我院抗菌藥物使用情況調(diào)查分析

劉玲玲，呂世臣，李美英，史大麗(北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院藥劑科，北京市 102401)

抗菌藥物的使用，既可以防病治病，也可能導(dǎo)致不良反應(yīng)、耐藥細(xì)菌產(chǎn)生、資源浪費(fèi)等嚴(yán)重的后果。在醫(yī)院工作中對(duì)抗菌藥物使用的各種數(shù)據(jù)進(jìn)行分析有助于了解藥品在臨床上應(yīng)用的特點(diǎn)、現(xiàn)狀和可能變化，把握藥品供需的發(fā)展趨勢(shì)，指導(dǎo)醫(yī)師合理用藥，為藥劑科有效調(diào)節(jié)抗菌藥物使用提供可靠的數(shù)據(jù)。為了加強(qiáng)我院抗菌藥物的管理工作，提高合理用藥水平，根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]結(jié)合我院情況，我們對(duì)我院2009年1月1日～2009年8月1日手術(shù)及非手術(shù)使用抗菌藥物病歷進(jìn)行隨機(jī)抽樣，各抽取160份，共計(jì)320份。現(xiàn)將我院圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用及非手術(shù)應(yīng)用抗菌藥物的使用情況作如下匯總及分析。

1 資料與方法

資料來(lái)源于我院2009年1～8月住院并使用抗菌藥物的病例，合計(jì)320份，按照抗菌藥物使用頻度、使用品種數(shù)量、聯(lián)合使用進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，評(píng)價(jià)臨床用藥的合理性及解決的方法。

2 結(jié)果

按用藥頻度排在前3位的是注射用阿洛西林鈉、哌拉西林舒巴坦、注射用頭孢替安，具體排序見(jiàn)表1。單一病例使用抗菌藥物品種數(shù)，指患者在住院期間交替或同時(shí)使用抗菌藥物的品種數(shù)，指包括抗菌藥物的聯(lián)合用藥和不同時(shí)間段內(nèi)換用抗菌藥物品種數(shù)，見(jiàn)表2。抗菌藥物的聯(lián)合用藥情況，指同一時(shí)間段內(nèi)的藥物聯(lián)合使用情況，見(jiàn)表3。

3 討論

結(jié)合衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號(hào)(2009年5月后按《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2009]38號(hào)執(zhí)行[2])，對(duì)我院抗菌藥物使用的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果見(jiàn)表4。

表1 抗菌藥物使用品種用藥頻度前10位排序Tab 1 Ordering of top ten categories of antibiotics ranked by DDDs

表2 抗菌藥物使用品種數(shù)分析Tab 2 Analysis of number of categories of antibiotics

表3 抗菌藥物聯(lián)合用藥情況分析Tab 3 Combined use of antibiotics

表4 我院抗菌藥物不合理使用情況Tab 4 Irrational use of antibiotics

3.1 抗菌藥物使用指征不合理

我院抗菌藥物的使用情況與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定有很大距離，特別是Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率高達(dá)100%，說(shuō)明適應(yīng)證掌握得過(guò)松。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，Ⅰ類切口一般不主張預(yù)防用藥，除非手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、范圍大、有異物植入、手術(shù)涉及重要器官或?qū)儆诟呶Ｈ巳?，使用高檔抗菌藥物，反而易造成人體內(nèi)菌群失調(diào)和耐藥菌過(guò)度繁殖[3]。預(yù)防用藥主要適用于Ⅱ類切口及Ⅲ類切口，有助于降低切口感染率的發(fā)生。同時(shí)在非手術(shù)病歷中，抗菌藥物無(wú)指征使用情況也較為常見(jiàn)，無(wú)指征使用抗菌藥物，加重了患者負(fù)擔(dān)，不利疾病的治療，同時(shí)可能增加耐藥菌的產(chǎn)生或其他不良反應(yīng)。

3.2 抗菌藥物選擇不合理

手術(shù)預(yù)防用藥常常使用第3代頭孢菌素甚至第4代頭孢菌素，骨科手術(shù)使用左氧氟沙星，非厭氧菌感染使用替硝唑，支原體感染使用頭孢菌素等。

3.3 聯(lián)合用藥不規(guī)范

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》聯(lián)合用藥應(yīng)有明確指征，多用于嚴(yán)重感染和單一藥物不能控制的多病原菌混合感染。圍術(shù)期預(yù)防用藥中聯(lián)合用藥配伍不當(dāng)也值得重視。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分病例預(yù)防用藥時(shí)也使用聯(lián)合用藥，或無(wú)指征的聯(lián)合用藥。部分病例中頭孢呋辛與阿洛西林聯(lián)用，頭孢哌酮/舒巴坦與阿洛西林聯(lián)用，三者均為β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物，作用于相同靶點(diǎn)，聯(lián)用可產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性拮抗，屬不合理聯(lián)用。除不明原因的重癥感染或伴有厭氧菌感染以及疑有兩種以上病原微生物感染外，輕、中度感染不宜聯(lián)合使用抗菌藥物及使用第3、4代頭孢菌素和氟喹諾酮類抗菌藥物[4]。

3.4 用藥時(shí)機(jī)不正確及術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物一般應(yīng)短療程使用。圍術(shù)期患者預(yù)防使用抗菌藥物合理應(yīng)用的時(shí)間:(1)術(shù)前(初次)給藥時(shí)間:切皮前2 h內(nèi)，部分病歷中術(shù)前不給藥或2 h前給藥;(2)術(shù)中追加:手術(shù)時(shí)間＞3 h即追加或失血＞1 500 mL即追加，未發(fā)現(xiàn)術(shù)中追加用藥病例，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室因預(yù)防意外事件，不同意術(shù)中追加麻醉藥品外的藥品;(3)術(shù)后用藥:Ⅰ類切口，用藥24 h內(nèi)停藥;Ⅱ類切口，用藥48 h內(nèi)停藥;Ⅲ類切口，用藥3～7 d停藥。但在我們的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)術(shù)后十幾天還未停藥的病例較多;同樣非手術(shù)科室的抗感染治療也存在時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，體征平穩(wěn)，體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常后仍長(zhǎng)時(shí)間用藥，我們調(diào)查中22%病例抗菌藥物應(yīng)用的時(shí)間為住院全程，部分患者在出院帶藥中仍帶1～2周量的抗菌藥物，可能部分醫(yī)師對(duì)手術(shù)過(guò)程及術(shù)后護(hù)理等存在顧慮，或?yàn)榱擞匣颊咝睦恚ε鲁霈F(xiàn)醫(yī)患糾紛而用藥[5]。

3.5 用法用量不規(guī)范

β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物血漿消除半衰期短，為時(shí)間依賴型藥物，1日給藥1次，不能達(dá)到預(yù)期效果，應(yīng)1日多次給藥，抽查病歷中青霉素800萬(wàn)U，qd、磷霉素鈉12 g，qd等情況仍有存在;甲硝唑注射液應(yīng)1日2次給藥，病歷中均為250 mL(0.5 g)qd。時(shí)間依賴型藥物體內(nèi)濃度高于MIC時(shí)間達(dá)到給藥間期的40%～50%才能達(dá)到較好的療效，因此單靠增加藥物濃度，不僅起不到應(yīng)有的療效，還會(huì)造成不良反應(yīng)的增加。

3.6 病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)率過(guò)低

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，抗菌藥物品種的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥選用藥物，特殊情況下可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)用抗菌藥物前先取標(biāo)本送檢，結(jié)果出來(lái)后按藥敏檢查結(jié)果來(lái)調(diào)整用藥，但在我們抽查的病例中有細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的病例僅有53份，占17.5%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的22.5%[6]，更低于衛(wèi)生部病原體送檢率大于50%的有關(guān)要求[6]。

4 結(jié)論

總之，我院抗菌藥物使用情況存在一定的問(wèn)題，仍存在不合理現(xiàn)象，在用藥時(shí)機(jī)、聯(lián)合用藥、用法用量、用藥指征等方面都存在一定的不足，部分病例頻繁換藥，反映出醫(yī)師對(duì)抗菌藥物藥理學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)等知識(shí)方面的嚴(yán)重不足。使用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，應(yīng)首選敏感、窄譜及價(jià)廉的抗菌藥物，最好結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)來(lái)選擇，企圖同時(shí)預(yù)防多種菌的感染實(shí)際上是一種濫用，注意選擇藥物的合理性以及掌握抗菌藥物的撤換原則和用藥劑量，規(guī)范用藥療程，避免耐藥菌的出現(xiàn)和腸道菌群失調(diào)，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。針對(duì)我院抗菌藥物應(yīng)用中存在的問(wèn)題，我院由醫(yī)務(wù)科組織，組成抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組，由藥劑科每周對(duì)各科抗菌藥物使用情況進(jìn)行檢查監(jiān)督并反饋，每月把用藥中存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總，并交由抗菌藥物合理應(yīng)用小組討論，并把結(jié)果對(duì)各相關(guān)科室通報(bào)，同時(shí)藥劑科也采用藥學(xué)通訊，學(xué)習(xí)材料等，宣傳《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》與《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》，由醫(yī)院對(duì)重要抗菌藥物不合理應(yīng)用情況進(jìn)行處罰，經(jīng)過(guò)不斷的努力，我院抗菌藥物的應(yīng)用有較大的改善，但仍存在不少問(wèn)題，我們會(huì)繼續(xù)努力，促進(jìn)我院抗菌藥物的合理應(yīng)用。

[1]衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2009]38號(hào).

[3]Polk He Jr，Christamas AB.Prophylacticantibiotics in surgery and surgical wound infections[J].Am Surg，2000，66(2):105.

[4]周 艷，彭永富，何菊英，等.我院2003～2007年住院患者頭孢菌素類藥應(yīng)用情況分析[J].中國(guó)藥房，2008，19(35):2 713.

[5]張延方，盧玉榮，李翠芹.我院外科圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8(7):511.

[6]毛長(zhǎng)智，銀玉宇.2008年我院住院患者抗菌藥物使用情況分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2009，9(7):506.

[7]章澤豹，陳文光，陶 映.醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查與分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14(5):508.