醫(yī)聯(lián)體模式在提高基層兒科診療服務(wù)技能中的作用

李欣+杜兆輝+方偉敏

摘 要 目的：介紹濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過醫(yī)聯(lián)體平臺進行中心全科醫(yī)生兒科帶教工作的情況。方法：從2013年起，中心聘請醫(yī)聯(lián)體內(nèi)綜合醫(yī)院專家資源和中心內(nèi)高年資兒科醫(yī)生作為師資，對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后的11名全科醫(yī)生開展兒科技能再培訓(xùn)。全科醫(yī)生每周2個工作日進入兒科門診工作，采用“1+1”模式即兒科醫(yī)生與全科醫(yī)生結(jié)對坐診，時間為3個月。經(jīng)過中心兒科門診培訓(xùn)后，跟隨專家在中心開展每周半天的兒科門診教學(xué)，時間為3個月。培訓(xùn)期滿，學(xué)員和帶教?？漆t(yī)生分別進行全科醫(yī)生門診能力評估。結(jié)果：全科醫(yī)生進入兒科門診工作后，兒童診治數(shù)量從每月30人次上升到近200人次。全科醫(yī)生自評和?？漆t(yī)生評估的接診技能都有了不同程度提升。結(jié)論：在醫(yī)聯(lián)體模式下開展全科醫(yī)生?？婆嘤?xùn)是一種值得推廣和借鑒的模式。

關(guān)鍵詞 區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體 全科醫(yī)生 兒科診療技能

中圖分類號：R719.8 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）12-0019-03

The role of improving pediatric diagnosis and treatment skills for general practitioners in the center under the mode of medical consortium

LI Xin1， DU Zhaohui1， FANG Weimin2（1. Weifang Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200122， China； 2. Peoples Hospital of Pudong New

District， Shanghai 201299， China）

ABSTRACT Objective： To introduce the teaching work for improving pediatric diagnosis and treatment skills for general practitioners through the medical consortium platform in Weifang Community Health Service Center. Methods： Since 2013， experts from the general hospitals in medical consortium and senior pediatrician in the center have been invited as the teachers to retrain 11 general practitioners after standardized training for resident doctors for improving their pediatric technical skills. The general practitioners entered the outpatient department of pediatrics to work for 2 working days a week， and the “1+1” mode used was that a pediatrician and general practitioner worked in pair for 3 months. After training in the Outpatient Department of Pediatrics of the Center， they followed the experts to carry out the pediatrics teaching in the outpatient department for a half day for 3 months. GP clinic ability of the trainees and the teaching specialists were assessed when the training expired. Results： After the general practitioners entered the outpatient department of pediatrics to work， the number of diagnosis and treatment of children rose from 30 to nearly 200 visits every month. The diagnosis and treatment skills of GP self-assessment and specialist assessment had different degrees of promotion. Conclusion： Development of professional training for general practitioners under the medical consortium mode is worthy of being popularized and used for reference.

KEY WORDS regional medical consortium； general practitioner； pediatric diagnosis and treatment skill

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體也稱作醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱“醫(yī)聯(lián)體”），即以高等級醫(yī)療機構(gòu)為主體，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)若干醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，整合醫(yī)療資源，充分發(fā)揮三級醫(yī)院的綜合實力來帶動基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展與完善，其宗旨和發(fā)展目標(biāo)在于打造“基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)模式[1]，在醫(yī)聯(lián)體中由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供包括醫(yī)療和社會關(guān)懷在內(nèi)的日常初級衛(wèi)生保健[2]。2012年，濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與浦東二、三級綜合醫(yī)院建立了醫(yī)聯(lián)體模式，開展醫(yī)療合作，患者通過醫(yī)務(wù)科等職能部門建立的綠色通道網(wǎng)絡(luò)逐步向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診[3]。

近年來，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體開展的醫(yī)療合作主要為成人內(nèi)科疾病診療、預(yù)防和慢性病管理等，但很少在專科、尤其是兒科診療方面開展合作，原因主要是基層醫(yī)療機構(gòu)的全科醫(yī)生不具備勝任兒科崗位的能力。濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱中心）設(shè)置了兒科及兒童保健門診，配有兒科和兒童保健醫(yī)生各1名，兒科門診就診月均量為800人次，疾病高發(fā)期單日門診量近100人次，其醫(yī)療資源明顯無法滿足本區(qū)域內(nèi)兒童診療所需。

根據(jù)國外經(jīng)驗，無論在全科起步階段或成熟階段，全科醫(yī)學(xué)教育都離不開專科醫(yī)師的作用[4]。因此，自2013年以來，中心對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后的11名全科醫(yī)生（簡稱規(guī)培全科醫(yī)生）開展了兒科技能再培訓(xùn)，聘請醫(yī)聯(lián)體內(nèi)綜合醫(yī)院專家對規(guī)培全科醫(yī)生進行了兒科帶教。培訓(xùn)分兒科?？漆t(yī)生和兒科專家門診帶教2個階段，規(guī)培全科醫(yī)生分批進入中心兒科輪轉(zhuǎn)，每次培訓(xùn)1～2名全科醫(yī)生，輪轉(zhuǎn)后進入兒科專家?guī)Ы棠Ｊ?。兒科技能培?xùn)后，全科醫(yī)生在全科或兒科門診進行接診。

1 對象和方法

1.1 對象

接受帶教的學(xué)員為中心接受5+3的11名規(guī)培醫(yī)生，即先接受5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育后，再接受3年全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生。

1.2 方法

1.2.1 門診教學(xué)

規(guī)培全科醫(yī)生每周2個工作日進入兒科門診工作，按照時間分批次將中心內(nèi)11名全科醫(yī)生送至兒科門診進行培訓(xùn)，采用“1+1”模式即兒科醫(yī)生與全科醫(yī)生結(jié)對坐診的方式進行。第1個月由全科醫(yī)生協(xié)助兒科醫(yī)生診治患兒，1個月之后由全科醫(yī)生主診、兒科醫(yī)生協(xié)助診治，全科醫(yī)生遇到問題及時提問，?？漆t(yī)生回復(fù)和進行協(xié)助診療，帶教時間為期3個月。

全科醫(yī)生經(jīng)過中心兒科門診培訓(xùn)后，按照時間分批次跟隨三級醫(yī)院從事臨床教學(xué)工作的兒科專家在中心開展每周半天的兒科門診教學(xué)，采用“1+1+1”即1名兒科專家、1名兒科醫(yī)生和1名全科醫(yī)生的合作工作模式。專家門診限診15人，以全科醫(yī)生為主處理兒科患者，兒科醫(yī)生和專家從旁協(xié)助。門診結(jié)束后坐診醫(yī)生共同討論病例，專家進行點評和講解本次門診所診治疾病的相關(guān)專業(yè)知識，帶教時間為期3個月。

1.2.2 以問題為核心的教學(xué)方式教學(xué)

中心除采取傳統(tǒng)門診帶教方式外，還采用以問題為核心的教學(xué)方式（PBL）。在這種“1+1+1”的教學(xué)平臺中，專家引導(dǎo)全科醫(yī)生提出符合臨床邏輯的問題，講解總結(jié)解決問題的知識與方法[5]。

1.2.3 標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)

從事兒科工作需要醫(yī)生具備良好的醫(yī)學(xué)溝通能力，中心引進標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)模式，由所有全科醫(yī)生共同探討兒科診療中常見的醫(yī)患溝通問題，避免因溝通不暢引起的醫(yī)患矛盾。

1.2.4 全科醫(yī)生兒科診療技能評估

中心與中山醫(yī)院全科醫(yī)療系開展全科教學(xué)模式時，為評估教學(xué)成效，制訂了全科醫(yī)生門診能力評估表。兒科輪轉(zhuǎn)時為評估醫(yī)生的兒科技能學(xué)習(xí)效果，輪轉(zhuǎn)前、后由全科醫(yī)生進行自評，同時由?？漆t(yī)生對輪轉(zhuǎn)醫(yī)生分別進行評估。

2 結(jié)果

全科醫(yī)生經(jīng)過兒科技能培訓(xùn)后，開始在全科門診或/和兒科門診接診兒科患者，2014年中心全科醫(yī)生開始介入兒科門診工作，兒童診治數(shù)量從最初每月30人次上升到近200人次。由此可見，在醫(yī)聯(lián)體模式下開展兒科技能培訓(xùn)帶教有利于提升全科醫(yī)生兒科診療技能、分級診療制度的建立和培養(yǎng)合格全科醫(yī)生。

2.1 全科醫(yī)生兒科診療技能得到提升

全科醫(yī)生介入兒科診療后，利于建立兒科、兒童保健及全科醫(yī)生兒童醫(yī)療服務(wù)團隊，擴大服務(wù)范圍并保證服務(wù)質(zhì)量。培訓(xùn)前、后的兒科門診接診能力評估表分?jǐn)?shù)也有所提升，評估表采用9分制，1～3分為有待改進，4～6分為合格，7～9分為優(yōu)秀（表1）。

評分結(jié)果表明，全科醫(yī)生自評和?？漆t(yī)生評估的接診技能都有了不同程度提升，病史采集全面性、復(fù)診時間選擇、藥物選擇和劑量計算等方面提升最快；但在安撫家長情緒、獲得兒童配合度、咽部體檢等方面還有待提升。

2.2 利于分級診療制度建立

專家?guī)砹藘嚎圃\療方面的最新進展，更新了兒科和全科醫(yī)生知識體系，使具有同種健康問題及需求的患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)得到相同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[6]，推動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)服務(wù)體系下兒科診療的同質(zhì)化，常見病、多發(fā)病在社區(qū)進行診治，疑難雜癥及急癥在?？漆t(yī)院診治有利于分級診療制度的建立。隨著分級診療制度的建設(shè)，全科醫(yī)生將成為兒科接診量最大的一線工作人員[7]，能更好地實現(xiàn)社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診和上下聯(lián)動的分級診療[8]。

2.3 利于培養(yǎng)合格全科醫(yī)生

專家進入社區(qū)帶教使專家與全科醫(yī)生有機會在同一平臺共同工作，專家能更深入地了解社區(qū)實際情況，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中培養(yǎng)全科醫(yī)生更加有的放矢，以滿足社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展和需求[9]。

3 討論

兒科診療技能培訓(xùn)中，筆者也發(fā)現(xiàn)了不少有待改進的方面，包括醫(yī)師對待培訓(xùn)的態(tài)度、帶教師資的匱乏和需建立長期培訓(xùn)政策及標(biāo)準(zhǔn)等等。

3.1 部分全科醫(yī)生對兒科技能培訓(xùn)持消極態(tài)度

兒童疾病變化快、診治兒科患者費時費力、經(jīng)濟收入與工作付出不成比例等綜合原因，導(dǎo)致部分全科醫(yī)生對培訓(xùn)持消極態(tài)度。

3.2 帶教師資不足

隨著兒科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，其分科也越來越細，而對社區(qū)兒童出現(xiàn)的生長發(fā)育、心理問題、各系統(tǒng)常見病、多發(fā)病、預(yù)防接種和兒童保健等疾病，需要多專科專家深入社區(qū)，分時段進行帶教，無形中增加了專家?guī)Ы虝r間安排和銜接上的難度；傳統(tǒng)兒科醫(yī)生培養(yǎng)側(cè)重于小兒內(nèi)科學(xué)，?？漆t(yī)生則欠缺相關(guān)的全科理論，只著重于疾病本身，這些都不利于培養(yǎng)兒科全科醫(yī)生[10]。

3.3 開展兒科診療服務(wù)建議

開展?？萍寄芘嘤?xùn)需要醫(yī)聯(lián)體各成員單位共同協(xié)商符合長期運作的政策和標(biāo)準(zhǔn)，三級醫(yī)院需對各專科專家的帶教工作進行時間上的統(tǒng)一協(xié)調(diào)，同時對在社區(qū)開展教學(xué)門診的專家在政策上有所傾斜。只有完善的政策和標(biāo)準(zhǔn)才能促進三級醫(yī)院專家下沉社區(qū)開展?？萍寄芘嘤?xùn)；社區(qū)?？漆t(yī)生應(yīng)有機會到三級醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科室進行進修學(xué)習(xí)，帶教時才能具有更好的全科思維模式；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)制訂相應(yīng)的薪資獎勵機制，保障全科醫(yī)生承擔(dān)?？乒ぷ鲿r獲得合理報酬；近年來國家大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，全科醫(yī)生在未來醫(yī)療體系中將承擔(dān)基本醫(yī)療重任，全科醫(yī)生臨床技能的不斷提高也是實現(xiàn)分級診療制度的有效保證，因此在醫(yī)聯(lián)體模式下開展全科醫(yī)生專科培訓(xùn)是一種值得推廣和借鑒的模式。

參考文獻

[1] 聞有成. 區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體啃下“看病難”硬骨頭[N]. 經(jīng)濟參考報， 2012-12-14（7）.

[2] 陶然， 吳華章. 國外醫(yī)療聯(lián)合體模式研究概述[J]. 國外醫(yī)學(xué)： 衛(wèi)生經(jīng)濟分冊， 2015， 32（3）： 97-110.

[3] Lakhani M， Baker M. Good general practitioners will continue to be essential[J]. BMJ， 2006， 332（7532）： 41-43.

[4] Harrison J， Harrison CE. Developing a model for occupational health provision in primary care[J]. Int J Occup Med Environ Health， 2002， 15（2）： 185-192.

[5] 郭林杰， 吳浩， 唐承薇. PBL教學(xué)方式探討[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理， 2014， 31（3）：215.

[6] 賴偉， 許海風(fēng)， 萬文. 論中長期醫(yī)療改革重要任務(wù)： 推進醫(yī)療同質(zhì)化[J]. 中國醫(yī)院管理， 2015， 35（6）： 1-3.

[7] 蘇苗賞， 徐漫歡， 張海鄰， 等. 香港與內(nèi)地兒科醫(yī)學(xué)教育模式的比較及研究[J]. 中國高等教育， 2012， （6）： 44-45.

[8] 魏登軍， 黎夏. 國外分級診療體系及其對我國的啟示[J].中國初級衛(wèi)生保健， 2016， 30（2）： 8-10.

[9] 李婭玲， 祝墡珠， 壽涓， 等. 中山-濰坊全科專家門診教學(xué)實踐與探討[J]. 上海醫(yī)藥， 2015， 36（6）： 11-13.

[10] 高怡瑾， 陸梅華， 殷蕾， 等. 加拿大與中國兒科學(xué)教育的課程內(nèi)容設(shè)置差異[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報： 醫(yī)學(xué)版， 2015， 35（9）： 1414-1417.