我國全科醫(yī)生的現(xiàn)狀及發(fā)展建議探究

[摘要]全科醫(yī)生作為“首診制”的基礎，具有促進醫(yī)療資源合理分配、引導民眾科學就醫(yī)的積極作用。然而，由于我國復雜的國情和歷史，我國的全科醫(yī)生和全科醫(yī)療一直沒有得到很好的發(fā)展，與英國、美國等醫(yī)療體系極為先進的國家相比仍存在較大的差距。文章基于對廣東省Y市全科醫(yī)生的調(diào)查，意在說明我國全科醫(yī)生的發(fā)展現(xiàn)狀，并提出針對性的發(fā)展建議。

[關鍵詞]全科醫(yī)生；首診制；全科醫(yī)療；發(fā)展建議

[DOI]1013939/jcnkizgsc201643093

1文獻綜述

全科醫(yī)生是首診制的基礎，也是雙向轉(zhuǎn)診制度的重要保障。在英美等發(fā)達國家，居民的初級醫(yī)療需求均由“社區(qū)醫(yī)生”或“家庭醫(yī)生”滿足，這類在較小范圍內(nèi)的全能型醫(yī)療服務提供者就是全科醫(yī)生。我國全科醫(yī)生的發(fā)展已有十余年的歷史，在取得較大成績的同時，也暴露出許多問題，對這些問題的討論已反映在許多文獻，特別是基層全科醫(yī)療工作者撰寫的文獻中。

對于目前全科醫(yī)生和全科醫(yī)學發(fā)展存在的問題，一些學者從宏觀的角度來進行分析。中華醫(yī)院管理學會社區(qū)衛(wèi)生服務分會常委兼人力資源學組組長郭清[1]指出：全科醫(yī)學人才不足、從業(yè)人員素質(zhì)不高是制約社區(qū)衛(wèi)生服務進一部發(fā)展的瓶頸，同時，大專院校對于全科醫(yī)師的培養(yǎng)也跟不上基層醫(yī)療護理的需求。除培養(yǎng)機制外，與全科醫(yī)生有關的其他機制的問題也在一些學者的文獻中表現(xiàn)出來：陳天輝[2]等對這些機制性問題進行了較為全面的分析，他們認為，全科醫(yī)生的準入機制、補償機制、規(guī)范認定機制都存在不同程度的問題，如缺少規(guī)范化的準入標準以及相關的法律法規(guī)、缺少長遠的全科醫(yī)學發(fā)展計劃與配套政策、缺乏可操作的全科醫(yī)生職稱制度等。

另外，也有學者和全科醫(yī)療工作者從微觀入手，具體分析全科醫(yī)生發(fā)展某一具體過程中存在的問題。線福華[3]等分析了全科醫(yī)生培養(yǎng)模式中存在的問題，認為當前全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式中，缺乏統(tǒng)一標準的全科醫(yī)生培養(yǎng)基地，尤其是臨床基地和基層實踐基地；衛(wèi)生行政系統(tǒng)和高等醫(yī)學院校兩個全科醫(yī)生培養(yǎng)模式也存在考核、師資上的差異。楊政雄[4]也指出，碎片化的培養(yǎng)模式導致了全科醫(yī)生“層次不一樣，水平參差不齊，職稱也不一”的現(xiàn)狀，以及真正能夠履行全科醫(yī)療職責的全科醫(yī)生極為匱乏。

2廣東省Y市全科醫(yī)生的現(xiàn)狀

廣東省作為一個經(jīng)濟發(fā)達、社會與衛(wèi)生事業(yè)的建設較為完善的省份，對本地區(qū)全科醫(yī)生的培養(yǎng)、配置都有較為完善的規(guī)定。而作為一個縣級市，Y市擁有與同級別縣市相比更為優(yōu)異的醫(yī)療資源，因此筆者選擇Y市作為此次的調(diào)查地點。2015年7月，筆者對Y市的兩大公立醫(yī)院——市人民醫(yī)院和市中醫(yī)院，以及若干社區(qū)醫(yī)院的部分全科醫(yī)生進行了采訪，本文所描述的全科醫(yī)生發(fā)展現(xiàn)狀就建立在這些訪談的基礎上。

21全科醫(yī)生的配置與工作

Y市的全科醫(yī)生在社區(qū)層次的配置較為完善，每個社區(qū)衛(wèi)生服務中心都有數(shù)名全科醫(yī)生，分別是：城北六名，城南三名，城西和城中六名至七名，其中城南還有全科護士七名。然而，全科醫(yī)生在村鎮(zhèn)衛(wèi)生服務站并沒有得到全面落實，鄉(xiāng)衛(wèi)生站并沒有配置全科醫(yī)生，也沒有開始進行全科醫(yī)生的培訓。

全科醫(yī)生的職能較廣，不僅負責社區(qū)衛(wèi)生服務中心的會診工作、24小時候診，還需開展對有需要的病人進行回訪、上門護理，進行社區(qū)的診斷、干預、健康講座等工作。然而，全科醫(yī)生的實際待遇是與專科醫(yī)生一致的，并沒有因其工作量大、工作內(nèi)容復雜而有適當提高。從訪談結果來看，全科醫(yī)生培訓的名額過少，各社區(qū)衛(wèi)生服務中心每年只有一至兩個接受全科醫(yī)生培訓的名額，這導致了全科醫(yī)生的更新速度極為緩慢，而各社區(qū)衛(wèi)生服務中心對全科醫(yī)生的需求都很大，這就產(chǎn)生了全科醫(yī)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務中“供不應求”的現(xiàn)象。為此，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務中心就會采取一些增加全科醫(yī)生工作頻次或直接提高工作量的做法，如在采訪過程中，城南社區(qū)衛(wèi)生服務中心的李護士長就反映當社區(qū)人手不夠時，人民醫(yī)院住院部就會調(diào)派全科醫(yī)生來社區(qū)進行工作。

22全科醫(yī)生的培養(yǎng)

目前，我國注冊的全科醫(yī)生僅有兩千多人，這是因為全科醫(yī)生的培養(yǎng)時間長、成本大。我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)有兩種途徑：一是先在高等醫(yī)學院進行專業(yè)學習，其后到基層醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行工作與臨床實踐，根據(jù)時間的不同有5+3、5+2或3+2、2+3等模式；二是在職醫(yī)生轉(zhuǎn)為全科醫(yī)生，這就需要?？漆t(yī)生經(jīng)過專業(yè)的全科醫(yī)生培訓，包括理論知識的學習與全科醫(yī)學的臨床實踐，其后再進行統(tǒng)一考考，通過后才擁有全科醫(yī)生的資格。

2009年3月，我國開始培養(yǎng)第一批全科醫(yī)生，Y市則從2010年開始落實這一政策。根據(jù)國家衛(wèi)計委下發(fā)的文件，每個省要先培養(yǎng)一批擁有培訓資格的全科醫(yī)生骨干。廣東省第一批全科醫(yī)生的培養(yǎng)分為理論培養(yǎng)和臨床培養(yǎng)兩大塊，理論培養(yǎng)是在網(wǎng)上進行資料的學習與考察。Y市城南社區(qū)和信善社區(qū)的社區(qū)醫(yī)療服務中心各有一名醫(yī)生參加了培訓，這兩名醫(yī)生在取得全科醫(yī)生資格與培訓資質(zhì)后返回Y市培訓本市范圍內(nèi)的全科醫(yī)生。Y市第一屆全科醫(yī)生進行了10個月的學習，從2009年一直持續(xù)到2010年，并在 2010年2月1日取得了資格證書。

總地來看，基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)窗口狹窄、培養(yǎng)軟硬件缺乏是筆者在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的阻礙全科醫(yī)生高效培養(yǎng)的主要因素。首先，基層行政區(qū)由于各方面的限制，常常無法滿足在本行政區(qū)域內(nèi)進行全科醫(yī)生的培養(yǎng)。在Y市，只有城南社區(qū)醫(yī)療服務中心申請了廣東省社區(qū)示范基地，擁有培養(yǎng)全科醫(yī)生的資格，因此從第二屆開始，Y市的全科醫(yī)生培訓中理論課的學習就被安排到了Y市上一級的地級市Q市進行，Y市人民醫(yī)院和各社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心則僅作為實習基地。另外，基層醫(yī)療硬件條件的欠缺也從加劇全科醫(yī)生培養(yǎng)碎片化的角度阻礙了全科醫(yī)生的高效培養(yǎng)：“許多社區(qū)衛(wèi)生服務中心現(xiàn)有基礎設施只能滿足患者的基本需求，僅有少數(shù)能完全滿足需求[5]”，這種現(xiàn)象不但不利于患者得到有效的治療與護理，而且對全科醫(yī)生真正發(fā)揮其作用，以及全科醫(yī)生有效進行臨床實踐也產(chǎn)生了較大的影響。

其次，培養(yǎng)條件的不足直接導致了基層行政區(qū)全科醫(yī)生的培養(yǎng)窗口十分狹窄。根據(jù)Y市各社區(qū)衛(wèi)生服務中心的多位主任反映，近年來Y市給各社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的全科醫(yī)生培養(yǎng)名額只有一到兩名，而城南、城北社區(qū)衛(wèi)生服務中心甚至已經(jīng)兩年沒有培訓名額。另外，基層群眾對全科醫(yī)生的需求不斷上升。據(jù)醫(yī)護人員反映，社區(qū)醫(yī)療服務的需求正在逐年增加，對全科醫(yī)生的需求也越來越大，社區(qū)醫(yī)療服務中心普遍希望能有更多的全科醫(yī)生投入社區(qū)進行工作。然而，狹窄的培養(yǎng)窗口直接導致了基層行政區(qū)全科醫(yī)生培養(yǎng)的速率遠遠落后于對全科醫(yī)生的需求，使得基層全科醫(yī)生只能在一種接近于萎縮的狀態(tài)下運行，更談不上平衡醫(yī)療資源、緩解醫(yī)療服務提供壓力緊張的現(xiàn)狀。

23全科醫(yī)生的潛在供需市場

當前我國全科醫(yī)生的工資待遇并不高，但全科醫(yī)生及全科醫(yī)療事業(yè)具有極高的發(fā)展?jié)摿εc發(fā)展空間，這個判斷主要是從對全科醫(yī)學市場供需兩方面的情況進行分析中得出的。

從供給的情況來看，全科醫(yī)生潛在人才儲備庫較為龐大，高等醫(yī)學院的畢業(yè)生以及正在從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的醫(yī)生都可以通過多種途徑成為全科醫(yī)生；另外，從對Y市各個社區(qū)衛(wèi)生服務中心以及Y市兩所中心醫(yī)院的醫(yī)生的訪談結果來看，大多數(shù)醫(yī)生對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有較強的責任心，愿意為社區(qū)人民提供更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務；另外，由于現(xiàn)有全科醫(yī)生數(shù)量較少，我國衛(wèi)生行政部門已相繼出臺了一些的一全科醫(yī)生為對象的鼓勵性政策，這也從客觀上提升了全科醫(yī)生未來的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

前文已有提及，目前我國社會尤其是基層對于全科醫(yī)生的需求極為旺盛。在“家庭養(yǎng)老”“社區(qū)養(yǎng)老”等養(yǎng)老方式以及我國醫(yī)療保障制度的推進下，基層越來越傾向于在本區(qū)域內(nèi)得到便捷、高效的醫(yī)療資源配給，而全科醫(yī)生作為受政治的基礎條件，其從一開始就以服務基層、滿足以社區(qū)為基本單位的基層醫(yī)療需求為主要目標，因此全科醫(yī)生毋庸置疑地成為了基層醫(yī)療服務需求的主要對象。在不斷增強的基層醫(yī)療服務需求之下，全科醫(yī)生的受重視程度也將與之呈正相關增長。

3全科醫(yī)生的發(fā)展建議

目前，阻礙全科醫(yī)生和全科醫(yī)學發(fā)展的主要因素可以分為兩大塊：主體因素和客體（環(huán)境）因素。主體因素是指全科醫(yī)生，以及與全科醫(yī)生相關的管理、服務等機構方面軟硬件條件的欠缺所產(chǎn)生的阻礙因素；客體（環(huán)境）因素是指目前我國整個醫(yī)療衛(wèi)生制度、相關政策以及相關的社會環(huán)境所引發(fā)的阻礙因素。因此，為促進全科醫(yī)生與全科醫(yī)學的良性發(fā)展，有關部門應從這兩方面入手，改善全科醫(yī)生的軟硬件條件，促進全科醫(yī)生的積極性。

31基于主體因素的建議

當前，制約我國全科醫(yī)生發(fā)展的最大因素是全科醫(yī)生的入口狹窄、培養(yǎng)乏力，因此必須擴大全科醫(yī)生的培養(yǎng)途徑、縮短培養(yǎng)周期。從當前我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)途徑來看，經(jīng)由高等醫(yī)學院畢業(yè)成為全科醫(yī)生的比例較低，因此，應當重點扶持高等醫(yī)學院和綜合型大學醫(yī)學院的全科醫(yī)學專業(yè)，擴大全科醫(yī)生的培養(yǎng)窗口、培養(yǎng)質(zhì)量。另外，除考慮在高等醫(yī)學院校建立全科醫(yī)學學科外，“在醫(yī)學生課程中應增加全科醫(yī)學的教學內(nèi)容，并在畢業(yè)后教育（研究生教育和住院醫(yī)師培訓）中探索建立全科學專業(yè)學位[6]”。當然，在制定全科醫(yī)生的培養(yǎng)規(guī)模、培養(yǎng)內(nèi)容等具體培養(yǎng)政策時，應當進行科學、系統(tǒng)的分析與論證。

是全科醫(yī)生的待遇問題。根據(jù)激勵理論，員工是否受到激勵取決于“激勵效價”與“可獲得性”兩個變量，員工受到的激勵水平等于激勵效價與可獲得性的乘積，在激勵效價一定的情況下，可獲得性越高，員工受到的激勵效果就越強。從目前來看，我國衛(wèi)生行政部門對于全科醫(yī)生已經(jīng)出臺了一套較為具體、完備的優(yōu)惠與晉升通道、職業(yè)發(fā)展方面的制度規(guī)范。然而在實際操作層面，由于我國情況的復雜性與多樣性，各地將這套制度規(guī)范落實到實踐中去的程度也存在較大的差異。Y市雖然是衛(wèi)計規(guī)劃的全科醫(yī)生及其待遇制度的試點地之一，但由于其經(jīng)濟較不發(fā)達、城市化水平不高等原因，Y市一直沒有將其完全落實，這就使得Y市全科醫(yī)生的工作積極性無法達到全科醫(yī)生待遇制度的頂層設計階段所預期達到的程度。鑒于這一點，我國應當在宏觀上繼續(xù)堅持以經(jīng)濟建設為中心，為保障全科醫(yī)生的待遇提供堅實的物質(zhì)基礎；我國還應當繼續(xù)保持對公共衛(wèi)生事業(yè)的重視程度，加大公共衛(wèi)生投入，通過法律、經(jīng)濟的手段保證全科醫(yī)療事業(yè)的快速的發(fā)展。在具體的政策執(zhí)行方面，如果地方政府與相關部門由于客觀條件的限制無法將政策所規(guī)定的待遇進行落實，應當以規(guī)劃的方式擬定一個時間區(qū)間，在此時間區(qū)間內(nèi)逐步推進全科醫(yī)生待遇的落實工作。

是全科醫(yī)生的管理問題。全科醫(yī)生的社區(qū)醫(yī)療服務工作有治療、康復、護理、宣傳教育等，既包括了傳統(tǒng)的醫(yī)療事業(yè)，又涉及新興的護理等事業(yè)，因此衛(wèi)生行政部門、社會保障行政部門、民政部門都有可能在全科醫(yī)生進行工作時履行其管理職能，然而對于各公共部門對全科醫(yī)生管理的權限、內(nèi)容、方式等都缺少一個明確的規(guī)定，這就導致全科醫(yī)生在工作中可能面臨多頭管理的情況。為避免因此而導致的低效率，應當制定規(guī)范化的管理全科醫(yī)生隊伍、為期提供必要服務的規(guī)章制度，更進一步則應該在有全科醫(yī)生在職的醫(yī)院都建立全科醫(yī)學科室，由它統(tǒng)一管理本部門的全科醫(yī)生。

32基于客體因素的建議

相對于主體因素，客體（環(huán)境）由于具有外延的廣泛性與多元性，其復雜程度遠甚于主體因素。因此，基于客體因素的建議只能通過一種宏觀的、規(guī)劃性的話語來表達。

全科醫(yī)療作為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的一部分，其政策、目標、規(guī)劃必然要服從于整體，并在整體醫(yī)療環(huán)境的推動下發(fā)展。然而，目前我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)存在著較大的問題：公平與效率、政府與市場、基本衛(wèi)生服務范圍、公立醫(yī)療體系規(guī)模等問題度需要進一步深化醫(yī)療體制改革才能得到改善；另外，我國重視專科勝于重視全科，重視而不重視宏觀，重視政策制定而不重視政策執(zhí)行，這就導致我國全科醫(yī)療和全科醫(yī)生的發(fā)展不僅晚于發(fā)達國家，而且在發(fā)展過程中也存在各種各樣的障礙。對于整體醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)局限性對全科醫(yī)生、全科醫(yī)學發(fā)展產(chǎn)生的阻礙，還需對癥下藥：一方面，應當“明確醫(yī)療衛(wèi)生的基本目標定位、將發(fā)揮政府主導作用與發(fā)揮市場作用有機結合起來，并針對不同層次和范圍的醫(yī)療衛(wèi)生服務，實行不同的保障和組織方式[7]”。另一方面，應當在整體的醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃中將全科醫(yī)療事業(yè)列入發(fā)展重點，配給與目前我國全科醫(yī)學事業(yè)發(fā)展相適應的資源，營造有利于全科醫(yī)學發(fā)展的環(huán)境。

筆者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，Y市人民醫(yī)院、中醫(yī)院這兩所中心醫(yī)院患者數(shù)量過多的一個重要原因是患者的心態(tài)與意識。在采訪中，許多患者在被問及為何不選擇社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心作為首診醫(yī)療機構時，都將“不信任社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心的軟硬件設施”作為一個重要的因素，患者寧可花費大量的時間與精力獲取前往中心醫(yī)院就診的機會，也不選擇前往更為方便且實際上能夠滿足患者需求的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心。顯然，這是由于信息不對稱所造成的患者選擇的低效率，也會導致以社區(qū)為工作重點的全科醫(yī)生無法發(fā)揮其最大的效用。要改變這一現(xiàn)象，衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療系統(tǒng)、民政部門應當進行廣泛的宣傳，并配合一些政策手段，如出臺優(yōu)惠措施鼓勵患者前往社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心、要求前往中心醫(yī)院時應當由社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心的就診證明等，逐漸使患者建立起對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心的信心，在促進醫(yī)療資源合理配置的同時充分發(fā)揮全科醫(yī)生的作用。

另外，通過立法的手段對全科醫(yī)療及全科醫(yī)生進行管理、引導也是十分必要的。目前我國缺乏專門的以全科醫(yī)生為對象的法律法規(guī)體系，這就使通過一種常就地作用于全科醫(yī)生的指導性手段失去了參考依據(jù)，而在充分調(diào)查全科醫(yī)生實際運行情況基礎上，制定相關的法律或行政法規(guī)，有助于在當前全科醫(yī)生及全科醫(yī)學定位較為模糊的情況下對全科醫(yī)學事業(yè)進行一定程度的規(guī)制。

4結論：市場化背景下的全科醫(yī)生

我國目前正在進行的事業(yè)單位改革將醫(yī)院劃入“公益類”事業(yè)單位，包括“公共衛(wèi)生”與“衛(wèi)生服務站”，即公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心，其經(jīng)費由政府全額或部分撥付。從外部性的角度來看，由于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有極強的正外部性，政府應通過經(jīng)濟手段對其進行扶持；另外，在社會主義市場經(jīng)濟日益發(fā)展的背景下，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也應當適當發(fā)揮市場的積極性，允許私人、社會團體設立醫(yī)院和衛(wèi)生服務站，形成公、私醫(yī)療事業(yè)平等共存、良性競爭的局面。對于全科醫(yī)生來說，允許私營醫(yī)院、衛(wèi)生服務站培養(yǎng)并配置全科醫(yī)生具有充分利用資源的作用：私營醫(yī)院、衛(wèi)生服務站的規(guī)模一般比公立醫(yī)院小，主要服務對象為社區(qū)、村鎮(zhèn)等小型居民聚居區(qū)，而全科醫(yī)生及全科醫(yī)療事業(yè)的初衷正是為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務而設立的，這與私營醫(yī)院、衛(wèi)生服務站的運作情況契合。在各行各業(yè)都越來越走向市場化的今天，全科醫(yī)生與全科醫(yī)學事業(yè)的部分市場化（培訓、分配等）是有助于這一領域的發(fā)展的；當然，為了避免全科醫(yī)生這一稀缺資源由于市場調(diào)節(jié)的自發(fā)性而呈現(xiàn)集中的趨勢，政府、公立醫(yī)院應當進行必要的調(diào)解，保證全科醫(yī)生在基層的分布。

然而總體來說，我國全科醫(yī)生和全科醫(yī)學事業(yè)正處在起步階段，具體的發(fā)展方向還沒有最終確定，政策框架也還沒有形成一套穩(wěn)定的體系。Y市作為全科醫(yī)生制度的試點地區(qū)，其顯示出的全科醫(yī)生的價值以及所暴露出的問題，應當引起衛(wèi)生行政等部門的高度重視。衛(wèi)生行政部門應當充分吸收Y市全科醫(yī)生運行過程中的有益于醫(yī)療資源合理分配、擴大基層群眾獲得便捷醫(yī)療衛(wèi)生服務的途徑的因素，吸取由于資源與社會情況的限制而無法發(fā)揮最大效用的教訓，制定全科醫(yī)生發(fā)展的長效戰(zhàn)略，并不斷根據(jù)實際情況的變化修正全科醫(yī)生的發(fā)展模式，從而為全科醫(yī)生在我國的發(fā)展保駕護航。

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[作者簡介]徐凱欣（1995—），女，漢族，江蘇人，本科。研究方向：行政管理。本文由北京科技大學胡乃軍老師指導。