城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)芻議

李?yuàn)檴?/p>

摘要：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)是城鎮(zhèn)基本醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的基礎(chǔ)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的完善是我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的重點(diǎn)。在介紹了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)基本情況的基礎(chǔ)上，分析了目前存在的問題。并提出了完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建議。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；醫(yī)療保險(xiǎn)；全科醫(yī)生

中圖分類號(hào)：R193.2文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1673-291X(2009)11-0253-02

一、城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的基本情況

(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)情況

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)是城鎮(zhèn)基本醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的基礎(chǔ)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，是解決群眾“看病貴，看病難”的根本方法，是實(shí)現(xiàn)“保小病，以預(yù)防為主”醫(yī)保原則的根本，是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，人民群眾健康水平進(jìn)一步提高的保障。

城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體，一般以街道辦事處所管轄范圍設(shè)置，服務(wù)人口約3～5萬。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下設(shè)多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，每個(gè)站覆蓋1.5萬人左右。在引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，根據(jù)公平擇優(yōu)的原則為前提的情況下，采用公開招標(biāo)的方式，選擇具備提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本條件，獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的法人或自然人舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

(二)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病、慢性病的初級(jí)診療服務(wù)。具體服務(wù)內(nèi)容有：

1預(yù)防服務(wù)。包括：(1)個(gè)人、家庭、社區(qū)三位一體的預(yù)防；(2)傳染病、地方病、寄生蟲病的社區(qū)防治，病例發(fā)現(xiàn)及報(bào)告；(3)精神衛(wèi)生的咨詢，采取有效措施如轉(zhuǎn)診和康復(fù)等，以減輕社區(qū)居民的精神緊張問題，緩解壓力，及時(shí)矯正心理行為問題；(4)慢性非傳染性疾病的防治。

2保健服務(wù)。包括：(1)婦女保?。喝鐕a(chǎn)期、產(chǎn)前、產(chǎn)后、更年期保健和婦女病篩查；(2)兒童保?。盒律鷥?、嬰幼兒、學(xué)齡前、學(xué)齡期等各個(gè)不同發(fā)育階段常見健康問題的防治與篩查；(3)老年保健：了解社區(qū)老年人生活和健康狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題，指導(dǎo)預(yù)防，指導(dǎo)自救。

3健康教育和健康自救。(1)針對(duì)主要健康問題；(2)糾正不利于健康的行為；(3)特定健康教育。

4全科醫(yī)療服務(wù)。(1)實(shí)施首診負(fù)責(zé)制，進(jìn)行多發(fā)病、常見病的診斷，治療和護(hù)理等綜合性醫(yī)療服務(wù)；(2)疑難病癥、急診的轉(zhuǎn)診、會(huì)診；(3)家庭醫(yī)療服務(wù)以及開展有針對(duì)性的病人教育；(4)上級(jí)醫(yī)院診斷明確或恢復(fù)期病人回到社區(qū)后的繼續(xù)治療。

5社區(qū)康復(fù)。

6計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)。

7社區(qū)衛(wèi)生診斷。

二、城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)存在的問題

(一)財(cái)政投入不足，缺乏醫(yī)療設(shè)備

我國在醫(yī)療衛(wèi)生方面的財(cái)政投入嚴(yán)重不足，以2004年為例，我國醫(yī)療支出僅占國內(nèi)生產(chǎn)總值的4.7％，與國際上其他國家(美國把GNP的16％花在衛(wèi)生保健上，英國的花費(fèi)為GDP的7％)相比，差距甚遠(yuǎn)。醫(yī)療衛(wèi)生投資的不足，直接導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的不足，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面遠(yuǎn)沒有達(dá)到要求。而且基層的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站缺乏基本的醫(yī)療設(shè)備和先進(jìn)的工作管理設(shè)備，致使基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)條件受限，診治能力不強(qiáng)，工作效率低下。基本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的缺失，導(dǎo)致社區(qū)居民小病也去大醫(yī)院，如此惡性循環(huán)使得有些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站形同虛設(shè)，既占用了醫(yī)療資源，又喪失了衛(wèi)生服務(wù)能力。

(二)人員經(jīng)費(fèi)難到位，缺少長(zhǎng)效保證機(jī)制目前存在財(cái)政部門對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的工作經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)過低，撥款遲遲不到位，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站內(nèi)醫(yī)務(wù)人員編制受限等情況，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)“缺錢、缺人”的問題普遍存在。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不僅基礎(chǔ)建設(shè)不足，而且衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦人員沒有盈利，缺乏激勵(lì)機(jī)制，致使基層服務(wù)站缺少全科醫(yī)生，難以吸引及留住優(yōu)秀人才，醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高。長(zhǎng)效保證機(jī)制的缺失，嚴(yán)重影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展。

(三)初診層次低，就醫(yī)信任度不足

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)療設(shè)備和優(yōu)秀全科醫(yī)生的缺乏，又直接導(dǎo)致了其初診層次的低下，社區(qū)服務(wù)的初診僅停留在頭疼感冒等小病上，很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能都不能得以實(shí)現(xiàn)。居民就醫(yī)信任度的不足，使社區(qū)居民大病小病都去大醫(yī)院，大醫(yī)院人滿為患，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站卻“門可羅雀”。

(四)監(jiān)管力度不足，具體措施落實(shí)不到位

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門的監(jiān)管力度不足，上級(jí)部門進(jìn)行檢查時(shí)，只做表面文章，下級(jí)部門也是應(yīng)付了事，致使很多具體實(shí)際的醫(yī)療管理措施落實(shí)不到位。雖然政策出臺(tái)了，可是實(shí)際問題得不到解決，社區(qū)居民感受不到醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善和提高。

三、發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建議

(一)增加財(cái)政投入，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)

據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)顯示，高收入國家醫(yī)療費(fèi)用的支出一般占國內(nèi)生產(chǎn)總值的11％左右，中等收入國家的醫(yī)療費(fèi)用支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重一般也能達(dá)到6％，而我國醫(yī)療費(fèi)用的支出所占GDP的百分比太低，加大財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入勢(shì)在必行。依據(jù)我國現(xiàn)階段的國情，醫(yī)療費(fèi)用占GDP的百分比提高到6％還是實(shí)際可行的，那么我國醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入將會(huì)增加2 000億元以上。而且即將出臺(tái)的新醫(yī)改方案提出，將在2009—2011年，即3年間，各級(jí)政府預(yù)計(jì)投入8 500億元用于五項(xiàng)醫(yī)改，可見，增加財(cái)政投入的力度之大。如果拿出此增加的財(cái)政收入的相當(dāng)一部分來完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，用于新增社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的建設(shè)，原有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站衛(wèi)生環(huán)境的改善，必要醫(yī)療設(shè)備的購置，那么基層衛(wèi)生服務(wù)條件將會(huì)大大得到提高，社區(qū)居民的健康也將會(huì)得到切切實(shí)實(shí)的保障。

(二)整合資源，高效配置

醫(yī)療保健具有不同于其他產(chǎn)品的屬性，由于其信息技術(shù)上的復(fù)雜性、專業(yè)性，加之消費(fèi)者感情方面的原因，消費(fèi)者不可能花費(fèi)時(shí)間仔細(xì)對(duì)比不同醫(yī)生的診治，而且也不清楚某種疾病的治療“應(yīng)該”花費(fèi)多少錢。由于產(chǎn)品信息的不完全和價(jià)格信息的不完全，導(dǎo)致消費(fèi)者錯(cuò)誤選擇的機(jī)率較大，錯(cuò)誤選擇的成本很高，目前，我國存在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面不足的同時(shí)，市場(chǎng)上還有很多不規(guī)范的個(gè)人診所，沒有衛(wèi)生服務(wù)站的社區(qū)居民，為省去大醫(yī)院的看病效率低問題，只能選擇個(gè)人診所，而又由于前面所述醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的信息不對(duì)稱性，消費(fèi)者只能“昕之任之”。因此，有必要對(duì)現(xiàn)有資源進(jìn)行整合，把一部分有條件的個(gè)人診所納入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。加大監(jiān)管力度，切實(shí)做到為居民服務(wù)。

另外，一些二級(jí)醫(yī)院存在“看病少”等問題，造成了醫(yī)療設(shè)備和優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員的浪費(fèi)，因此可考慮把一些二級(jí)醫(yī)院作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，組織全科醫(yī)生的培訓(xùn)，做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與大型醫(yī)院的轉(zhuǎn)診、會(huì)診等銜接工作，和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理及監(jiān)管等工作。做到現(xiàn)有醫(yī)療資源的充分整合，高效配置。

(三)提高初診層次，分流大醫(yī)院病員

先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的購置，二級(jí)醫(yī)院的介入，全科醫(yī)生的增加可以部分解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“缺錢、缺人”的問題，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的初診層次，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的診治不再只停留在感冒等小病上，不僅使其預(yù)防、保健、教育、上級(jí)醫(yī)院診治病人的后續(xù)康復(fù)等功能得以完成和實(shí)現(xiàn)，而且對(duì)于大型醫(yī)院看病人員的分流還能起到相當(dāng)大的作用。這樣，一些原本可去也可不去大醫(yī)院看的疾病，可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站得到診治，既省去了看病者去大醫(yī)院排隊(duì)看病的時(shí)間，又對(duì)大醫(yī)院的工作量進(jìn)行了緩釋，還使二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員忙碌起來，提高了他們的工作積極性。

(四)歸屬大型醫(yī)院，設(shè)置激勵(lì)機(jī)制

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制的缺乏，一直是比較嚴(yán)重和敏感的問題。由于沒有激勵(lì)機(jī)制，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系很難吸引并留住優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，而且現(xiàn)有的醫(yī)務(wù)人員也存在責(zé)任心不強(qiáng)、服務(wù)態(tài)度不佳等問題。針對(duì)這一現(xiàn)象，可適當(dāng)考慮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的歸口問題，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或站)歸屬上級(jí)大醫(yī)院，一切行醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)遵從大醫(yī)院，而經(jīng)濟(jì)進(jìn)行獨(dú)立核算，當(dāng)?shù)刎?cái)政部門給與一定的財(cái)政補(bǔ)貼。這樣可以對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員起到激勵(lì)作用，吸引優(yōu)秀人才，提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，自覺維護(hù)其醫(yī)務(wù)環(huán)境。同時(shí)，還可以組織醫(yī)生去上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)水平。也可以讓上級(jí)醫(yī)院的專家定期到社區(qū)坐診，擴(kuò)展社區(qū)衛(wèi)生的診治面，增加社區(qū)居民就醫(yī)的信任度，實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)。

(五)建立電子健康檔案，提高行醫(yī)效率

為社區(qū)居民建立電子健康檔案，以網(wǎng)絡(luò)為平臺(tái)，統(tǒng)籌層次逐步由區(qū)提高到市，做到定時(shí)信息更新。能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病(特別是傳染性疾病)，預(yù)防疾病，針對(duì)高血壓、糖尿病等慢性疾病統(tǒng)一安排定時(shí)檢查，以防止綜合性并發(fā)癥的產(chǎn)生，對(duì)老年人可進(jìn)行上門體檢服務(wù)等。電子健康檔案具有操作便捷，存取方便，輸出方式靈活，可多用戶共享，輔助決策，隨訪提醒等功能。

但目前電子健康檔案的建立還存在很多實(shí)際問題，比如網(wǎng)絡(luò)建設(shè)問題，個(gè)人信息安全問題，異地就醫(yī)難問題。有些省市已經(jīng)探索出了一些成功的經(jīng)驗(yàn)，比如。用城鎮(zhèn)居民的醫(yī)?？ㄌ?hào)作為電子健康檔案的用戶賬號(hào)，這樣就解決了病人ID號(hào)唯一的問題。病人去醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，可向醫(yī)生提供自己的電子健康檔案，有利于醫(yī)生對(duì)病人疾病的診治，極大地方便了患者的就診。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的信息化建設(shè)還有待于進(jìn)一步完善，一些問題還在實(shí)際探索中逐步解決。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和完善是城鎮(zhèn)醫(yī)療公共衛(wèi)生改革的重點(diǎn)，是居民醫(yī)?！翱葱〔。４蟛　钡闹匾獙?shí)現(xiàn)手段，是國民健康福利所得的重要體現(xiàn)。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)要從實(shí)際出發(fā)，充分為民考慮，做實(shí)做好。