基層醫(yī)院外傷性脾破裂83例診治體會(huì)

宋福生 廖興平

【摘要】 目的 探討基層醫(yī)院外傷性脾破裂的診斷及治療方法。方法 對(duì)本院1999年6月至2009年6月收治的83例外傷性脾破裂的臨床診斷治療資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組患者中行保守治療12例,治療成功9例,手術(shù)治療74例:手術(shù)保脾治療13例,脾切除術(shù)61例。除1例死于合并肝破裂大量失血外,其余患者均痊愈出院,隨訪5個(gè)月~4年,無(wú)繼發(fā)性出血及脾切除后兇險(xiǎn)性感染發(fā)生,臨床療效滿意。結(jié)論 早期準(zhǔn)確的診斷及正確評(píng)估脾破裂狀況、選擇簡(jiǎn)單有效的治療方案是治療外傷性脾破裂患者預(yù)后的關(guān)鍵。根據(jù)脾損傷的具體情況,因地制宜選擇治療方法,既可最大限度地保留脾臟功能,又能安全有效地?fù)尵壬?減少并發(fā)癥,降低病死率。

【關(guān)鍵詞】脾破裂;手術(shù)治療;保脾治療

外傷性脾破裂是基層醫(yī)院最多見的腹部創(chuàng)傷,在腹部損傷中,脾破裂占20%~40%,根據(jù)患者脾損傷狀況,采用不同治療方法,療效滿意。本院1999年6月至2009年6月間收治外傷性脾破裂共83例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男50例,女33例,年齡8~71歲(平均35.4歲),受傷至入院時(shí)間為0.5 h~2 d,平均4.5 h。其中車禍傷53例,高處墜落傷13例,撞擊及擠壓傷9例,刀刺傷8例。合并顱腦損傷4例,肋骨骨折及血?dú)庑?例,肝破裂3例,胃腸挫裂傷13例,胰腺損傷2例,腎挫傷4例,腹膜后血腫6例,骨盆骨折3例。按照第六屆全國(guó)脾外科學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的脾損傷Ⅳ級(jí)分級(jí)法[1]:Ⅰ級(jí)22例,Ⅱ級(jí)18例,Ⅲ級(jí)23例,Ⅳ級(jí)20例。臨床表現(xiàn):腹痛80例,左肩牽涉痛28例,左上腹壓痛81例,腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性者71例,左季肋部叩痛70例,伴低血容量性休克52例。

1.2 輔檢及診斷 患者入院后均行急診B超檢查,確診80例,確診率96.4%,其余3例僅提示腹腔積液,16例CT檢查,均被確診,腹穿83例,陽(yáng)性80例(96.4%),陰性3例(3.6%)。

2 治療方法及結(jié)果

2.1 治療方法

2.1.1 保守治療12例,全部為Ⅰ級(jí)病例,采用禁食、胃腸減壓、輸液輸血、應(yīng)用止血藥物及抗生素預(yù)防感染,絕對(duì)臥床休息、密切觀察生命體征及腹部體征等治療措施,成功治療9例,其余3例因血壓下降、局部腹膜刺激征加重改行手術(shù)治療。

2.1.2 手術(shù)治療74例(89.2%),根據(jù)術(shù)中脾損傷程度與部位不同決定手術(shù)方式,單純脾切除42例,單純脾修補(bǔ)9例,脾部分切除3例,脾修補(bǔ)+脾動(dòng)脈結(jié)扎1例,脾切除+自體脾組織大網(wǎng)膜移植18例,有合并傷的作相應(yīng)治療。

2.2 結(jié)果 保守治療12例中9例治愈,治愈率為75%,無(wú)死亡病例。手術(shù)治療74例,73例治愈,治愈率為98.6%,其中術(shù)后早期發(fā)生并發(fā)癥16例,發(fā)熱10例,膈下膿腫2例,粘連性腸梗阻3例,左側(cè)胸腔積液1例,均經(jīng)相應(yīng)治療獲得治愈。1例Ⅳ級(jí)脾破裂合并肝破裂,休克時(shí)間長(zhǎng),術(shù)后6 h因多器官功能衰竭死亡。

手術(shù)治療中32例患者獲隨訪,隨訪時(shí)間5個(gè)月~4年,平均21.4個(gè)月,無(wú)繼發(fā)出血及兇險(xiǎn)性感染發(fā)生,復(fù)查血細(xì)胞分析及B超等檢查均無(wú)異常。

3 討論

脾臟血運(yùn)豐富,組織脆弱,遭受外傷易受到損傷,在閉合性腹部外傷中最多見的受損器官就是脾臟,脾臟是人體最大的淋巴器官,除具有造血、濾血、毀血、儲(chǔ)血等生理功能外,尚具有抗感染免疫和抗腫瘤免疫功能,脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染的發(fā)生率高出正常人50~200倍,且年齡越小發(fā)病率越高[2],因此,在“搶救生命第一,保脾第二”的前提下,盡量保留脾臟具有重要臨床價(jià)值,尤其是兒童患者。

3.1 脾破裂的診斷 及時(shí)根據(jù)外傷史和失血征象,結(jié)合診斷性腹腔穿刺和影像學(xué)檢查,脾破裂的早期診斷并不難,腹穿和B超檢查可確診90%以上的病例,在基層醫(yī)院簡(jiǎn)便可行,尤其是對(duì)可疑脾破裂患者,可反復(fù)進(jìn)行,CT檢查也具有較高確診率。脾破裂合并傷多見,應(yīng)根據(jù)傷情綜合判斷,以免漏診。

3.2 脾破裂的治療 正確評(píng)估脾破裂狀況、選擇簡(jiǎn)單有效的治療方案是治療外傷性脾破裂患者預(yù)后的關(guān)鍵。

3.2.1 保守治療 患者生命體征平穩(wěn),影像學(xué)檢查證實(shí)脾損傷較輕,僅限于脾包膜和實(shí)質(zhì)的表淺傷,無(wú)合并其他臟器損傷,可首先采用保守治療,但須密切觀察病情,一旦出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定、局部腹膜刺激征加重、無(wú)法排除腹腔內(nèi)其他臟器損傷時(shí),應(yīng)及時(shí)開腹探查。本組有9例患者保守治療成功,說明在一定條件下,病例選擇適當(dāng),保守治療可以成功,但具有一定風(fēng)險(xiǎn),須向患者及家屬交代清楚,取得患者理解和配合治療,絕對(duì)臥床休息至少2周,定期復(fù)查B超、CT,以了解脾臟愈合情況。

3.2.2 手術(shù)治療 根據(jù)術(shù)中脾損傷狀況,選擇不同術(shù)式。小而淺的Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)脾損傷,采用脾破裂修補(bǔ)術(shù),包括粘合止血修補(bǔ)術(shù)、大網(wǎng)膜填塞修補(bǔ)術(shù)或轉(zhuǎn)移大網(wǎng)膜包脾修補(bǔ)術(shù);Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)復(fù)雜性脾裂傷及脾門裂傷,出血速度較快,術(shù)野不清者,可先行脾動(dòng)脈結(jié)扎控制出血,再行脾修補(bǔ)術(shù);對(duì)于Ⅲ級(jí)脾破裂、局限性損傷、能保留脾臟1/3以上且有良好的血供患者可行脾部分切除術(shù);對(duì)于出血猛伴有休克的Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)脾損傷患者,迅速控制出血是搶救患者的先決條件,迅速全脾切除是最有效的方法,如果患者生命體征平穩(wěn),可加作自體脾組織移植術(shù),目前多數(shù)學(xué)者移植脾組織體積應(yīng)為原脾臟體積1/3以上才足以代償脾臟功能[3]。

3.2.3 保脾手術(shù)原則 搶救生命第一,保留脾臟第二;年齡越小,越應(yīng)爭(zhēng)取保脾,兒童脾切除后,脾切除后兇險(xiǎn)性感染發(fā)生率在5%左右,且年齡越小,發(fā)生率越高,因此,兒童患者宜優(yōu)先選擇保脾手術(shù);年邁體弱者或全身情況差者不宜保脾;對(duì)于嚴(yán)重脾損傷合并腸抽穿孔尤其結(jié)腸穿孔,腹腔污染嚴(yán)重者原則上不宜行保脾手術(shù)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 姜洪池,代文杰.脾損傷分級(jí)和外科治療方式的選擇.臨床外科雜志,2006,14(7):404405.

[2] 姜洪池,陳孝平,主編.實(shí)用肝脾外科學(xué).科學(xué)技術(shù)出版社,2003,578649.

[3] 譚毓銓.手術(shù)創(chuàng)新與意外處理.吉林科學(xué)技術(shù)出版社,1999:572.