我院門診處方用藥分析

徐芳琴，陳曉莉，趙越平，文愛東(第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院藥劑科，西安市 710000)

處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，是藥師為患者調(diào)配和發(fā)藥的依據(jù)，也是患者進行藥物治療和藥品流向的原始記錄[1]。對處方進行分析是了解臨床用藥情況和促進臨床合理用藥的重要手段[2]。為了解我院門診患者基本用藥情況，使患者安全、有效、經(jīng)濟、合理地用藥，根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》的規(guī)定，現(xiàn)對我院2008年門診處方抽查分析如下。

1 資料與方法

隨機抽取我院2008年每個月某日的門診處方，共14 563張(不包括麻醉藥品和第一、第二類精神藥品處方)。處方覆蓋了門診各科，涉及初、中、高級醫(yī)師，具有代表性。按處方用藥與臨床診斷不相符、劑量或用法不正確、選用劑型或給藥途徑不合理、有重復給藥現(xiàn)象、有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌進行分類，運用Excel電子表格計算處理相關數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析。

2 結果

共有402張?zhí)幏綖椴缓侠碛盟幪幏?，占抽查處方?.76%;其中，使用抗菌藥物的有236張，占58.7%。不合理用藥處方的分類統(tǒng)計，見表1。

表1 不合理用藥處方分類統(tǒng)計結果Tab 1 Classified analysis of irrational prescriptions

3 討論

3.1 處方用藥與臨床診斷不相符

(1)用藥與診斷不符:如診斷為致密性骨炎，處方用藥為阿卡波糖，而阿卡波糖的適應證為胰島素依賴型或非胰島素依賴型的糖尿病，可與其他口服降糖藥或胰島素聯(lián)合應用，診斷為致密性骨炎不應使用阿卡波糖。又如診斷為貧血、佝僂病的零歲患兒，處方用藥為鞣酸軟膏，鞣酸軟膏的適應證是用于燙傷、褥瘡、痔瘡及防止嬰兒尿布疹及臀紅等。

(2)無指征使用抗菌藥物:抗菌藥物是用于預防和治療細菌性感染的藥物。上呼吸道感染常是由病毒所致的自限性疾病，予以對癥治療即可痊愈，不需用抗菌藥物，除少數(shù)診斷為細菌性感染、并發(fā)或繼發(fā)細菌感染，方有指征使用抗菌藥物治療[3]。本次抽查中診斷為上呼吸道感染、水痘等處方中，絕大多數(shù)都使用大環(huán)內(nèi)酯類、β－內(nèi)酰胺類或氟喹諾酮類抗菌藥物，這樣不合理使用抗菌藥物，還會產(chǎn)生細菌變遷和耐藥，增加治療難度[4]。這多是由于醫(yī)患雙方認識上的錯誤，盲目應用或要求應用抗菌藥物，甚至認為所用抗菌藥物越新越好，使不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象愈演愈烈，最終導致細菌的耐藥性越來越嚴重，各種不良反應越來越多[5]。

3.2 劑量或用法不正確

(1)用藥不當:診斷為糖尿病、高血壓，處方用藥為格列齊特緩釋片、酒石酸美托洛爾片。應用降糖藥(格列齊特緩釋片)常因引起低血糖而產(chǎn)生心悸、出汗反應，使用普萘洛爾可掩蓋這些反應，但由于β受體阻滯劑可阻抑肝糖元的代償性分解，而使血糖更加降低，增加了發(fā)生虛脫反應的危險性。雖然心臟選擇型β受體阻滯劑(阿替洛爾、美托洛爾)抑制肝糖元分解的作用較輕，但用了仍有掩蓋低血糖反應的作用，均應避免聯(lián)合用藥[6]。

(2)用法不合理:如阿奇霉素的用法，因阿奇霉素的血漿消除半衰期較長，約41小時，在組織中濃度較血液中高，每日僅給藥1次500 mg，用藥3日后停藥，有效血藥濃度仍維持3～4日。故1日僅給藥1次，由于醫(yī)生對阿奇霉素的藥代動力學缺乏了解，用法為1日2次，甚至1日3次，這只能增加其不良反應。

3.3 選用劑型或給藥途徑不合理

(1)溶媒選擇不當:如將青霉素類用葡萄糖溶液做溶媒。青霉素類在近中性 (pH 6～7)溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性增強，均可使之加速分解。葡萄糖溶液屬酸性(pH 3.2～3.5)，因此，將青霉素類溶于葡萄糖溶液中，將加速青霉素的分解。又如鹽酸左氧氟沙星注射液+復方氯化鈉注射液。因左氧氟沙星不能與含多價金屬離子如鎂、鈣等溶液在同一輸液管中使用，而復方氯化鈉注射液中含有氯化鈣，故兩者不宜合用。

(2)注射液、咀嚼片用于口服:氯化鉀注射液，處方用法:口服。因氯化鉀注射液濃度較大，對胃腸道有較強刺激性，部分患者難以仍受，再者針劑口服不方便，患者依從性較差，故采用氯化鉀控釋片則能減少刺激性[6]，且服用方便。牡蠣碳酸鈣咀嚼片，處方用法:口服。咀嚼片具有崩解時間短、咀嚼后分散狀態(tài)佳、咀嚼后溶出迅速、吸收快、生物利用度高等優(yōu)點，故應咀嚼后服用。而口服后達不到上述目的，影響效果。

3.4 有重復給藥現(xiàn)象

福辛普利(蒙諾)和貝那普利(洛汀新)，兩藥均為血管緊張素轉換酶抑制劑，用于治療高血壓。合并用藥會加重頭暈、咳嗽等不良反應[7]。骨化三醇(羅蓋全)+碳酸鈣D3(鈣爾奇):骨化三醇經(jīng)肝臟轉化為1，25－二羥基維生素D3;碳酸鈣D3也含維生素D，骨化三醇避免與維生素D及含有維生素D成分的藥物同服，聯(lián)合使用會出現(xiàn)高鈣血癥。

3.5 有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌

(1)聯(lián)用不合理:如將注射用阿莫西林/舒巴坦與注射用青霉素聯(lián)合應用;注射用美洛西林/舒巴坦與注射用青霉素聯(lián)合應用，阿莫西林為羥氨芐青霉素，美洛西林為磺唑氨芐青霉素，同為青霉素類藥物，與青霉素聯(lián)用毫無意義，反而因藥物劑量過大、濃度過高，引起患者的不良反應，加重患者的經(jīng)濟負擔。

(2)藥理作用拮抗:如溴丙胺太林15 mg，1日3次，聯(lián)用多潘立酮10 mg，1日3次。溴丙胺太林為抗膽堿藥，能松弛胃腸道平滑肌，延長胃排空時間;而多潘立酮能促進胃腸蠕動，提高胃內(nèi)容物通過率。二者藥理作用拮抗，不能合用。

(3)速效抑菌劑+速效殺菌劑:如牙齦炎患者口服頭孢丙烯分散片+地紅霉素腸溶膠囊。頭孢丙烯為繁殖期殺菌藥，其作用機制為與細菌細胞膜上的青霉素結合蛋白結合而阻礙細菌細胞壁黏肽的合成，使之不能交聯(lián)而造成細菌細胞壁的缺損，致使細菌細胞破裂而死亡，而地紅霉素膠囊為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，主要通過阻礙細菌蛋白質(zhì)的合成，抑制細菌的細胞分裂，使細菌處于靜止期，若二者聯(lián)合應用會降低其殺菌效果。

(4)生化配伍禁忌:如三聯(lián)活菌片(金雙歧)+頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，因抗菌藥物會滅活或抑制微生態(tài)制劑和助消化藥等酶類藥物的活菌，補充有益菌和調(diào)節(jié)腸道菌群平衡的作用降低或消失;抗菌藥物也因活菌制劑而致藥效降低。若需服用，二者服用時間需間隔2小時以上。

4 結論

本次抽查表明，我院門診處方用藥基本合理，但也存在一些問題。造成不合理用藥的主要原因有:(1)醫(yī)師方面:由于藥物品種不斷增加，臨床醫(yī)師的藥品相關知識不足。藥劑科應及時向臨床醫(yī)師發(fā)放新藥藥品說明書，使其掌握適應證、藥物相互作用，了解藥代動力學、藥效學、不良反應等，規(guī)范給藥劑量及用藥間隔。醫(yī)教部和藥劑科應堅持不懈的進行業(yè)務知識培訓。(2)藥師方面:藥師審方不嚴，發(fā)藥窗口應嚴格落實“四查十對”制度，進行合理用藥質(zhì)量控制。平時發(fā)現(xiàn)不合理用藥處方，進行退藥處理，并注意與醫(yī)生溝通，提供建議制定合理的用藥方案;同時，臨床藥師下臨床和醫(yī)師多交流，定期進行合理用藥知識講座;藥學部定期出版《藥訊》，及時向臨床醫(yī)生介紹醫(yī)院正在使用、引進的新藥，提出特殊藥品使用注意事項、安全警戒，并對平時出現(xiàn)的不合理用藥處方進行點評，避免類似問題再次出現(xiàn)。(3)患者方面:由于廣大患者接受教育的程度參差不齊，用藥常識欠缺，盲目聽信廣告宣傳，故應大力開展用藥咨詢和用藥常識宣傳。(4)管理方面:把合理用藥定為醫(yī)院對科室管理考核的硬性指標，結合本院實際，制定詳細的藥物使用細則來約束用藥行為，同時，結合處方點評工作，進一步抓好《處方管理辦法》落實，不斷提高處方質(zhì)量，促進合理用藥。

[1]吳 蓬.藥事管理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:275.

[2]謝小菊，劉廣軍，翁春梅，等.我院門診兒科處方不合理用藥分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2006，6(4):248.

[3]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[4]王秀云，郭 龍，彭義剛.某院2005年急診處方分析[J]. 中國醫(yī)師，2006，9(6):577.

[5]吳世啟.我院兒科門診輸液處方用藥分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2007，7(1):49.

[6]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學[M].第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:25，701.

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