我院處方評價及結(jié)果分析

于秋影，石 磊，孟麗霞，朱玉玲(解放軍第一五五中心醫(yī)院藥劑科，開封市 475003)

2007年5月1日新的《處方管理辦法》正式實施，意味著處方評價制度的正式建立，有利于臨床合理用藥水平的提高。我院為了促進藥品安全、合理、經(jīng)濟、有效地使用，更好地完善處方評價制度、推進臨床藥學服務，將處方質(zhì)量控制作為重點工作，尤其將門急診處方質(zhì)量列為重點，并采取獎罰制度，規(guī)定了醫(yī)生使用權(quán)限和審批制度，以提高門急診處方質(zhì)量，促進我院臨床合理用藥。

1 資料與方法

依據(jù)2007年5月1日實施的《處方管理辦法》，隨機抽取2007年5月 ～2008年12月門急診處方每月100張(共2 000張)，以及小兒科病區(qū)(200張)、老年科病區(qū)(200張)、呼吸科病區(qū)(100張)出院帶藥處方共500張，根據(jù)《處方管理辦法》、藥品說明書、公開發(fā)表的國內(nèi)、外文獻以及公開出版的醫(yī)藥學書籍，應用Excel對處方進行統(tǒng)計分析，并對其結(jié)果進行評價。

2 結(jié)果

應用Excel對處方進行統(tǒng)計分析，我院門急診處方合格率為88.7%，小兒科病區(qū)、老年科病區(qū)、呼吸科病區(qū)處方合格率分別為98.5%、97.0%、99.0%，具體結(jié)果見表1。

門急診不合格處方共226張(共2 000張)，不合格率為11.3%，小兒科病區(qū)、老年科病區(qū)、呼吸科病區(qū)不合格處方分別為3張、6張、1張，具體不合理因素分析見表2。

3 分析與討論

3.1 處方評價

3.1.1 處方合格率:國內(nèi)文獻報道的門診處方合格率在85%～95%之間，我院門急診處方合格率(88.7%)不及病區(qū)處方合格率(97.0%以上)，但是和文獻報道的處方合格率相差不大。這與我院門急診與病區(qū)處方對象、計費方式不同有一定關(guān)系，我院門急診取藥人即處方對象是患者，而病區(qū)則由護士取藥;門急診處方是先在交費處劃價繳費，再去藥房取藥，病區(qū)處方則是在藥房先記賬再取藥，有利于藥師處方審核、拒絕調(diào)配和退回修改。我院門急診處方質(zhì)量有待進一步提高，醫(yī)師和藥師應加強責任意識，提高我院整體用藥水平。

表1 處方評價結(jié)果Tab 1 Evaluation results of prescriptions

表2 不合格處方分析Tab 2 Analysis of unqualified prescriptions

3.1.2 每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù):患者使用的藥物品種數(shù)過多，會增加各種不恰當?shù)穆?lián)合用藥的可能性，據(jù)統(tǒng)計聯(lián)合用藥5種以下，危害發(fā)生率為4%，6～10種時為10%，11～15種時28%，16～20種時則上升到54%，故一般若必須聯(lián)合用藥則應控制在5種以下[1]。WHO在發(fā)展中國家通過專家論證法對醫(yī)療機構(gòu)門診藥品的合理利用制定了標準，平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為1.6～2.8種[2]。我院門急診和病區(qū)處方用藥品種數(shù)在1.7～2.6種之間，符合WHO標準。

3.1.3 抗菌藥物使用率:抗菌藥物在數(shù)量上的使用程度，WHO制定的標準為20% ～26.8%[2]。我院門急診抗菌藥物使用百分率為19.2%，符合WHO限定標準。小兒科病區(qū)、老年科病區(qū)、呼吸科病區(qū)抗菌藥物使用百分率分別為30.5%、19.0%、17.0%。小兒科病區(qū)抗菌藥物使用百分率高于WHO限定標準，小兒科包含抗菌藥物的處方診斷大多數(shù)為上呼吸道感染，使用青霉素類或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，但是文獻報道上呼吸道感染多為病毒感染，不需要使用抗菌藥物，僅在伴有感染癥狀時，可權(quán)衡利弊選用，而臨床醫(yī)師往往顧及家長的心情，同時出于預防合并細菌感染的考慮，多采用抗菌藥物進行預防治療，這是目前仍存在的抗菌藥物選用誤區(qū)[3]，值得醫(yī)師和臨床藥師思考。

3.1.4 注射劑使用率:WHO在發(fā)展中國家通過專家論證法對醫(yī)療機構(gòu)門診藥品的合理利用制定的標準為13.4%～24.1%[2]。我院門急診處方注射劑使用百分率10.5%，低于WHO限定標準。小兒科病區(qū)、老年科病區(qū)、呼吸科病區(qū)注射劑使用百分率分別為16.5%、44.0%、20.0%。老年科病區(qū)處方注射劑使用百分率高于WHO限定標準，這與老年人口服用藥依從性差有很大關(guān)系。

3.1.5 基本藥物占有率:我院門急診處方、小兒科病區(qū)、老年科病區(qū)、呼吸科病區(qū)處方基本藥物占處方用藥的百分率均在92.5%，明顯高于文獻報道百分率。我院患者大部分為新農(nóng)合和醫(yī)保病人，基本藥物使用率較高有利于減輕患者看病難、看病貴的負擔。

3.1.6 藥品通用名使用率:按《處方管理辦法》第十七條規(guī)定:“醫(yī)師開具處方應當使用經(jīng)藥監(jiān)管理部門批準并公布的藥品通用名、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。開具院內(nèi)制劑處方時應當使用省級衛(wèi)生行政部門審核、藥監(jiān)部門批準的名稱?？梢允褂眯l(wèi)生部公布的習慣名[4]。”我院門急診處方、小兒科病區(qū)、老年科病區(qū)、呼吸科病區(qū)處方藥品通用名占處方用藥的百分率分別為76.3%、66.3%、83.4%、73.7%，使用通用名百分率不高，從處方來看，醫(yī)生比較傾向于習慣名，商品名使用率低于5%。

3.1.7 平均每張?zhí)幏浇痤~:我院門急診處方、小兒科病區(qū)、老年科病區(qū)、呼吸科病區(qū)處方平均每張?zhí)幏浇痤~分別為39.3、56.8、498.8、127.9元。老年病科平均處方金額較大，與老年人患病特點長期病、多種病有密切關(guān)系。

3.2 不合格處方分析

3.2.1 處方前記:占不合格處方的36.7%。不合格率是比較高的，主要體現(xiàn)在科別、藥房、年齡、性別、費別、住院號(住院病人處方)不寫或不明。藥師應嚴格按照“四查十對”的原則審處方，對于不合格處方建議退回修改必要時拒絕調(diào)配，提高我院處方合格率和合理用藥。

3.2.2 處方量超過7(3)天未寫原因:《處方管理辦法》第十九條規(guī)定:“處方開具不超7日常用量;急診處方不超過3日常用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由[4]?！睂τ谝恍┞圆?、需要長期用藥者，處方中未注明原因，占不合格處方率的28.8%，尤其是急診處方，除注射劑外，85%片劑處方超過3日常用量。

3.2.3 配伍禁忌:占不合格處方的12.8%。雖然配伍禁忌不合格率與處方前記和處方量相比較低，但是配伍禁忌的危害性是比較高的，而且配伍禁忌在病區(qū)處方中比較常見。如:頭孢匹胺鈉與門冬氨酸洛美沙星產(chǎn)生白色沉淀;青霉素類抗生素與葡萄糖注射液影響藥物的穩(wěn)定性;乳糖酸紅霉素注射液直接用氯化鈉注射液溶解稀釋出現(xiàn)絮狀混濁;磷霉素注射液溶于葡萄糖注射液影響磷霉素抗菌能力;頭孢唑林溶于5%葡萄糖注射液產(chǎn)生絮狀沉淀;維生素C與青霉素或慶大霉素等抗菌藥物配伍時，降低抗菌藥物的效價;青霉素與慶大霉素或地塞米松配伍降低藥物活性等。

3.2.4 相互作用:占不合格處方的9.7%。藥物之間存在相互作用，會影響藥物的療效，增加毒副作用。如:辛伐他汀和紅霉素聯(lián)用增加了其橫紋肌溶解癥的發(fā)生率。殺菌劑和抑菌劑的聯(lián)用減低兩種藥物的抗菌活性，如青霉素、阿莫西林與阿奇霉素、磺胺類等?？ㄍ衅绽?、依那普利等ACEI類藥物與降糖藥聯(lián)用時可能會引起低血糖癥，與阿司匹林聯(lián)用時減弱ACEI類的降壓作用，與氯化鉀、螺內(nèi)酯聯(lián)用引起血鉀升高。地高辛與地爾硫?聯(lián)用可能增強地高辛的藥理作用，引發(fā)毒性癥狀及心律失常，與呋塞米(速尿)聯(lián)用引起血鉀降低，增加洋地黃中毒的危險性。本院制劑“胃腸樂”主要成份西咪替丁為肝藥酶抑制劑與氨茶堿合用，易引起氨茶堿血藥濃度升高。氨基糖苷類與第1代、第2代頭孢菌素聯(lián)用增加藥物腎毒性。阿米卡星和克林霉素合用，增加藥物的神經(jīng)節(jié)阻滯副作用。

3.2.5 禁忌用藥:占不合格處方的6.6%。對于一些小兒、老年、肝腎功能不全患者使用藥物的規(guī)范性仍存問題，如:2歲以下兒童使用阿苯達唑片(腸蟲清);5歲以下兒童使用洛哌丁胺(易蒙停);10歲以下兒童使用可待因桔梗片(西可奇)，應使用中樞作用弱的藥物;小兒科使用慶大霉素和環(huán)丙沙星;18歲以下患者使用氟喹諾酮類;本院制劑快速抗感冒1號主要成分對乙酰氨基酚用于肝功能不全患者，尤其是肝炎活動期患者。8歲以下患者使用四環(huán)素類、14歲以下患者使用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、75歲以上患者使用氟喹諾酮類控制比較理想。

3.2.6 未注明皮試:占不合格處方的3.5%。相對不合格率較低，對于青霉素類藥物98%都能注明皮試，破傷風抗毒素注明皮試率只有45%。對于一些生物制品(干擾素、白介素)、奧曲肽、尿激酶、鏈激酶等等皮試率低于5%，增加了不良反應發(fā)生率。

3.2.7 處方后記:占不合格處方的1.8%。醫(yī)師簽名相符率較高，但是處方日期有改動時未及時簽名。藥師審核處方簽名的規(guī)范性有待進一步提高。

4 結(jié)論

處方評價制度實施以來，我院采取干預督導措施，加強醫(yī)師和藥師基礎(chǔ)理論培訓，提高我院合理用藥水平。我院門急診抗菌藥物、注射劑、基本藥物等使用相對比較合理，處方合格率有待進一步提高，但是門急診和病區(qū)處方仍然存在配伍禁忌和藥物間的相互作用等不合理因素。藥師應嚴格執(zhí)行“四查十對”，通過審核處方，把不合理問題及時反饋給臨床醫(yī)生得以糾正，并積極參與臨床用藥的觀察和監(jiān)督，能夠極大地促進用藥的合理性，提高全院的整體用藥水平。

[1]李華洋.醫(yī)院醫(yī)師手冊[M]，北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1991:121.

[2]洪 倩，倪進東.初級衛(wèi)生保健中注射的濫用，不安全問題待解決[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2002，22(12):36.

[3]肖永新，李 東，謝守霞，等.門診兒科處方的合理用藥國際指標調(diào)研和用藥頻度排序分析[J].中國藥房，2006，17(18):1 388.

[4]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號.