門靜脈高壓癥手術(shù)治療５５例臨床分析

楊宗偉

[摘要] 目的 探討門靜脈高壓癥的手術(shù)治療。方法 回顧性分析我院2006年8月~2009年1月收治的門靜脈高壓癥患者55例臨床資料。結(jié)果 單純脾切除術(shù)35例,無手術(shù)死亡及肝性腦病發(fā)生,脾功能亢進(jìn)癥狀均改善。賁門周圍血管離斷及胃底黏膜下環(huán)扎術(shù)20例,術(shù)后1例發(fā)生肝昏迷,再出血1例,腹腔感染1例。術(shù)后隨訪1～6年,所有患者癥狀均改善。結(jié)論 對門靜脈高壓癥術(shù)前應(yīng)積極改善一般狀況,增強(qiáng)其抗感染能力,對術(shù)前、術(shù)后有效廣譜抗生素的應(yīng)用,重視各種引流管的管理,密切注意病情變化。對嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)的肝硬化患者,若無食管靜脈曲張及出血史可行單純脾切除術(shù),但術(shù)后需密切隨訪;若有近期出血或急性出血保守治療無效、肝功能Child B-C級者選擇脾切除加斷流手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 門靜脈高壓癥;手術(shù)治療;單純脾破裂;食管胃底曲張

[中圖分類號] R575.2 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-69-02

門靜脈高壓癥(Portal hypertension,PHT)在我國發(fā)病率較高,為提高門靜脈高壓癥的治療效果,本文對我院2006年8月~2009年1月收治的PHT患者55例進(jìn)行回顧分析,并報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組55例,男40例,女15例;年齡17～68歲,平均42.5歲;病程1~28年。其中肝炎后肝硬化45例,酒精性肝硬化3例,布-加綜合征1例,原因不明者6例。所有患者均有不同程度的脾腫大和脾功能亢進(jìn),49例有上消化道出血史。

1.2輔助檢查

50例行吞鋇X線檢查,提示食管胃底靜脈無曲張或輕度曲張12例,中度或重度曲張28例。經(jīng)食管纖維內(nèi)鏡檢查35例,提示食管胃底靜脈無曲張或輕度曲張15例,中度或重度曲張20例。術(shù)前彩色多普勒檢查3例有門靜脈血栓形成。術(shù)前肝功能Child分級A級為21例,B級為17例,C級為17例。

1.3手術(shù)方法

行單純脾切除術(shù)35例,脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)和胃底黏膜下環(huán)扎術(shù)20例,門腔分流術(shù)10例,聯(lián)合手術(shù)(脾腎分流加賁門周圍血管離斷術(shù)和胃底黏膜下環(huán)扎術(shù))5例,肝移植術(shù)5例。

2 結(jié)果

單純脾切除術(shù)35例,男30例,女5例。31例有消化道出血史,2例有牙齦出血,2例有經(jīng)期子宮大量出血。35例均經(jīng)吞鋇X線檢查,提示輕度食管胃底靜脈曲張15例,19例未見食道胃底靜脈曲張;5例經(jīng)食管纖維內(nèi)鏡檢查,提示3例有輕微食管胃底靜脈曲張,其余患者均未見異常。無手術(shù)死亡及肝性腦病發(fā)生,脾功能亢進(jìn)癥狀均改善。

賁門周圍血管離斷及胃底黏膜下環(huán)扎術(shù)20例,男10例,女10例。20例均有脾腫大和脾功能亢進(jìn)。經(jīng)食管纖維內(nèi)鏡檢查18例,食管胃底靜脈曲張Ⅰ～Ⅱ級6例,Ⅲ～Ⅳ級12例。急癥手術(shù)5例,擇期手術(shù)15例。手術(shù)方式:脾切除后行賁門周圍血管離斷加胃底黏膜下環(huán)扎。術(shù)后1例發(fā)生肝昏迷,再出血1例,腹腔感染1例。術(shù)后隨訪1～6年,所有患者癥狀均改善。

3 討論

3.1 診斷

門靜脈高壓癥診斷并不困難,可依據(jù)肝炎病史、飲酒史、脾大、脾功能亢進(jìn)、嘔血、黑便、腹水等臨床表現(xiàn)來診斷。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

完善的術(shù)前準(zhǔn)備可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。需在患者一般情況改善、功能分級在Child A級的狀態(tài)下繼續(xù)保肝治療,穩(wěn)定后再行手術(shù),避免急診手術(shù)。Child B級患者主要為入院時有腹水,給予輸注白蛋白及口服利尿劑后腹水消失。僅靠輸注白蛋白提高血清白蛋白含量及利用利尿藥消除腹水,雖然可以提高Child分級的水平,但并沒有改善肝功能,在這種情況下行手術(shù)勢必會增加手術(shù)風(fēng)險,提示Child分級有一定的缺陷,還需進(jìn)一步探索肝功能分級的更好方法[1]。

3.3 手術(shù)方法

治療門靜脈高壓癥的主要目的是為了控制和預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血。我們對肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生脾功能亢進(jìn)者,經(jīng)內(nèi)鏡及吞鋇X線檢查提示無明顯的食管胃底靜脈曲張,經(jīng)準(zhǔn)備能耐受手術(shù)者均可行單純脾切除術(shù);對食管胃底靜脈曲張較重、Child分級A級和B級肝功能較好的患者可選擇分流術(shù)或聯(lián)合手術(shù),我們選擇門腔分流術(shù)或斷流加脾腎靜脈分流術(shù),二者都有明顯減輕食管靜脈曲張的作用;對Child分級B級或B-C級,特別是近期有大出血史的患者,我們選擇賁門周圍血管離斷加胃底黏膜下環(huán)扎術(shù),這種手術(shù)基本不降低門靜脈壓力,保證肝臟血流量,減少肝性腦病的發(fā)生[2]。對于肝功能Child分級B級或C級肝硬化患者,經(jīng)利尿、抽腹水等內(nèi)科處理無效者可選擇肝移植手術(shù)。門靜脈高壓癥合并上消化道大出血來勢兇猛,不易制止,容易誘發(fā)肝腎綜合征、肝功能衰竭、頑固性腹水等致命性并發(fā)癥,曲張靜脈一旦發(fā)生出血,短時間內(nèi)再出血機(jī)會很大[3]。故對有明確門靜脈高壓癥急性大出血的患者,先行非手術(shù)治療,出血停止后待病情好轉(zhuǎn)可擇期手術(shù),對出血量大且非手術(shù)治療12～36h無效但無嚴(yán)重手術(shù)禁忌癥者應(yīng)立即手術(shù)治療[4]。急診手術(shù)應(yīng)首選賁門周圍血管離斷術(shù),這達(dá)到即刻止血的目的,又能維持肝血流,對肝功能影響小,手術(shù)并發(fā)癥率低,術(shù)后生存質(zhì)量高[5]。對已有一次出血者應(yīng)積極手術(shù)治療,不宜等待再次出血時手術(shù)。

3.4 圍術(shù)期處理

門靜脈高壓癥患者多數(shù)體質(zhì)較差,由肝炎后肝硬化引起。應(yīng)嚴(yán)密觀察肝功能,腹腔內(nèi)引流情況、肝性腦病的前兆,護(hù)肝藥物、廣譜抗生素預(yù)防應(yīng)用,胃粘膜的保護(hù),水電解質(zhì)平衡和口腔、呼吸道的管理顯得尤為重要[6],預(yù)防早期并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5 術(shù)后并發(fā)癥及防治對策

術(shù)前糾正低蛋白血癥,積極地改善肝功能等預(yù)防措施最為重要。本組術(shù)后1例發(fā)生肝昏迷,再出血1例,腹腔感染1例。其原因主要有:門靜脈高壓癥患者機(jī)體抵抗力較差,抗感染能力弱;合并門靜脈高壓性胃病、腹水,正常的腸道屏障功能減退;上消化道大出血、低血容量休克發(fā)生,腹腔內(nèi)腸道微循環(huán)受損,易致腸道細(xì)菌移位;腹腔引流不暢[7]。因此,術(shù)前積極改善一般狀況,增強(qiáng)其抗感染能力,對術(shù)前、術(shù)后有效廣譜抗生素的聯(lián)合、足量應(yīng)用,無菌操作,重視各種引流管的管理,密切注意病情變化。

綜上所述,對嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)的肝硬化患者,若無食管靜脈曲張及出血史可行單純脾切除術(shù),但術(shù)后需密切隨訪;若有近期出血或急性出血保守治療無效、肝功能Child B-C級者選擇脾切除加斷流手術(shù)。

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(收稿日期:2009-03-27)