2005～2008年我院門診處方合理用藥指標干預調(diào)研

陳曉紅，趙志剛，王慧媛(首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科，北京市 100050)

據(jù)相關(guān)資料顯示，我國不合理用藥情況相當嚴重，占用藥比例的12% ～32%[1]，已嚴重影響用藥者的健康水平。其主要集中體現(xiàn)在抗生素和注射劑在應用過程中存在諸多問題，為此我院采取了一系列措施進行干預，使門診用藥更加合理化。本文選擇合理用藥指標中的若干處方指標，對我院門診患者用藥現(xiàn)狀進行回顧性調(diào)研。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院門診2005～2008年共4年處方。

1.2 方法

1.2.1 自身對照干預研究:參考WHO、基本藥物行動委員會、合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)合著的《How to Investigate Drug Use in Heaith Facilities》(《醫(yī)療單位合理用藥調(diào)研方法與評價指標》)中的方法，調(diào)查我院平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)，抗菌藥物、注射劑的使用品種及應用率等項目。針對調(diào)查結(jié)果中存在的問題采取相應干預措施，并做干預前后各指標的自身對照。

1.2.2 開展合理用藥的干預措施:我院制定具有針對性、全面性、合理性的干預措施是工作成功的關(guān)鍵。已進行如下干預措施:(1)由院長親自主持召開中層干部學習班，專門就合理用藥問題進行討論。(2)召開“全院抗菌藥物合理應用研討會”，邀請抗菌藥物專家講課，明確合理應用的概念。(3)組織院內(nèi)專家討論，并參照國內(nèi)外合理用藥指南，印制《抗菌藥物合理應用指導原則》并分發(fā)的每位醫(yī)生。(4)制定并執(zhí)行《北京天壇醫(yī)院抗菌藥合理應用管理辦法》，對于限制使用的抗菌藥犧牲(第3、4代頭孢菌素及其他)實行《使用申請制度》，限制醫(yī)生的權(quán)限。(5)由醫(yī)院藥事管理委員會、醫(yī)院感染委員會作為醫(yī)院用藥監(jiān)督機構(gòu)，定期巡視病房、門診，對用藥情況、院內(nèi)感染、細菌耐藥動態(tài)等進行調(diào)查和監(jiān)督，制訂各種有關(guān)措施，并嚴肅處理因不合理使用抗菌藥物等而引起的醫(yī)源性疾病。(6)在《天壇藥訊》中刊登我院各科的藥品使用分析、抗菌藥品的合理使用情況、注射劑的不良反應等各方面信息。(7)對患者進行合理用藥知識宣傳講座，內(nèi)容包括不要看廣告吃藥，新藥、貴藥不等于好藥，感冒發(fā)熱慎用抗菌藥物等，糾正“吃藥不如打針好”等錯誤觀念。

2 結(jié)果

處方指標統(tǒng)計結(jié)果見表1～表3。

表1 處方各項指標統(tǒng)計Tab 1 Statistics of prescription indicators

表2 應用抗菌藥物各項指標Tab 2 Indicators of utilization of antibacterial drugs

表3 應用注射劑各項指標Tab 3 Indicators of utilization of injections

3 分析與討論

3.1 門診處方平均品種數(shù)

調(diào)查結(jié)果顯示，盡管4年中門診處方數(shù)逐年遞增，但應用藥品品種數(shù)仍呈下降趨勢，由2005年的963種，下降到2008年的901種。我院門診患者每次就診的處方藥平均品種數(shù)連續(xù)4年下降，2005年為2.40種、2006年為2.29種，在2008年已下降到2.28種，正是開展干預的結(jié)果。盡管稍稍有些偏高，但與北京、武漢、重慶、廣州4個城市的藥品調(diào)研處方藥平均品種數(shù)2.74[2]相比，還是較理想的。WHO在9個亞非拉國家社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查顯示，平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為2.22種，而WHO在發(fā)展中國家通過專家論證對醫(yī)療機構(gòu)門診藥品的合理利用制定的平均處方用藥品種數(shù)標準為1.6～1.8種，但國內(nèi)各地調(diào)查結(jié)果多在2～3種之間。每次就診的處方藥平均品種數(shù)居高的原因待查，近年來認為與以下因素有關(guān):就診患者特別是“醫(yī)?！被颊咭蠖嚅_藥;醫(yī)師受藥品生產(chǎn)企業(yè)臨床推廣的影響，傾向于多開藥;醫(yī)院對合理用藥的宣傳不夠，對不合理用藥未進行有效的干預;醫(yī)師為保證治療效果，傾向于聯(lián)合用藥，而有些聯(lián)合用藥是不必要的[3]。據(jù)報道，隨著用藥品種的增多，藥物相互作用和藥品不良反應的發(fā)生率明顯增加，如聯(lián)用2～5種藥品，不良反應發(fā)生率為5.2%;聯(lián)用6～10種為7.4%;11～15種為24.2%;16～20種為40%[4]，因此，隨著用藥品種數(shù)增多，其不良反應發(fā)生率會增加，應宣傳盡可能單一用藥或二聯(lián)用藥，以降低不良反應發(fā)生率。

3.2 應用抗菌藥物百分率

由表2可見，4年中應用抗菌藥物比例由20.74%下降到20.06%，使用品種數(shù)由116種下降到109種;可以看出我院應用抗菌藥物的百分率連續(xù)4年不大于22%，與北京、武漢、重慶、廣州4個城市的藥品調(diào)研47.82%[2]相比，還是相對合理的，體現(xiàn)了開展干預的有效性。但抗菌藥物濫用已是一個世界性難題，WHO指出，全球因感染造成的死亡病例中，呼吸道疾病、感染性腹瀉、麻疹、艾滋病、結(jié)核病約占85%，引起這些疾病的病原體對一些藥物的耐藥性幾乎達100%。同其他國家相比，我國已成為抗菌藥物應用大國和濫用抗菌藥物最嚴重的國家之一。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前我國應用量和銷售量居前15位的藥品中，有10種是抗菌藥物。我國住院患者應用抗菌藥物的費用占總醫(yī)療費用的50%以上(國外一般為5%～30%)[5]。WHO的最新資料也顯示，我國住院患者的抗菌藥物應用率高達80%，其中應用廣譜抗菌藥物和聯(lián)合應用的占58%，遠高于30%的國際水平。無指征應用，無指征聯(lián)用，盲目應用新、貴、進口藥等，造成耐藥菌的快速產(chǎn)生，又必須應用更新、更強的抗菌藥物，從而形成惡性循環(huán)，增加治療難度和治療成本。同時在我國，由于濫用抗菌藥物，每年造成8萬人死亡。但杜絕抗菌藥物不合理應用，需依賴國家政策、醫(yī)院管理層的干預力度和醫(yī)師的自覺行動，切實執(zhí)行衛(wèi)生部等頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應用指導原則》。

3.3 應用注射劑的百分率

由表3可見，2005～2008年應用注射劑的比例由11.84%下降到8.94%，使用品種數(shù)由304種下降到279種。可看出我院門診處方每百例次就診使用注射劑的比例，均保持在12%以下，屬于應用合理。注射劑的使用率往往隨著醫(yī)院等級的下降而增多，三級醫(yī)院往往注射劑的使用率較低，北京地區(qū)幾家三級甲等醫(yī)院的注射劑使用率在10%左右。某些發(fā)達國家在4%以下，瑞士門診患者幾乎不應用注射劑。在農(nóng)村有些地方75.6%的處方含有注射用藥。由此可見，越發(fā)達的地區(qū)醫(yī)療水平越高，注射劑的應用率越低，也說明我們國家的注射劑的使用還欠合理。另外，在調(diào)查中我們還發(fā)現(xiàn)兒童注射劑使用率較高，考慮與兒童發(fā)病較急且多為呼吸道感染、口服藥不太方便、家長要求醫(yī)生采取此種治療方式等因素有關(guān)。作者曾對我院2007年上報的209份ADR報告的統(tǒng)計進行分析[6]，結(jié)果顯示靜脈給藥較其他給藥途徑更易發(fā)生ADR(129例，占61.72%)，應采取適當措施降低其使用百分率。世界衛(wèi)生組織安全注射備忘錄中指出:各國應有“安全和適當使用注射劑的國家戰(zhàn)略”。目前，我國的注射劑使用還處于一種自由狀態(tài)，主要存在以下不合理現(xiàn)象:混合注射配伍禁忌普遍;中藥注射劑不合理使用;注射劑使用頻率過高;注射劑口服。其中門診注射劑使用頻率過高及注射劑口服問題在中小城市醫(yī)院內(nèi)普遍存在，在偏遠、落后的農(nóng)村更加明顯。

4 結(jié)論

本次調(diào)查結(jié)果表明，醫(yī)院進行的合理用藥國際指標研究具有一定的科學性和有效性。雖然總的來說各項指標的調(diào)查結(jié)果都較好，但不可否認，與發(fā)達國家仍然存在著一定的差距。而且調(diào)查結(jié)果顯示，我院的平均處方金額仍有些偏高，在控制費用方面應該繼續(xù)重視和努力。此外，相對而言患者的關(guān)懷指標較低，雖然這是全國都普遍存在的問題，但對患者的關(guān)懷，能促使患者正確合理的使用藥物，在某些方面對促進合理用藥有較大的幫助，因此也不應該放松。

綜上所述，醫(yī)院還需加強的工作有:嚴格處方限額的管理;加強對醫(yī)生職業(yè)道德及責任感的教育;對合理用藥進行宣傳，讓患者了解更多相關(guān)知識。

[1]宋和勇.加強處方審核，促進合理用藥[J].青海醫(yī)藥雜志，2006，36(4):48.

[2]王 青，蘭 奮，肖愛麗.不合理用藥問題及干預研究[J].中國臨床藥理學雜志，2003，19(l):75.

[3]嚴亞明，王浩青，張曉晨，等.上海郊區(qū)二級醫(yī)院合理用藥國際指標調(diào)研[J].藥學服務(wù)與研究，2005，5(2):122.

[4]毛 璐，劉 芳，翟所迪.注射劑安全合理使用進展[J].醫(yī)院管理論壇，2003，1(3):48.

[5]梁奕宏，柳 紅.濫用抗生素——導致疾病和死亡的社會問題[J].中國檢驗檢疫，2004，10(1):59.

[6]王慧媛，趙 捷，趙志剛.我院2007年藥品不良反應報告分析[J].中國藥房，2008，19(17):1 345.