藥師在3種Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物干預(yù)中的作用及體會(huì)

張建玲，張瑞麟，李忠東(空軍總醫(yī)院，北京市 100142)

目前，抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象十分普遍，已成為全球性問(wèn)題。衛(wèi)生部于2004年頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》)，使得抗菌藥物的臨床應(yīng)用有了法律依據(jù)。但近年來(lái)，國(guó)內(nèi)有部分醫(yī)院在外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物方面仍存在著許多問(wèn)題，如藥物品種選擇不合適、用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)和用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等[1，2]。我們?cè)?009年3月對(duì)某醫(yī)院2008年度3種Ⅰ類切口手術(shù)(甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)和疝修補(bǔ)術(shù))預(yù)防性使用抗菌藥物情況進(jìn)行了回顧性調(diào)查，在4～5月間根據(jù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行了干預(yù)，并在2009年6～8月對(duì)該3種手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物情況再次進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)藥師參與干預(yù)效果明顯?，F(xiàn)將我們的研究結(jié)果報(bào)告如下，僅供參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集

收集某醫(yī)院2008年全年或2009年6～11月3種Ⅰ類手術(shù)(甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù))病例資料。其中2008年共計(jì)339例，其中甲狀腺手術(shù)143例，乳腺手術(shù)118例，疝修補(bǔ)術(shù)78例;2009年6～11月共計(jì)76例，其中甲狀腺手術(shù)65例，乳腺手術(shù)1例，疝修補(bǔ)術(shù)10例。但手術(shù)前進(jìn)行過(guò)侵襲性操作或有明顯感染因素而使用抗菌藥物的病例除外。

1.2 調(diào)查方法

設(shè)計(jì)抗菌藥物使用情況調(diào)查表，調(diào)查以下主要內(nèi)容:(1)患者的基本情況:病歷號(hào)，年齡，性別，入院出院時(shí)間，手術(shù)名稱，手術(shù)時(shí)間;(2)用藥情況:抗菌藥物應(yīng)用方案、使用時(shí)機(jī)和療程。采用描述統(tǒng)計(jì)學(xué)方法中構(gòu)成比或百分比方法，匯總分析，根據(jù)《指導(dǎo)原則》和有關(guān)法規(guī)進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。

1.3 臨床藥師干預(yù)方法

臨床藥師將此次調(diào)查結(jié)果做成幻燈片并刻錄成光盤，呈遞給分管該項(xiàng)業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)。分管副院長(zhǎng)在醫(yī)院藥事會(huì)上以及在每周的科室主任例會(huì)上進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)內(nèi)容包括:圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)出現(xiàn)的具體問(wèn)題、哪個(gè)科室問(wèn)題較多、哪位醫(yī)生問(wèn)題較多。采取的措施包括:對(duì)初次出現(xiàn)問(wèn)題的醫(yī)生進(jìn)行單獨(dú)教育與培訓(xùn)，對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)問(wèn)題的醫(yī)生扣獎(jiǎng)金1個(gè)月并停止處方權(quán)1個(gè)月;高年資臨床藥師到有關(guān)科室就抗菌藥物合理使用的有關(guān)問(wèn)題并結(jié)合此次調(diào)查結(jié)果、《指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》向醫(yī)師講課，同時(shí)派1名低年資臨床藥師去有關(guān)科室如普外科從事臨床藥學(xué)實(shí)踐，重點(diǎn)對(duì)該3種手術(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，即在手術(shù)前1天，臨床藥師就圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的有關(guān)問(wèn)題同有關(guān)醫(yī)師進(jìn)行溝通或作提示，要求醫(yī)生盡量不用抗菌藥物，如有必要使用，一定要在術(shù)前0.5～2小時(shí)或麻醉開(kāi)始時(shí)通過(guò)靜脈滴注的方式使用第1、2代頭孢菌素或青霉素類;手術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)重點(diǎn)是抗菌藥物的治療方案、使用療程和不良反應(yīng)等。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

339例Ⅰ類手術(shù)患者中，男性108例，女性231例，手術(shù)患者中最大年齡86歲，最小年齡18歲，平均年齡51.5歲，最短住院時(shí)間2天，最長(zhǎng)住院時(shí)間29天，平均住院時(shí)間8.79天。

2.2 3種Ⅰ類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的方案

2008年3種Ⅰ類手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物方案有單一用藥、二聯(lián)用藥和三聯(lián)用藥。甲狀腺手術(shù)中單一應(yīng)用抗菌藥物的有81例，占甲狀腺手術(shù)的56.64﹪;二聯(lián)用藥的有53例，占37.07﹪。乳腺手術(shù)中單一應(yīng)用抗菌藥物的有69例，占乳腺手術(shù)的58.47﹪;二聯(lián)用藥的有41例，占34.76﹪。疝修補(bǔ)術(shù)中單一應(yīng)用抗菌藥物的有34例，占疝修補(bǔ)術(shù)的43.59﹪;二聯(lián)用藥的有35例，占44.87﹪。在三聯(lián)用藥中，頭孢氨芐和頭孢地尼為口服給藥，在抗菌藥物靜脈注射療程結(jié)束后續(xù)貫使用。藥師參與干預(yù)后，2009年6～11月該3類手術(shù)均采用單一用藥方案。詳見(jiàn)表1。

表1 3種Ⅰ類手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的方案Tab 1 Regimens of perioperative prophylactic use of antibacterials for three kinds of typeⅠincision operations

2.3 甲狀腺手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)機(jī)及療程

由于2009年6～11月乳腺手術(shù)和疝修補(bǔ)手術(shù)例數(shù)較少，在抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)及療程方面，我們只考察了甲狀腺手術(shù)情況。2008年143例甲狀腺手術(shù)中，術(shù)前0～2 h沒(méi)有1例手術(shù)應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中應(yīng)用抗菌藥物有48例，百分比為33.6%，沒(méi)有1例在術(shù)后1天停用抗菌藥物，術(shù)后使用抗菌藥物2天的有2例，占2.1%;術(shù)后使用抗菌藥物≥4天的有117例，占81.8%。藥師干預(yù)后，2009年6～11月65例甲狀腺手術(shù)均在術(shù)前2 h左右使用了抗菌藥物，術(shù)中沒(méi)有1例使用抗菌藥物，61例在手術(shù)后第2天停用抗菌藥物，百分比93.8%(61/65)，只有4例在第3天停用抗菌藥物。詳見(jiàn)表2。

2.4 3種Ⅰ類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的前5位類別

在使用最多的前5位種類中，第1代頭孢菌素使用的例次為261例，構(gòu)成比為54.71%;第2代頭孢菌素使用的例次為53例，構(gòu)成比為11.12%;第3代頭孢菌素使用的例次為59例，構(gòu)成比為12.37%;青霉素類使用的例次為25例，構(gòu)成比為5.24%;氨基糖苷類使用的例次為79例，構(gòu)成比為16.56%。藥師干預(yù)后，2009年6～11月該3類76例手術(shù)中，第1代頭孢菌素使用例次37例，構(gòu)成比為48.7;第2代頭孢菌數(shù)28例，占36.8%;青霉素類11例，占14.5%。詳見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 圍術(shù)期抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)象及原因

《指導(dǎo)原則》規(guī)定:清潔手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物，如需預(yù)防使用應(yīng)選擇第1、2代頭孢菌素，這是因?yàn)榭赡軐?dǎo)致Ⅰ類切口感染的病原菌主要是金葡菌和表葡菌。接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露的局部組織達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1 500 mL)，可在手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥1次即可。《指導(dǎo)原則》要求聯(lián)合用藥只有在可能出現(xiàn)混合感染的機(jī)會(huì)下使用。另外，《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》明確要求，該3種Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的品種為第1代頭孢菌素。我們對(duì)2008年339例3種Ⅰ類切口手術(shù)調(diào)查發(fā)現(xiàn):使用的抗菌藥物品種中，氨基糖苷類(構(gòu)成比占16.6%)，第3代頭孢菌素(構(gòu)成比占12.4)仍占較高的比例。3種Ⅰ類手術(shù)中聯(lián)合用藥有155例(占45.72%)，其中二聯(lián)用藥有129例(占38.05%)，三聯(lián)及三聯(lián)以上有26例(占7.67%)。143例甲狀腺手術(shù)中，術(shù)前0～2 h沒(méi)有1例手術(shù)應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)后使用抗菌藥物≥4天的有117例，占81.8%。這種抗菌藥物品種使用不當(dāng)，手術(shù)前應(yīng)用時(shí)機(jī)不佳，給藥療程較長(zhǎng)的現(xiàn)象與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相似[1]。這種現(xiàn)象普遍存在的原因，與醫(yī)師對(duì)《指導(dǎo)原則》和有關(guān)法規(guī)不熟悉、自身無(wú)菌觀念淡漠而過(guò)分依賴抗菌藥物、醫(yī)藥代表的商業(yè)優(yōu)惠等因素有關(guān)。

表2 甲狀腺手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)及使用療程Tab 2 Application occasion and application course of antibacterials during perioperative period for thyroid operation

表3 抗菌藥物使用的構(gòu)成比Tab 3 Constituent ratio of antibacterials

3.2 藥師參與干預(yù)的體會(huì)

藥師將調(diào)查結(jié)果呈遞給分管該項(xiàng)業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)在有關(guān)會(huì)議上點(diǎn)評(píng);臨床藥師就抗菌藥物合理使用向有關(guān)科室的醫(yī)師講課，同時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。通過(guò)這一序列的干預(yù)，該3種手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的合理性明顯好轉(zhuǎn)，醫(yī)生基本做到在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)通過(guò)靜脈滴注方式給予抗菌藥物，術(shù)后療程基本控制在2天內(nèi)，抗菌藥物的品種主要集中在第1或第2代頭孢菌素。由此可見(jiàn)，臨床藥師要想順利開(kāi)展此項(xiàng)工作，一定要得到醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的支持，同時(shí)，臨床藥師也要與有關(guān)醫(yī)生進(jìn)行友好溝通，講究溝通策略，而且還要對(duì)抗菌藥物的作用特點(diǎn)、不良反應(yīng)、常見(jiàn)細(xì)菌的致病特點(diǎn)等有較全面的了解，做到講課時(shí)深入淺出，明白易懂。

臨床藥學(xué)(Clinical pharmacy)是以病人為對(duì)象研究藥物及其劑型對(duì)機(jī)體相互作用和應(yīng)用規(guī)律的綜合性學(xué)科，旨在用客觀科學(xué)指標(biāo)來(lái)研究具體病人的合理用藥。藥師選擇清潔切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物作為干預(yù)對(duì)象，主要是其有明確的客觀指標(biāo)，干預(yù)的依據(jù)充分，容易出現(xiàn)效果。這進(jìn)一步啟示我們藥師，藥師在臨床選擇“干預(yù)”的切入點(diǎn)最好是具有明確科學(xué)指標(biāo)的病種，使干預(yù)出現(xiàn)積極效果。如果盲目“干預(yù)”，將會(huì)出現(xiàn)消極效果，導(dǎo)致醫(yī)生反感，藥師在臨床難以立足。

總之，藥師的臨床藥學(xué)干預(yù)實(shí)踐，一要取得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持，二要選好切入點(diǎn)。

[1]王華光，潘世芬，劉曉婕，等.外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2009，9(4):261.

[2]薛光運(yùn).我院外科圍術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8(12):892.