經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后病人心臟康復行為管理的研究進展

摘要" 對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后病人心臟康復的概念及健康行為方式進行綜述，為臨床工作者提高PCI術后病人心臟康復期的健康行為提供參考依據(jù)。

關鍵詞" 冠心病;經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;健康行為;心臟康復;研究進展;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.20.008

Research progress in cardiac rehabilitation behavior management of patients after percutaneous coronary intervention

SU Yuhong，HUANG Yi*，LIANG Yanyan，CHEN QijuanFirst Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Guangxi 530022 China*Corresponding Author" HUANG Yi，E-mail：861291940@qq.com

Keywords" coronary heart disease;percutaneous coronary intervention;health behavior;cardiac rehabilitation;research progress;nursing

《中國心血管健康與疾病報告2022》概要顯示，我國心血管疾病患病率持續(xù)上升，目前估計病人例數(shù)已達3.3億人，其中包括1 139萬冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人，以下簡稱冠心?。╟oronary heart disease，CHD）［1］。而經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是CHD病人的有效治療手段。PCI術可迅速開通血管、恢復缺血心肌的血流灌注［2］。然而，即使病人接受PCI治療，也不能完全消除術后的危險因素。大量循證醫(yī)學證明，PCI術后心臟康復（cardiac rehabilitation，CR）可抑制動脈粥樣硬化、降低血栓形成、改善心臟供血功能，還能預防心臟不良事件的發(fā)生［3-4］，可使PCI術后病人的死亡率降低20%～50%［5］。CHD是多因素所致的心血管疾病，包括可改變的危險因素和不可改變的危險因素，病人的不良生活習慣對PCI治療的預后有深遠影響。因此，應幫助病人建立健康的行為方式及強大的康復信念，以促進病人積極配合實施康復措施。

基金項目" 廣西中醫(yī)藥適宜技術開發(fā)與推廣項目，編號：GZSY23-19;廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥管理局自籌經(jīng)費科研課題，編號：GXZYZ20210359

作者簡介" 蘇宇虹，副主任護師，本科

*通訊作者" 黃沂，E-mail：861291940@qq.com

引用信息" 蘇宇虹，黃沂，梁燕燕，等.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后病人心臟康復行為管理的研究進展［J］.循證護理，2024，10（20）：3658-3661.

1" PCI術后病人心臟康復概述

世界衛(wèi)生組織將心臟康復定義為確保心臟病病人獲得最佳的體力、精神、社會功能的所有方法的總和，其鼓勵病人通過個人努力來實現(xiàn)這一目標，進而在社會中盡可能地恢復正常功能［6］。心臟康復是一門綜合心血管醫(yī)學、運動醫(yī)學、營養(yǎng)醫(yī)學、心身醫(yī)學和行為醫(yī)學的跨專業(yè)學科，為心臟疾病病人提供全方位、持續(xù)的優(yōu)質(zhì)服務，覆蓋了病人急性期、康復期、維持期及整個生命周期。PCI術后心臟康復分為3期，即住院期的運動康復（Ⅰ期）、出院后的早期康復（Ⅱ期）和維持期的門診康復（Ⅲ期）。Ⅰ期通過運動康復和其他康復措施幫助病人增強心肌收縮能力，提高肺部通氣量和氧的運輸能力，改善血管彈性，進而穩(wěn)定疾病癥狀，并減少不良心臟事件的風險;Ⅱ期通過定期康復評估、個性化運動、心理支持和健康教育幫助病人逐漸恢復正常生活［7］;Ⅲ期則主要在家庭或社區(qū)開展，幫助病人鞏固Ⅱ期康復效果，并養(yǎng)成長期健康的生活方式［8-9］。3個階段的心臟康復旨在全面關注病人的身體康復和心理健康，幫助其逐漸恢復正常生活。

2" PCI術后病人心臟康復行為管理現(xiàn)狀

健康行為方式即合理的生活方式，是指人們?yōu)榱嗽鰪娚眢w素質(zhì)和保持身心健康而采取的一系列積極的生活習慣和行動。這些習慣和行動包括良好的睡眠質(zhì)量和充足的睡眠時間、均衡的飲食和營養(yǎng)攝入、適度而規(guī)律的體育鍛煉及積極的心理調(diào)適等。通過積極采取健康行為方式不僅可以提升身體素質(zhì)，保持身心健康，還能有效預防和減少發(fā)生各種疾病的風險。PCI術后病人健康行為方式與其心臟康復密切相關，主要包括定期血脂評估、合理膳食、控制體質(zhì)指數(shù)（BMI）、戒煙、運動5個方面。

2.1" 定期血脂評估

血脂異常是CHD發(fā)病的危險因素。研究顯示，PCI術后病人血脂水平控制越好，其支架內(nèi)內(nèi)膜增生程度越低［10］，血脂水平控制越差，則越容易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄［11］。低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）的變異程度是形成心血管疾病的單一危險因素，LDL-C變異度每增加1個標準差，心肌梗死的風險則會增加10%、冠狀動脈事件增加16%、腦卒中事件增加17%、死亡風險增加23%［12］。當接受規(guī)范的他汀類藥物治療時，若飲食中攝入的膽固醇增加，則可能增加PCI術后并發(fā)癥的風險。然而，如果在藥物治療的同時控制飲食中膽固醇的攝入量，可以減少術后心臟不良事件的發(fā)生［13］。故PCI術后病人LDL-C的控制目標更嚴格，要求其lt;1.8 mmol/L，院內(nèi)康復時還應密切觀察病人血脂的變化情況;居家康復則每隔1～3個月復查1次，及時發(fā)現(xiàn)血脂異常，必要時可結(jié)合體重管理使血脂達到目標值［14］。

2.2" 控制BMI

研究顯示，肥胖是引起心血管疾病獨立且可以改變的危險因素之一，尤其是BMI升高伴腰圍增大，可增加心血管疾病的發(fā)病率和死亡率［15］。另有研究顯示，隨著BMI升高，CHD病人心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率也會增加［16］。肥胖病人PCI術后預后不佳的原因在于肥胖會造成胰腺功能紊亂、增加交感神經(jīng)興奮性，這些因素都對血管健康產(chǎn)生不利影響，進而影響PCI的療效及預后［17］。因此，維持正常BMI（18.5～23.9 kg/m2）有利于PCI病人的預后。

2.3" 戒煙

吸煙被認為是CHD的主要危險因素之一，其影響范圍較廣。根據(jù)流行病學調(diào)查和臨床研究顯示，吸煙與心血管事件的發(fā)生存在直接關聯(lián)，且這種關聯(lián)與吸煙的時間和劑量有關［18］。研究還表明，長期吸煙的男性病人在PCI后的中長期全因死亡率明顯高于不吸煙者和已戒煙者［19］。王丹等［20］的調(diào)查顯示，67.6%的CHD病人有戒煙意愿并嘗試過戒煙，但常因無法應對煙癮發(fā)作而選擇復吸。中醫(yī)藥特色療法在戒斷煙草依賴方面有著顯著作用。王東風等［21］采用耳穴壓豆法幫助吸煙者戒煙，結(jié)果顯示，耳穴壓豆法戒煙對有戒煙意愿、煙量每天15～20支、煙齡10～15年的吸煙者戒煙成功率較高。一項系統(tǒng)評價也表明，針灸可提高戒煙者的戒斷率，降低煙草依賴程度，減輕戒斷癥狀，提高病人生活質(zhì)量［22］;對于吸煙戒斷難的病人可以嘗試中醫(yī)藥特色療法。針對有吸煙史的PCI術后病人需進行吸煙和煙草依賴的嚴重程度評估，根據(jù)評估結(jié)果實施5R［相關（relevance）、風險（risk）、益處（rewards）、障礙（roadblocks）、重復（repetition）］及5A［詢問（ask）、建議（advise）、評估（assess）、輔導（assist）、安排（arrange）］干預［23］。為了更好地關注吸煙病人的健康，可以采取科普講座、二維碼知識普及、在線視頻學習等方式向病人宣傳戒煙的重要性。除此之外，還可以積極鼓勵病人的家屬參與病人的戒煙過程，以增加其主動戒煙的意愿和依從性。

2.4" 合理膳食

營養(yǎng)在預防心血管疾病中的相關性已得到證實，健康的飲食習慣一直被認為是有益于心臟健康的生活方式之一，如減少飽和脂肪的攝入可以降低CHD的發(fā)病風險，食用鹽攝入過量會導致CHD病人預后不良，甚至死亡［24］。因此，科學合理的飲食結(jié)構被廣泛認可，是降低心血管疾病風險的有效措施，不僅在心血管疾病的一級、二級預防中發(fā)揮重要作用，還在康復治療中起到關鍵作用。

2.4.1" 個性化營養(yǎng)處方

王愛環(huán)等［25］的研究對PCI術后病人采用個性化膳食干預，干預后病人BMI、總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、空腹血糖明顯低于干預前，結(jié)果表明個性化膳食能夠有效改善病人的飲食結(jié)構，避免高脂、高鹽等食物的攝入，有助于維持PCI的治療效果。同時，還確保蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的攝入，以保持營養(yǎng)均衡。總之，保持營養(yǎng)攝入均衡對PCI術后病人的康復至關重要，應針對PCI術后病人制定個性化膳食營養(yǎng)方案［3］。

2.4.2" 藥膳飲食

中醫(yī)藥膳是基于中醫(yī)體質(zhì)學說在中醫(yī)學、營養(yǎng)學和中藥學的理論指導下，嚴格按膳食配方將中藥與食物相配的一種療法。通過飲食療法控制脂肪攝入量，增加維生素、微量元素和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，以達到營養(yǎng)平衡的狀態(tài)。同時，調(diào)整人體的陰陽平衡，促進氣血津液和臟腑功能的恢復。因此，藥膳飲食在CHD的臨床治療和康復過程中具有重要作用。牛琳琳等［26］從因人、因時、因地3方面詳盡論述中醫(yī)藥膳對CHD的重要性，并對氣虛、陰虛、陽虛、氣郁、血瘀等常見的體質(zhì)推薦了不同的藥膳。戴紅紅等［27］經(jīng)過辨證后采用中醫(yī)藥膳調(diào)理CHD病人，結(jié)果顯示，藥膳可提高病人的治療效果及生活質(zhì)量。王興［28］對CHD合并慢性心力衰竭且表現(xiàn)為陽虛血瘀水停證的病人采用當歸生姜羊肉湯服用和桂枝甘草湯合真武湯浴足的干預方式，得到較好的臨床療效，在改善病人癥狀、提高生活質(zhì)量方面效果顯著。因此，PCI術后居家康復時，護士可應用延續(xù)性中醫(yī)護理為病人進行辨證施膳，定期實施評估，并給予藥膳指導。

2.4.3" 地中海飲食

地中海飲食起源于意大利、希臘、西班牙等地中海沿岸國家，主要涉及天然、未經(jīng)加工的蔬菜、豆類、水果、肉類、魚類等。其中，食用綠葉蔬菜及適當飲用紅葡萄酒對預防心血管疾病有一定作用［29-30］。大量研究表明，地中海飲食天然、簡單、均衡的特點可降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率，與血脂、血壓、炎癥及心血管疾病相關的生物標志物呈負相關，且地中海飲食對CHD發(fā)病機制也有影響［31-32］。雖然地中海飲食在防治CHD中呈現(xiàn)較好的效果，但因為飲食結(jié)構、種類的差異性，該飲食模式并不完全適用于我國居民的飲食習慣。因此，國內(nèi)學者在地中海飲食模式基礎上結(jié)合我國地域特色，選擇國內(nèi)常見的具有抗氧化性、低血糖生成指數(shù)、低膳食炎癥指數(shù)的時令食物進行餐食搭配，如為我國北方地區(qū)設計了一套適合CHD病人的家庭護理食療方案，其中包括多種富含膳食纖維、類胡蘿卜素等富含非營養(yǎng)素的食物，在經(jīng)過本土化調(diào)整后更適合當?shù)厝说娘嬍沉晳T，且具有普遍適用性［33］。但該方案的應用效果還需后續(xù)進一步研究。未來還需進行多樣化研究以探討地中海飲食在我國PCI術后病人中的應用效果。

2.5" 運動康復

運動康復可延緩動脈粥樣硬化的發(fā)展進程、減少心肌重塑、降低血栓栓塞和猝死的風險［34］。2016年發(fā)布的PCI術后運動康復專家共識介紹了運動康復的評估內(nèi)容及實施步驟，2022年對PCI術后運動康復評估和程序進行了再細化，增加了五禽戲等中醫(yī)導引術，對PCI術后病人心臟康復運動的開展起到規(guī)范及指導作用［35-36］。在為PCI術后病人制定運動康復計劃之前，需對病人進行一般功能評估、運動風險評估及運動耐力評估。有氧耐力訓練是運動康復的基礎，可以提高心肺功能、增強心肌收縮力，并促進血液循環(huán)。常見的有氧運動包括快走、慢跑、騎自行車等?？棺栌柧毷侵匾难a充，通過使用彈力帶、杠鈴等器械進行輔助訓練，可以提高肌肉耐力，同時增強肌肉力量。柔韌性訓練主要適用于老年病人，通過伸展運動如中醫(yī)導引術和瑜伽等，可以放松肌肉，緩解肌肉疲勞，提高柔韌性和平衡力。

此外，中醫(yī)導引術可以促進機體陽氣的生發(fā)，增加胸中陽氣的充足程度，從而保證氣血的暢通運行?！侗阕印れ罨蟆吩疲骸巴ú缓椭畾猓瑒又畡t百關氣暢”，《后漢書·華佗傳》亦言：“動搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生”，可見運動可使氣血通暢。當身體運動時，谷氣得以消化，血脈流通，病癥也難以生發(fā)。因此，適當?shù)倪\動可以幫助心臟康復，使心臟得到更好的營養(yǎng)和保養(yǎng)。運動不僅可以改善體質(zhì)，還能增強心臟的功能和健康，對PCI術后病人來說至關重要。PCI術后病人主要以陽氣虧虛為本，運動可促進機體陽氣的生發(fā)，胸中陽氣充足則氣血運行通暢，心脈得養(yǎng)，使心臟康復。研究顯示，八段錦運動療法可提高PCI術后病人的心臟功能［37］;五禽戲運動療法能夠提高心臟康復病人的左心室射血分數(shù)和心排出量，減小病人左心室舒張末期內(nèi)徑，有效調(diào)節(jié)血脂代謝水平，增強血抗氧化酶的活性［38-39］。因此，PCI術后根據(jù)病人病情及所處康復階段，結(jié)合中醫(yī)導引術制定個性化運動康復處方，可以取得更好的效果。

3" 小結(jié)

綜上所述，健康行為方式可促進PCI術后病人心臟康復，飲食干預已得到病人和醫(yī)護人員的關注，但飲食結(jié)構、能量配比存在差異，還需進一步驗證并完善飲食方案。運動康復的相關研究較完善，專家共識的發(fā)布提升了運動方案的嚴謹性和科學性。但PCI術后病人健康生活方式研究多為觀察單個變量的研究，未來可結(jié)合病人情況從血脂、體重、戒煙、飲食、運動康復等方面制定整體化干預方案，采用多樣化研究探討健康生活方式與PCI的協(xié)同作用。

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（收稿日期：2024-01-17;修回日期：2024-08-20）

（本文編輯趙奕雯）