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      雙腔支氣管插管全麻復(fù)合硬膜外麻醉行肺葉切除術(shù)的臨床觀察

      2009-07-17 09:50:20張俊銘王東娥劉宗強(qiáng)
      中國當(dāng)代醫(yī)藥 2009年9期
      關(guān)鍵詞:肺葉切除術(shù)硬膜外麻醉

      張俊銘 王東娥 劉宗強(qiáng)

      [摘要] 目的:探討雙腔支氣管插管全麻復(fù)合硬膜外麻醉下行肺葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì)。方法:擇期開胸肺葉切除術(shù)患者30例,ASA 1~2級(jí),硬膜外穿刺后,平臥,行雙腔支氣管插管,觀察患者術(shù)中、術(shù)后的情況。結(jié)果:雙腔支氣管插管全麻復(fù)合硬膜外麻醉能很好地完成開胸肺葉切除術(shù),術(shù)中患者生命體征平穩(wěn),雙肺隔離徹底,避免了雙肺交叉感染。結(jié)論:全麻藥用量少,蘇醒徹底、迅速,可控性好。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好,有助于患者早期咳嗽排痰,對(duì)患者后期恢復(fù)有利。

      [關(guān)鍵詞] 雙腔支氣管插管;硬膜外麻醉;肺葉切除術(shù)

      [中圖分類號(hào)]R246.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721(2009)05(a)-077-02

      肺葉切除術(shù)是胸外科常見的手術(shù),雙腔支氣管插管是胸外科手術(shù)麻醉中常采用的插管方式,它可以有效地阻隔兩側(cè)的肺,并能為手術(shù)提供良好的操作條件,而硬膜外麻醉應(yīng)用到開胸手術(shù)也已經(jīng)有了成熟的經(jīng)驗(yàn),它可以讓患者術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛這種滿意的鎮(zhèn)痛方式,同時(shí)也能減少術(shù)中全麻藥用量。近期對(duì)30例患者進(jìn)行了這種麻醉方式,并取得較好效果。

      1資料與方法

      1.1 一般資料

      擇期開胸肺葉切除術(shù)患者30例,ASA 1~2級(jí),男22例,女8例,年齡35~68歲。其中肺癌患者18例,肺膿腫患者5例,肺大泡患者3例,支氣管擴(kuò)張患者4例。術(shù)前伴隨有一種或一種以上內(nèi)科疾病的16例,包括心電圖異常的5例,高血壓患者8例,慢性支氣管炎患者7例,糖尿病患者2例。術(shù)前要求吸煙患者禁煙至少1周,高血壓患者血壓控制在150/95 mmHg以下,糖尿病患者血糖控制在9 mmol/L以下,術(shù)前有呼吸道感染的應(yīng)用抗生素加以控制,冠心病患者控制心率,糾正心律不齊,保持患者安靜。

      1.2 麻醉方法

      患者麻醉前8 h禁飲食,術(shù)前訪視時(shí)重點(diǎn)評(píng)估張口度,頸椎活動(dòng)度,口咽可見度,脊柱穿刺點(diǎn)狀況等跟插管和硬膜外穿刺有關(guān)的情況;常規(guī)術(shù)前用藥,肌注哌替啶50 mg、阿托品0.5 mg。入室后,常規(guī)進(jìn)行連續(xù)ECG、BP、HR、SpO2監(jiān)測(插管后監(jiān)測ETCO2), 建立有效靜脈通道,患者右側(cè)臥位行硬膜外穿刺,根據(jù)手術(shù)切口選擇T5~7間隙為穿刺點(diǎn);穿刺成功后,平臥位給硬膜外試驗(yàn)量利多卡因3~5 ml;沒有脊麻現(xiàn)象出現(xiàn)麻醉平面后,給予后續(xù)劑量的麻醉藥利多卡因與布比卡因1∶1合劑5~8 ml,然后咪唑安定2 mg,芬太尼0.1 mg,異丙酚2 mg/kg,司可林2 mg/kg靜脈注射快速誘導(dǎo)行雙腔支氣管插管術(shù)(其中有2例插管條件不好的采用的慢誘導(dǎo)表麻清醒插管);插管成功后給長效肌松藥行控制呼吸,聽診雙肺呼吸音,并根據(jù)呼吸音調(diào)整雙腔管深淺及雙肺隔離的效果;待調(diào)整滿意后擺側(cè)臥位,擺完體位再次聽診雙肺,調(diào)整雙腔管的位置直到滿意開始手術(shù)。術(shù)中以吸入異氟醚和靜脈間斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松藥跟硬膜外用藥共同維持麻醉深度,進(jìn)胸后單肺通氣,隔離效果均理想,每隔1 h張1次肺,并隨時(shí)吸除氣管內(nèi)的分泌物等,ETCO2控制在35以下;關(guān)胸后停用肌松藥,減淺麻醉,縫完皮包扎后平臥,自主呼吸能維持血氧飽

      和度95%以上,反射活躍,吸痰拔管。手術(shù)時(shí)間2~4 h,清醒后狀態(tài)平穩(wěn),回病室常規(guī)配帶硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。

      2結(jié)果

      本組病例能有效分隔兩側(cè)肺為雙腔支氣管插管滿意;術(shù)后徹底蘇醒不超過30 min為蘇醒時(shí)間滿意。30例病例插入Robertshaw左側(cè)導(dǎo)管23例,右側(cè)導(dǎo)管7例。雙腔導(dǎo)管插入一次到位者21例,需調(diào)整導(dǎo)管位置者9例,其中有3例是進(jìn)胸后再行調(diào)整的。單肺通氣期間氣道壓力均有上升,大部分SpO2維持在96%以上,有3例在單肺通氣以后出現(xiàn)SpO2降至90%以下;經(jīng)清理氣道,間斷雙側(cè)通氣,提高氧流量,純氧吸入后SpO2恢復(fù)到95%以上。術(shù)側(cè)肺萎陷滿意,術(shù)野顯露良好。全部病例手術(shù)及麻醉過程順利,血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定, 麻醉效果滿意,因?yàn)閺?fù)合了硬膜外麻醉,所以可以早減淺全麻,早停用肌松藥,蘇醒較快,均未超過30 min。患者蘇醒后無疼痛、煩躁等不適感覺,由于復(fù)合了硬膜外麻醉,術(shù)后可以應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛泵,可以最大程度減輕術(shù)后患者的痛苦,并有利于早期排痰,減少肺內(nèi)感染的機(jī)會(huì),取得較好的效果。

      3 討論

      肺葉切除手術(shù)具有創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈、對(duì)呼吸與循環(huán)功能干擾嚴(yán)重、術(shù)后疼痛明顯等特點(diǎn)。因此要求術(shù)中麻醉深度適當(dāng),鎮(zhèn)痛完善,術(shù)后蘇醒快,無躁動(dòng),早排痰、快恢復(fù)。

      雙腔支氣管插管絕對(duì)適應(yīng)證:①氣囊之下有液性物質(zhì),如肺膿瘍、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥等。②氣囊之上有氣體外泄,如氣管-食管瘺、支氣管胸膜瘺、單側(cè)肺大泡等。相對(duì)適應(yīng)證為全肺切除、肺葉切除等需要外科顯露清楚的手術(shù)。雙腔支氣管插管必須通過胸壁反復(fù)聽診,以明確導(dǎo)管的正確位置,必須使雙側(cè)肺良好隔離。插管操作時(shí)對(duì)喉、聲帶和氣管有損傷的可能。導(dǎo)管定位不妥或術(shù)中操作使導(dǎo)管移位能使隔離失效[1],所以需要注意。

      單純?nèi)闀r(shí),交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)仍然存在,由于手術(shù)強(qiáng)烈刺激時(shí)交感腎上腺髓質(zhì)興奮,兒茶酚胺分泌增加,心率增快,血壓升高。而全麻復(fù)合硬膜外麻醉時(shí),由于硬膜外麻醉可阻滯交感腎上腺髓質(zhì)的傳出沖動(dòng),使腎上腺素、去甲腎上腺素分泌減少外,同時(shí)還能抑制傷害性刺激至下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮,導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌減少[2]。有文獻(xiàn)表明,全麻與硬膜外阻滯的聯(lián)合應(yīng)用有利于抑制胸科手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)和改善糖代謝[3],還可以用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,術(shù)后呼吸平穩(wěn),利于咳嗽排痰,對(duì)防止術(shù)后肺不張、墜積性肺炎等并發(fā)癥,特別是對(duì)老年患者肺功能的維護(hù)方面有重要意義[4]。

      實(shí)踐證明,雙腔支氣管插管全麻復(fù)合硬膜外麻醉[5-6]對(duì)于開胸肺葉切除術(shù)是一種較好的麻醉方法,值得臨床應(yīng)用。

      [參考文獻(xiàn)]

      [1]趙俊,劉懷瓊,羅愛倫,等.新編麻醉學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2000,8:687.

      [2]劉永勤,陳惠榮,呂立波,等.單純?nèi)榕c全麻復(fù)合硬膜外阻滯用于胸科手術(shù)的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2002,18(6):383.

      [3]林桂芳,高巧蘭,汪美娟,等.手術(shù)應(yīng)激對(duì)葡萄糖代謝及內(nèi)生胰島素敏感性的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,1987,7(5):274-276.

      [4]劉學(xué)鋒,王忠義,杜永君,等.3種麻醉方法用于胸科手術(shù)臨床效果觀察[J].河北醫(yī)藥,2008,30(9):557.

      [5]張玉梅.全麻復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)食管癌手術(shù)患者血糖、胰島素敏感性指數(shù)的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4(23):33-34.

      [6]伍榮志,黃漫,陳美嬋,等.硬膜外麻醉不全與硬膜外鎮(zhèn)痛的研究分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(19):22-23.

      (收稿日期:2009-03-16)

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