急性重癥膽管炎２１例診治體會

張　濤　張豐偉　李　楠

[摘要] 目的:探討外科治療急性重癥膽管炎的方法和效果。方法:回顧我科2002年9月～2008年12月收治的21例急性重癥膽管炎(ACST)患者的手術(shù)和后續(xù)治療情況。結(jié)果:19例手術(shù)治療,17例痊愈,放棄治療及死亡各2例。結(jié)論:對于診治為ACST的患者,應(yīng)根據(jù)不同的病因,積極選擇適宜方式手術(shù)治療。

[關(guān)鍵詞] 急性重癥膽管炎;肝膽管;手術(shù)治療

[中圖分類號] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)08(c)-155-02

The comprehension in treatment of 21 cases with acute cholangitis of severe typeZHANG Tao, ZHANG Fengwei, LI Nan

(General Surgery Department, Wanhe Hospital of Nanyang City, Nanyang 473000, China)

[Abstract] Objective: To investigate the suitable methods and fine effect for acute cholangitis of severe type(ACST) in surgical treatment. Methods: From September 2002 to December 2008 in our department, the 21 patient's surgery and follow-up treatment of acute cholangitis of severe type (ACST)were retrospectively analyzed. Results: 17 cases were well-healed in 19 surgical treatment cases, 2 cases were given up and 2 cases dead. Conclusion: To select suitable surgical treatment is necessary for acute cholangitis of severe type patients.

[Key words] Acute cholangitis of severe type; Hepatobiliary; Surgical treatment

急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)是臨床較常見的重癥疾病,主要由肝膽管阻塞引起,并發(fā)癥和死亡率較高[1],現(xiàn)將我科治療的21例急性重癥膽管炎進(jìn)行臨床分析,報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2002年9月～2008年12月收治急性重癥膽管炎21例,男9例,女12例,男女比為1∶1.4;年齡39～75歲,其中60歲以上14例(66%)。

1.2 病史

多數(shù)患者有反復(fù)發(fā)作,右上腹或劍突下疼痛伴寒戰(zhàn)黃疸病史,2例無明顯膽道疾病,4例有膽道手術(shù)史。

1.3 臨床表現(xiàn)

大多有腹痛、黃疸、發(fā)熱,同時合并中毒性休克6例,伴意識改變5例,心率超過120次/min 19例,體溫>39℃16例,WBC>20×1012/L 17例。

1.4手術(shù)治療

本組患者除2例CT檢查為腫瘤而放棄治療外,19例患者均手術(shù)治療。手術(shù)中見肝膽管結(jié)石16例,其中,肝內(nèi)膽管結(jié)石2例,肝內(nèi)外均有膽管結(jié)石14例;膽道蛔蟲1例;腫瘤浸潤2例。行膽管切除+膽總管檢查+膽管引流11例,膽總管檢查+膽管引流3例,膽管切除+膽總管檢查+Roux-y 3例,膽總管檢查+Roux-y 1例,因膽管癌浸潤無法行膽管引流而剖腹檢查術(shù)1例。

1.5 手術(shù)并發(fā)癥及死亡率

多數(shù)患者有2種以上并發(fā)癥,肝腎功能損壞12例,應(yīng)激性潰瘍3例,水電解質(zhì)紊亂11例,死亡2例,其中,吻合口漏1例,多器官功能衰竭1例,死亡例數(shù)占手術(shù)患者總數(shù)的11%。

2 結(jié)果

本組21例患者,17例(82%)治愈出院,2例(9%)因診斷為腫瘤侵犯及經(jīng)濟(jì)原因放棄手術(shù)出院,死亡2例(9%)。

3 討論

急性重癥膽管炎(ACST)發(fā)病急驟,病情易惡化,并發(fā)癥多,死亡率高,國內(nèi)報道為20%～30%。其發(fā)病原因為膽道梗阻及腸道細(xì)菌感染,膽道結(jié)石最易引起細(xì)菌感染。近年來,厭氧菌的感染已引起重視,隨著厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)的提高,膽道內(nèi)厭氧菌培養(yǎng)陽性率在ACST時可高達(dá)80%,多為需氧與厭氧菌混合感染。本病死亡原因主要是膽道梗阻,細(xì)菌、毒素及膽汁進(jìn)入血液循環(huán),造成敗血癥、中毒或感染性休克、水電解質(zhì)紊亂、酸中毒及多器官功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

ACST的治療:盡早手術(shù)膽道減壓是降低本病死亡率的基本措施[2]。其手術(shù)適應(yīng)證:①上腹或右上腹持續(xù)性疼痛,黃疸,持續(xù)性發(fā)熱,大劑量廣譜抗生素?zé)o效者;②上腹肌緊張,壓痛明顯且進(jìn)行性加重者;③肝臟腫大且有觸痛或肝區(qū)明顯叩擊痛者;④血壓下降,并出現(xiàn)精神癥狀?？傊?手術(shù)引流的時機應(yīng)掌握,在柯氏三聯(lián)征[2]保守治療不能控制病情者,精神癥狀或休克體征出現(xiàn)時,再手術(shù)往往為時已晚。所以手術(shù)應(yīng)盡可能早期進(jìn)行,以達(dá)到阻斷ACST惡性發(fā)展的目的。對非手術(shù)治療的患者若病情一度改善后又加重常是并發(fā)嚴(yán)重情況的信息,應(yīng)抓緊手術(shù)處理。

對ACST患者手術(shù)的主要目的是對梗阻的膽管給予減壓引流。膽管探查術(shù)能直接有效地解除膽道機械性梗阻[3-4]、引流膽管和并發(fā)肝內(nèi)外的感染病灶?？紤]基本手術(shù)方式應(yīng)簡單有效,引流部位必須在膽道梗阻的上方,在患者條件允許的情況下,可考慮做膽腸內(nèi)引流術(shù)。

加強圍術(shù)期管理對治療效果至關(guān)重要。術(shù)前做好充分準(zhǔn)備,足量抗生素,糾正水電解質(zhì)紊亂,保護(hù)肝腎功能,抗休克保證有效血液循環(huán)等處理,以減少手術(shù)的危險性。加強術(shù)中術(shù)后心肺功能監(jiān)護(hù),使患者順利通過手術(shù)關(guān),以提高ACST的治愈率。

本組患者60歲以上14例,老年人生理功能、抗病能力差,術(shù)前常伴有心腦血管等慢性疾病,老年人機體應(yīng)激反應(yīng)遲鈍,癥狀體征不典型,病變進(jìn)展快,易惡化,術(shù)后并發(fā)癥多,死亡率高,應(yīng)十分慎重。但老年患者并非手術(shù)禁忌證,只要做好充分術(shù)前準(zhǔn)備,慎重選擇麻醉及手術(shù)方式,手術(shù)采用簡單有效的膽道減壓引流,加強術(shù)中心肺功能監(jiān)護(hù),加強術(shù)后處理[5],以預(yù)防并發(fā)癥。因此,盡早手術(shù)治療能夠取得應(yīng)有的效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黃志強.梗阻性黃疸臨床診斷進(jìn)展[J].中國實用外科雜志,2001,21(8):449-451.

[2]田伏洲,石力,湯禮軍,等.惡性梗阻性黃疸手術(shù)時機探討[J].中國實用外科雜志,2007,27(10):802-804.

[3]張永杰.損傷性梗阻黃疸的早期處理[J].中國實用外科雜志,2007,27(10):794-795.

[4]鄧長康.重癥急性膽管炎診治29例探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2008,5(35):157,160.

[5]邱海波,劉松橋.外科危重病液體復(fù)蘇策略[J].中國實用外科雜志,2007,27(8):607-610.

(收稿日期:2009-03-17)