骨髓腔輸液的歷史與現(xiàn)狀

吳靜　韓蓬蓬　劉敏華

摘要：骨髓腔輸液（intraosseous infusion，IO）是經(jīng)骨髓腔內(nèi)輸液給藥的迅速而有效的非常規(guī)輸液途徑；能夠在急重癥患者靜脈血管充盈不良，動脈血壓下降的情況下快捷，可靠的建立有效地輸液通道。其機(jī)理為利用骨髓腔中豐富的血管網(wǎng)將藥物和液體經(jīng)骨髓腔輸入血液循環(huán)。目前骨髓腔輸液是一個相對成熟的技術(shù)，并且是安全、有效的血管通路；已被國外急救組織廣泛采用。我國自2003年以來關(guān)于骨髓腔輸液的報(bào)道逐漸增多。文章綜述了骨髓腔輸液在國內(nèi)外的發(fā)展歷史，并從骨髓腔輸液機(jī)理與優(yōu)勢、適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥及操作方法等方面闡述了。

關(guān)鍵詞：骨髓腔輸液；急重癥；小兒科；適應(yīng)癥；禁忌癥；并發(fā)癥

骨髓腔輸液（intraosseous infusion，IO）是經(jīng)骨髓腔內(nèi)輸液給藥的迅速而有效的非常規(guī)輸液途徑。骨髓腔輸液是一種在特殊情況下的緊急輸液方法，其機(jī)理為利用骨髓腔中豐富的血管網(wǎng)將藥物和液體經(jīng)骨髓腔輸入血液循環(huán)。骨髓腔內(nèi)血管通路是一個安全、有效的血管通路，目前已被國外急救組織廣泛采用。我國自2003年以來關(guān)于骨髓腔輸液的報(bào)道逐漸增多。現(xiàn)對該輸液方法在臨床中的應(yīng)用做一綜述。

1骨髓腔輸液的歷史和發(fā)展

自1922年Drinke等在動物實(shí)驗(yàn)中就提出骨髓腔可作為輸液部位的概念由來已有90多年的歷史。二戰(zhàn)期間被應(yīng)用于一些休克后很難建立靜脈通路的士兵，并挽救了4000 余名身受重傷士兵的生命在第二次世界大戰(zhàn)的戰(zhàn)場上于1947年曾進(jìn)行了迄今為止最大的一次實(shí)踐與研究并取得了神奇的效果--495例患者的982次骨髓腔輸液，只有18次失敗，5例出現(xiàn)骨髓炎并發(fā)癥[1]。戰(zhàn)后骨髓腔輸液技術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)未能從軍隊(duì)進(jìn)一步的發(fā)展也沒有傳播到地方，而被長期"冷藏"。且由于靜脈輸液技術(shù)的完善與進(jìn)步，使骨髓腔輸液一度銷聲匿跡，直到1984年印度霍亂流行，骨髓腔輸液技術(shù)再次用于輸液給藥挽救了許多患者，被James發(fā)現(xiàn)并撰寫了"我的靜脈通路王國"的評論，倡導(dǎo)在小兒科使用骨髓腔輸液技術(shù)[2]。1986年美國心臟病協(xié)會將骨髓腔輸液技術(shù)列入兒科急救復(fù)蘇程序中。2000年美國心臟病協(xié)會和國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會在其復(fù)蘇指南中指出，"在急診過程中，建立血管通路應(yīng)盡早考慮使用骨髓腔輸液通路"。并建議成人在外周靜脈穿刺2次仍不成功，應(yīng)立即建立骨髓腔輸液途徑；危重患兒首選骨髓腔輸液。在2010年心肺復(fù)蘇國際共識中再次強(qiáng)調(diào)，在靜脈通道不能使用時應(yīng)經(jīng)骨髓腔內(nèi)途徑給藥。我國普通高等教育"十一五"國家規(guī)劃教材《急診醫(yī)學(xué)》中指出：經(jīng)骨髓腔給藥是復(fù)蘇藥物的給藥途徑之一。

2骨髓腔輸液的機(jī)理與優(yōu)勢

骨髓腔被骨性結(jié)構(gòu)包圍，不會像血管腔那樣因血容量不足而塌陷。當(dāng)外周靜脈塌陷時，骨髓腔內(nèi)的靜脈通道依然保持一定程度的開放，且因?yàn)榻馄蕦W(xué)的特點(diǎn)骨髓腔內(nèi)的血管與其外的骨髓腔之間有較大的通透性，能夠順利的實(shí)現(xiàn)液體與藥物的向血液循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的轉(zhuǎn)移。為危重條件下骨髓腔輸液用藥提供了解剖基礎(chǔ)[3]。骨髓腔內(nèi)血管壓力約為35/25 mmHg，相當(dāng)于身體平均壓的1/3，更易于輸注的液體和藥物向血液循環(huán)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移。骨髓腔輸液的理論依據(jù)為骨髓腔是由網(wǎng)狀的海綿靜脈竇狀隙組成，經(jīng)中央管、滋養(yǎng)經(jīng)脈和導(dǎo)靜脈與血液循環(huán)相通。因此，輸入骨髓腔內(nèi)的藥物液體可以迅速、有效的進(jìn)入血液循環(huán)。骨髓腔內(nèi)這些致密的非萎縮的微小靜脈網(wǎng)絡(luò)就像海綿一樣能夠快速吸收灌注到其周圍的液體和藥物，并可以將其快速轉(zhuǎn)運(yùn)到體循環(huán)之中。且此途徑輸注藥物的藥動學(xué)、藥效學(xué)及用藥劑量與周圍血管用藥極為相似，實(shí)踐證明：能在靜脈內(nèi)使用的藥物均可經(jīng)骨髓腔應(yīng)用。

3骨髓腔輸液的適應(yīng)癥和禁忌癥

適應(yīng)癥：非常規(guī)輸液通道，僅在緊急情況下的患者一時無法獲得其他靜脈通路時選用。<8歲患兒出現(xiàn)休克或心跳頻臨停止，經(jīng)過數(shù)次周圍靜脈穿刺為能成功建立靜脈靜脈通路者。2005 年美國心臟學(xué)會《心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》兒科高級生命支持中提出，在嬰兒和兒童急救中，如果不能快速建立有效的靜脈通路（連續(xù)3 次嘗試靜脈穿刺失敗或90 s 內(nèi)未能穿刺成功者） ，則應(yīng)建立骨髓腔內(nèi)通道。2006年《兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方法》中提出膿毒性休克的搶救過程中，充分液體復(fù)蘇搶救時迅速建立兩條靜脈通路或骨髓輸液通道[4]。 為輸液而試圖建立靜脈通道失敗者。多用于兒科急救。主要用于不能迅速建立靜脈通路的危重癥患兒，如心跳呼吸驟停、休克、大面積燙傷、嚴(yán)重脫水、危及生命的癲癇持續(xù)狀態(tài)等。

禁忌癥： 對于骨硬化、菌血癥患兒及穿刺部位骨折、成骨不全、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或局部皮膚軟組織感染，如蜂窩織炎等禁用。右向左分流的先天性心臟病患兒慎用。也有研究認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)硬化癥并不是骨內(nèi)輸液的絕對禁忌癥，但后者的致密骨質(zhì)不易穿刺，不能輸注高滲溶液，也不能長期持續(xù)輸注[5]。唯一絕對禁止的是在有感染的部位進(jìn)行骨針穿刺。

另外，一旦在骨上進(jìn)行過一次骨髓腔穿刺輸注失敗，再進(jìn)行骨髓腔穿刺嘗試時，應(yīng)避免在同一塊骨上進(jìn)行操作，以免發(fā)生潛在的藥物滲漏風(fēng)險。

4骨髓腔穿刺常用的穿刺點(diǎn)

周佩芬報(bào)道14例患兒骨髓腔輸液，均一次穿刺成功[6]。常選擇患兒脛骨粗隆內(nèi)側(cè)下方1～3 cm平坦處為穿刺點(diǎn)，穿刺時間<60 s。羅斌等報(bào)道49例急救中的危重患者骨髓腔輸液，選擇股骨粗隆內(nèi)下方1～2 cm平坦處為穿刺點(diǎn)，平均用時82 s，搶救成功41例[7]。胡雪瑩報(bào)道116例急救中的不能很快建立靜脈通路的危重癥患者骨髓腔輸液，選擇脛骨粗隆內(nèi)側(cè)下方1～2 cm平坦處為穿刺點(diǎn)，102例一次穿刺成功，從穿刺到靜脈通道建立用時1～3 min[5]。曹志民等報(bào)道在脛骨粗隆內(nèi)側(cè)下方1～2 cm處輸液21例，均獲得較好效果[8]。

總之，只要能進(jìn)入骨髓腔，許多部位都可以建立輸液治療的骨髓腔通路。美國心臟學(xué)會規(guī)定靜脈穿刺失敗3次或時間超過90s即為建立骨髓腔穿刺輸液的指征。

5骨髓腔輸液的操作方法

嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥：穿此前應(yīng)詳細(xì)查體，了解有無禁忌癥，唯一絕對禁忌癥是在有感染的部位進(jìn)行骨針穿刺。由于骨髓腔輸液是一項(xiàng)損傷性操作，穿刺前與患者及家屬溝通，取得患者或家屬的理解和同意，避免引起不必要的護(hù)患糾紛。

穿刺時必須嚴(yán)格無菌操作；由他人協(xié)助固定好穿刺側(cè)肢體后穿刺，穿刺時避免大幅度擺動穿刺針；避免在同一部位反復(fù)穿刺；穿刺成功后，妥善固定穿刺針，防止穿刺針左右晃動。

骨髓通道建立后，應(yīng)注意觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理；定時觀察遠(yuǎn)端血供，及局部軟組織有無紅腫、外滲； 輸液時間不宜過長，一般以1～2 h為宜，最多不超過24 h[3]，如患者病情平穩(wěn)，外周血管充盈，則應(yīng)及時建立外周或中心靜脈通路，盡量縮短骨髓通路的使用時間。

預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生：骨髓腔內(nèi)輸液的并發(fā)癥并不常見，主要的并發(fā)癥有骨髓炎、肌筋膜間隙綜合癥、骨折、皮下腫脹、骨骺損傷、脂肪栓塞等，其中最常見的是皮下組織產(chǎn)生皮下腫脹。骨髓炎：在骨髓腔輸液幾十年治療統(tǒng)計(jì)中，骨髓炎的發(fā)生率未>1%。

術(shù)后護(hù)理：患者病情平穩(wěn)，外周血管充盈，外周靜脈或深靜脈通路建立后，應(yīng)盡快拔除穿刺針；拔針時應(yīng)緩慢祛除敷料，拔針后局部加壓5～10 min，無出血后用無菌紗布包扎；觀察局部有無紅腫、出血、青紫等變化，無異常，24 h之后祛除敷料。

綜上所述，骨髓腔輸液在院內(nèi)及院前的臨床應(yīng)用已經(jīng)被世界范圍內(nèi)的同行們肯定和應(yīng)用。韓建秋在西非馬里共和國馬爾格拉醫(yī)院援外期間開展了這項(xiàng)技術(shù)，并取得了明顯的效果[9]。全國高等學(xué)校教材《急診醫(yī)學(xué)》中指出：復(fù)蘇藥物給藥途徑之一為骨髓腔內(nèi)途徑給藥[10]。骨髓腔輸液是利用與靜脈系統(tǒng)相同的骨髓腔這一潛在血管通路建立液體通路的途徑。在急救過程中發(fā)揮著快速、有效的輸液通道建立，保證迅速補(bǔ)液用藥，是搶救成功的關(guān)鍵。它不僅為搶救患者贏得寶貴的時間，而且提高了工作效率，增加了患者及家屬的滿意度，提高了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵。

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[7]羅斌，梁隆斌，徐尚剛，等.脛骨多次骨髓腔輸液在危重患者急救中的應(yīng)用[J].臨床合理用藥，2012，5（9A）：28-29.

[8]曹志民，樊磊強(qiáng)，張國良.骨髓腔穿刺輸液在創(chuàng)傷失血性休克患者院前急救中的應(yīng)用[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2013，8（33）：42-43.

[9]韓建秋.骨髓輸液在危重病兒中的應(yīng)用[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2007，5（22）：378-382.

[10]沈洪.急診醫(yī)學(xué) [M].北京.人民衛(wèi)生出版社，2008：20.

編輯/張燕