監(jiān)護，限制了血液凈化治療。一般認為在患者有低血壓、嚴重心律失常、嚴重出血傾向時，不宜血液凈化治療。但對于中毒患者來說，血液凈化治療應及早進行。以百草枯為例，最好在中毒后6 h內進行血液凈化治療。Hampson等［4］研究發(fā)現(xiàn)，只有在患者體內的百草枯濃度尚處于臨界水平時，血液透析及血液灌流才可能有效，如果濃度＞3 mg/L，無論血液灌流的時間和次數(shù)如何，均不能改變預后。因此只要血液凈化治療能給患者帶來益處，即使患者存在血液凈化治療禁忌證，仍應積極給予治療。對于低血壓患者，應及時有效地補充血容量，必要時應用血管活性藥物。毒鼠強中毒患者多有四肢或全身持續(xù)抽搐，必須使用大劑量的鎮(zhèn)靜藥對癥處理，應選用通過血液凈化治療可清除的鎮(zhèn)靜藥，確?；颊甙踩?。嚴重凝血功能異?；颊呖杉皶r輸注新鮮冰凍血漿，補充凝血因子。血液灌流治療中采用小劑量肝素抗凝，治療后魚精蛋白中和。有報道血液灌流中應用低分子肝素抗凝，但低分子肝素t1/2較長，魚精蛋白中和療效差，患者一旦出現(xiàn)出血并發(fā)癥，處理更加棘手［5］。因此，在本研究中血液灌流選用普通肝素抗凝。在血液透析、血液濾過治療中，可以不使用抗凝劑。對臟器功能衰竭的患者，給予強有力的臟器支持治療，如:建立人工氣道、應用呼吸機。本組中有2例呼吸、心跳停止患者，心肺復蘇成功后行血液凈化治療救治成功，證實在強有力的支持下可以安全地行血液凈化治療。

目前連續(xù)性血液凈化治療已演變成各種危重癥患者和多器官功能障礙綜合征(MODS)患者的重要支持療法［6-8］。在急性重癥中毒患者中應用具有以下優(yōu)勢:(1)對血流動力學的穩(wěn)定性好，對于危重患者耐受性好;(2)血濾器可清除中、大分子，提高溶質清除率、清除炎癥遞質，對于中毒導致的炎癥反應有積極的作用;(3)可在床邊進行，避免了患者的搬動，對于危重患者尤其適合;(4)自行配制置換液，可根據(jù)患者病情隨時調整置換液的配方，進行個體化治療;(5)可等滲清除大量液體，滿足大量補液、標準營養(yǎng)療法的需要。

血液凈化治療無絕對禁忌證，只要能給患者帶來益處，就應及時治療。不能因為患者有血液凈化治療的禁忌證，放棄治療。甚至在患者呼吸、心跳停止及時復蘇后，仍可行血液凈化治療。適當?shù)难簝艋委熆梢越o急性重癥中毒患者帶來益處。

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