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    經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)在前列腺癌早期診治中的意義

    2011-08-15 00:45:28楊文增劉明鍇
    中國全科醫(yī)學(xué) 2011年20期
    關(guān)鍵詞:電切電切術(shù)前列腺癌

    楊文增,張 萌,馬 濤,劉明鍇

    前列腺癌是老年男性常見的泌尿系腫瘤之一,由于發(fā)病隱匿,患者確診時大多已處于癌癥晚期,失去了最佳治療機(jī)會,因此前列腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療具有重要意義,我院2002年5月—2010年3月對18例膀胱出口梗阻患者采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)進(jìn)行治療,術(shù)后病理確診為早期前列腺癌,報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取我院2002年5月—2010年3月采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療的膀胱出口梗阻患者18例為研究對象,年齡54~86歲,平均62歲。均因排尿困難就診,入院后直腸指診 (DRE)檢查前列腺均未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、質(zhì)硬等,經(jīng)直腸B超檢測未發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)。其中殘余尿量>200 ml 15例,術(shù)前檢查國際前列腺癥狀評分 (IPSS)平均22分,合并肉眼血尿3例,最大尿流率 (Qmax)平均9.4 ml/s,3例血清前列腺特異性抗原 (PSA)在參考范圍內(nèi) (<4μg/L),其余15例為5.3~18.6μg/L,平均9.8μg/L。

    1.2 治療方法 15例血清PSA高于正常者均先行前列腺M(fèi)RI檢查及超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢,術(shù)后病理回報均為前列腺良性增生,行經(jīng)尿道前列腺電切,術(shù)后病理明確為前列腺癌,TNM分期均為T1a~b。10例行前列腺癌根治術(shù) (7例采用恥骨后前列腺癌根治術(shù),3例腹腔鏡下完成);5例高齡或心肺功能不佳者行內(nèi)分泌治療 (2例睪丸切除+口服康士德,3例皮下注射諾雷德+口服康士德);3例PSA正常者要求保守觀察定期復(fù)查。

    2 結(jié)果

    10例行前列腺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期無死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥,3例發(fā)生尿道狹窄,1例真性尿失禁,3例術(shù)前性功能正常行保留性神經(jīng)手術(shù)的患者1例術(shù)后恢復(fù)正常性功能。術(shù)后病理均為前列腺癌,TNM分期為T1a~b,前列腺腺癌的Gleason組織學(xué)分級均<7分,腫瘤組織分化程度與電切標(biāo)本病理結(jié)果一致。所有標(biāo)本未發(fā)現(xiàn)包膜外侵犯,所有標(biāo)本無精囊和膀胱頸侵犯,切緣陰性。術(shù)后4周復(fù)查 PSA 0.02~0.07μg/L,術(shù)后8周復(fù)查PSA均<0.01μg/L。5例內(nèi)分泌治療患者3個月PSA均降至參考范圍內(nèi)。2例于術(shù)后1年失訪 (PSA在參考范圍內(nèi)),其余隨訪2.5~7.0年,平均4.2年,均無瘤存活。3例發(fā)生尿道狹窄患者定期尿道擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)。

    3 討論

    前列腺癌的早期臨床癥狀不典型,就診時多數(shù)已是中晚期,失去了最佳治療時機(jī),所以,早期臨床診斷顯得尤為重要。前列腺偶發(fā)癌指臨床上以良性前列腺增生癥為主要表現(xiàn),在切除的前列腺組織行病理檢查時發(fā)現(xiàn)的前列腺癌,患者甚至可無任何癥狀和體征,臨床查體及影像學(xué)檢測難以檢出。PSA缺乏特異性,部分早期前列腺癌患者PSA在參考范圍。一些由于PSA升高行穿刺活檢者,由于病灶體積小而前列腺穿刺易出現(xiàn)假陰性。根據(jù)AJCC 1997年前列腺癌分期標(biāo)準(zhǔn),前列腺偶發(fā)癌分期為 T1期,并分為 T1a、T1b、T1c三個亞期[1],其中 T1a、T1b期為 PSA 正常,但因有下尿路梗阻行前列腺切除或經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)發(fā)現(xiàn)的前列腺癌,根據(jù)癌組織是否超過總標(biāo)本量的5%及組織學(xué)分級是否>7分,分為T1a和T1b;T1c期指因血清PSA升高而行穿刺活檢確診的前列腺癌,本組18例均為T1a~b期。

    偶發(fā)性前列腺癌可長期保持潛伏狀態(tài),也可在短期內(nèi)迅速進(jìn)展,所以早期診斷成為治療早期前列腺癌的關(guān)鍵。王剛等[2]指出引入PSA后偶發(fā)癌的發(fā)生率降低了53%,但多數(shù)患者并無明顯臨床癥狀,且許多患者PSA在參考范圍內(nèi),單純的依靠PSA值來作為衡量前列腺癌的風(fēng)險因素會造成漏診。Thompson等[3]報道血清PSA值正常 (<4μg/L)的男性中有約15%的潛伏性前列腺癌。本研究發(fā)現(xiàn),如果PSA值>4μg/L才進(jìn)行前列腺穿刺活檢,那么部分前列腺癌患者會被漏診。PSA輕度升高的早期前列腺癌,雖然B超引導(dǎo)經(jīng)直腸多點前列腺穿刺活檢是有效手段,但由于穿刺范圍存在局限性,限制了早期前列腺癌的診斷率。有學(xué)者認(rèn)為由于國人早期前列腺癌病理診斷方面與國外存在差距,可能導(dǎo)致一些體積小分化高的早期前列腺癌在檢查中漏診[4]。有學(xué)者在研究中指出有下尿路癥狀患者,盡管正常的直腸超聲檢查、陰性的PSA結(jié)果或陰性的經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢結(jié)果,也不能完全排除前列腺癌。應(yīng)該接受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù),從而解決膀胱出口梗阻并且可以提高早期前列腺癌的檢出率[5]。Cho 等[6]研究 42 例良性前列腺增生患者同時進(jìn)行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢(TPNB)及經(jīng)尿道前列腺切除術(shù),所有患者PSA 4~10μg/L。前列腺癌被確診6例(14.3%):其中2例經(jīng)穿刺確診,3例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后病理結(jié)果確診,1例由TPNB與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)共同診斷。他們認(rèn)為聯(lián)合TPNB和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療是安全的,并且可以提高早期前列腺癌的檢出率。任何單一手段都可能造成早期前列腺癌的漏檢,多手段聯(lián)合可以有效提高早期前列腺癌的檢出。張小東等[7]指出尤其在患者血清PSA持續(xù)升高,高度可疑前列腺癌存在而穿刺結(jié)果陰性時,可選擇經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)作為診斷方法。

    前列腺癌轉(zhuǎn)移的原因在于其特有的有轉(zhuǎn)移特性的前列腺癌細(xì)胞,經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)并不會引起前列腺癌的擴(kuò)散,且并不妨礙后續(xù)的前列腺癌根治。孫穎浩等[4]總結(jié)11例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后確診為偶發(fā)性前列腺癌患者行前列腺癌根治術(shù),圍術(shù)期無死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥。10例隨訪2.0~7.5年,平均4.5年。7例行保留性神經(jīng)的手術(shù)患者中,4例分別于術(shù)后8、11、12、14個月恢復(fù)勃起功能。11例患者術(shù)后均有不同程度的尿失禁,除1例至今仍為完全性真性尿失禁外,其余10例均于術(shù)后9個月恢復(fù)滿意控尿能力,2例于術(shù)后3個月發(fā)生尿道狹窄。10例患者隨訪期均存活,隨訪期間PSA等正常。文獻(xiàn)報道[2],為降低手術(shù)難度,根治術(shù)應(yīng)在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后3個月進(jìn)行。亦有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后1個月行前列腺癌根治術(shù)更便于操作[4],因局部尚存在組織水腫,解剖層次仍然可辯,對手術(shù)操作不造成影響。而當(dāng)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后3個月時,雖然水腫已吸收,但組織粘連更加嚴(yán)重[1]。Reuter等[8]對533例前列腺癌患者行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù),切除范圍包括前列腺組織及周邊包膜和精囊,其中腫瘤分期pT1分期8%,pT2分期61%,pT3分期31%;手術(shù)強(qiáng)調(diào)低壓膀胱灌溉沖洗與膀胱造瘺,最常見并發(fā)癥為膀胱頸部切開 (占14%),5年復(fù)發(fā)pT1分期6%,pT2分期18%,pT3分期31%。術(shù)后10年生存率 pT1分期96%,pT2分期91%,pT3分期85%。指出前列腺癌可經(jīng)尿道切除腫瘤,效果良好。還有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)尿道前列腺電切對后續(xù)內(nèi)分泌治療有積極作用[8]。Qin 等[9]在研究中指出,經(jīng)尿道前列腺電切可導(dǎo)致更長時間的激素反應(yīng)性,而非電切組可能會有更多的患者容易發(fā)展為激素難治性前列腺癌。

    綜上所述,本研究體會如下:(1)早期前列腺癌,血清PSA檢測缺乏特異性,易造成漏診。(2)前列腺穿刺活檢可能導(dǎo)致一些體積小、分化高的早期前列腺癌在檢查中漏診。(3)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)不僅可以解決下尿路梗阻,并能夠提高早期前列腺癌的檢出。(4)早期前列腺癌電切不妨礙后續(xù)的前列腺癌根治手術(shù)治療。(5)早期前列腺癌行電切術(shù)可以延長內(nèi)分泌治療激素依賴的時間。(6)經(jīng)尿道的早期前列腺癌根治術(shù)可作為微創(chuàng)手術(shù)的方式進(jìn)行嘗試。

    1 Walsh PC,Retik AB,VauIgllan ED,et al.Campbel'Surology[M].8th ed.Philedelphia:WB Saunders Company,2002:3107-3130,3025-3037.

    2 王剛,周利群,那彥群.良性前列腺增生術(shù)后前列腺偶發(fā)癌10年回顧性分析[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(2):117-120.

    3 Thompson IM,Pauler DK,Goodman PJ,et al.Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level≤4.0 ng per milliliter[J].N Engl J Med,2004,350(22):2239-2246.

    4 孫穎浩,高旭,許傳亮,等.前列腺電切術(shù)后的前列腺癌根治[J].中華泌尿外科雜志,2004,25(8):540-542.

    5 Kim DK,Kim SJ.The role of TURP in the detection of prostate cancer in BPH patients with previously negative prostate biopsy [J].Korean JUrol,2010,51(5):313 -317.

    6 Cho JM,Lee SW.Safety and efficacy of combined transrectal ultrasound-guided prostate needle biopsy and transurethral resection of the prostate [J].Korean J Urol,2010,51(2):101-105.

    7 張小東,許克新,王曉峰,等.TURP在前列腺癌診治中的作用評價 [J].中華泌尿外科雜志,2005,26(5):308-309.

    8 Reuter MA,Dietz K.Radical transurethral resection of the prostate.An alternative therapy for the treatment of prostate cancer [J].Urologe A,2009,48(7):740-747.

    9 Qin XJ,Ma CG.Tumor cytoreduction results in better response to androgen ablation-a preliminary report of palliative transurethral resection of the prostate in metastatic hormone sensitive prostate cancer [J].Urol Oncol,2010,5:[Epub ahead of print].

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