腰椎融合術病人手術部位感染預防的最佳證據總結

Best evidence summary for the prevention of surgical site infection in patients undergoing lumbar fusion

WANG Ansu1， LIU Xiaotong2， ZHOU Yufeng2， SU Xianhua1， XIA Tongxia1， CHEN Wei1， LIAO Wenbo1

1.Department of Orthopedics， Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Guizhou 563000 China; 2.Nursing School of Zunyi Medical University

Corresponding Author" WANG Ansu， E?mail： 506808564@qq.com

Abstract" Objective：To evaluate and summarize the best evidence for the prevention of surgical site infection（SSI） in patients undergoing lumbar fusion.Methods：Evidence related to the prevention of SSI in patients undergoing lumbar fusion was retrieved in relevant databases，guideline websites，and professional association websites in China and abroad.Two graduate students extracted and summarized the evidence from the literature.Evidence was extracted and graded.Results：A total of 14 literature was included，involving 6 guidelines，3 evidence summaries，3 expert consensuses， and 2 systematic reviews.A total of 32 pieces of best evidence for the prevention of SSI in patients undergoing lumbar fusion were summarized，including 5 aspects with personnel training，preoperative preventive management measures，intraoperative preventive management measures，postoperative preventive management measures，and post discharge intervention.Conclusion：The best evidence for the prevention of SSI in patients undergoing lumbar fusion can provide reference for medical staff to construct perioperative surgical site management plans for patients undergoing lumbar fusion.

Keywords" " lumbar fusion；lumbar degenerative diseases； surgical site infection； preventive management； evidence summary； evidence?based nursing

摘要" 目的：評價并總結腰椎融合術病人手術部位感染（SSI）預防的最佳證據。方法：系統(tǒng)檢索國內外相關數據庫、指南網和專業(yè)協(xié)會官網中腰椎融合術病人SSI預防的相關證據，對證據進行提取及分級。結果：共納入14篇文獻，包括6篇指南、3篇證據總結、3篇專家共識、2篇系統(tǒng)評價，總結出包括人員培訓、術前預防管理措施、術中預防管理措施、術后預防管理措施、出院后干預5個方面、32條腰椎融合術病人SSI預防最佳證據。結論：腰椎融合術病人SSI預防最佳證據可為醫(yī)務人員構建腰椎融合術病人圍術期手術部位管理方案提供參考。

關鍵詞" 腰椎融合術；腰椎退行性疾病；手術部位感染；預防管理；證據總結；循證護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.22.011

手術部位感染（surgical site infection，SSI） 是腰椎融合術后三大常見并發(fā)癥之一，可能是由于手術部位創(chuàng)面大、手術時間長、內置物多等原因導致[1]。相關研究顯示，腰椎融合術后病人SSI發(fā)生率為1.5%～12.7%[2?3]。SSI的治療通常需要病人反復多次住院、對傷口進行清創(chuàng)、對植入物進行移除以及延長抗生素治療，大大增加了病人經濟和心理負擔[4]。SSI的發(fā)生受病人年齡、體質指數（BMI）、白蛋白水平、是否有糖尿病史、手術時間以及相關血清學炎癥因子表達等因素影響[5]，醫(yī)務人員可通過多種措施降低SSI發(fā)生風險[6]。預防SSI發(fā)生是腰椎融合術病人圍術期管理的重點內容之一，目前，國內外針對腰椎融合術病人SSI預防的系統(tǒng)性證據不足，本研究通過循證方法對SSI預防的相關證據進行總結，以期為預防腰椎融合術病人發(fā)生SSI提供參考。

1" 資料與方法

1.1 確立問題

根據PIPOST模式[7]確立循證問題。1）證據適用人群（population，P）：行腰椎融合術的腰椎退行性疾病病人；2）干預措施（intervention，I）：包括病人術前、術中、術后及出院后SSI相關預防、管理措施；3）實施證據的人（professional，P）：醫(yī)院醫(yī)務工作者；4）結局（outcome，O）：腰椎融合術病人SSI發(fā)生率；5）應用證據的地點（setting，S）：醫(yī)院；6）證據類型（type of evidence，T）：指南、系統(tǒng)評價、專家共識、證據總結等。

1.2 文獻檢索策略

遵循“6S”證據資源模型由上到下進行證據檢索。英文檢索詞為：“l(fā)umbar degenerative disease/lumbar disc herniation/lumbar spinal stenosis/lumbar spondylolisthesis/posterior instrumented lumbar fusion/surgery”“surgical wound infection”“pre/prevent”；中文檢索詞為：“腰椎退行性疾病/腰椎間盤突出癥/腰椎管狹窄/腰椎滑脫/腰椎融合術/外科手術”“SSI/傷口感染/切口感染”“預防/預防措施/管理”。檢索數據庫包括BMJ最佳臨床實踐、UpToDate、Best Practice、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、PubMed、國際指南協(xié)作網（GIN）、美國國立實踐技術指南庫（NGC）、英國國家臨床優(yōu)化研究所（NICE）官網、蘇格蘭學校指南網（SIG）、新西蘭指南研究組（NZGG）官網、醫(yī)脈通、澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心（JBI）證據總結數據庫、梅斯指南網、世界衛(wèi)生組織（WHO）官網、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（RNAO）官網、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（China Biology Medicine，CBM）、中國知網、維普、萬方數據庫等。為保障證據的時效性，檢索時限為建庫至2023年8月31日。

1.3 納入標準與排除標準

根據PIPOST原則制定納入標準及排除標準[7]。納入標準：1）研究對象為年齡≥18歲的腰椎退行性疾病病人；2）干預措施涉及圍術期病人的SSI預防和管理等；3）證據實施者為醫(yī)院醫(yī)務工作者；4）結局指標為腰椎融合術病人SSI發(fā)生率；5）證據實施場所為醫(yī)院；6）證據類型包含指南、專家共識、原始研究、系統(tǒng)評價、證據總結及臨床決策等；7）語言為中英文。排除標準：1）無法獲得全文的文獻；2）文獻質量差、證據等級評價為C級；3）對國外指南進行翻譯、解讀的文獻；4）非最新版指南。

1.4 文獻質量評價

1.4.1 評價工具

1）指南：采用指南研究與評價系統(tǒng)（AGREE Ⅱ）[8]工具進行評價，該工具包含6個維度，共23個條目，每個條目按照符合程度評為1～7分，“完全不符合”計1分，“完全符合”計7分，每個領域獨立評分且最終評分需標準化為百分比。2）系統(tǒng)評價：采用系統(tǒng)評價方法學質量評價工具（AMSTAR）[9]進行評價，該工具包含11個條目，每個條目可做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。3）專家共識：采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對專家意見的真實性評價工具[10]進行評價，該工具共6個條目，每個條目可做出“是”“否”“不清楚”的判斷。4）臨床決策、證據總結：追溯證據的原始文獻，并根據文獻類型進行相應的質量評價。

1.4.2 評價過程

由2名有骨科工作經驗且經過循證專項培訓的研究員獨立進行文獻篩選和評價，將評價結果交叉復核后確定最終結果，評價過程中出現(xiàn)意見不統(tǒng)一時由第3名研究員裁決，匯總意見后再由循證小組裁定是否納入該文獻或者進一步獲取相關信息。

1.5 證據提取與分級

1）對文獻進行證據提取，并對相似的證據內容進行歸納整合，當證據存在沖突時，遵循最新發(fā)表文獻優(yōu)先、高質量證據優(yōu)先、循證證據優(yōu)先的原則。2）采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統(tǒng)（2014版）[11]對提取的證據進行等級劃分，將其分為1～5級。3）根據證據內容的可行性、有效性、適宜性及臨床意義將其劃分為A級推薦（強推薦）和B級推薦（弱推薦）。

2" 結果

2.1 納入文獻的基本資料

本研究共檢索獲得文獻528篇，通過閱讀題目和摘要剔除重復文獻、不符合標準的文獻436篇，剩余文獻92篇，閱讀全文后最終納入文獻14篇[12?25]，包括6篇指南[12?17]、3篇證據總結[18?20]、3篇專家共識[21?22，25]、2篇系統(tǒng)評價[23?24]。納入文獻的一般資料見表1。

2.2 文獻質量評價結果 共納入6篇指南[12?17]，評價結果見表2。

2.2.1 指南

2.2.2 專家共識

共納入3篇專家共識[21?22，25]，所有條目評價結果均為“是”，表明文獻質量較高，予以納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價

共納入2篇系統(tǒng)評價[23?24]，所有條目評價結果均為“是”，表明研究設計完整，予以納入。

2.3 最佳證據描述及匯總

對文獻進行系統(tǒng)、全面地分析和歸納總結，結果經骨科正高職稱醫(yī)生最終審核。共獲得32條證據，內容包括人員培訓、術前預防管理措施、術中預防管理措施、術后預防管理措施、出院后干預5個方面，詳見表3。

3" 討論

3.1 腰椎融合術病人SSI預防最佳證據

3.1.1 人員培訓

證據1聚焦于人員培訓，該證據級別為1a級，推薦級別為A級，較為可靠。腰椎融合術后SSI是脊柱外科手術術后嚴重的并發(fā)癥，也是導致手術失敗和術后翻修的主要原因之一。腰椎融合術病人的SSI控制涉及多學科，臨床采取常規(guī)護理聯(lián)合抗感染綜合管理措施能夠有效降低病人SSI發(fā)生率，提高病人術后恢復效果[26]。對相關人員進行醫(yī)院感染知識培訓是降低切口感染風險的有效措施[27]。腰椎融合術后SSI的預防需要院感科、麻醉科、手術室及病房醫(yī)務人員的共同努力，通過對手術室及病房各級醫(yī)務人員進行分層院感相關知識培訓，能進一步提高醫(yī)務工作者感染防控意識、規(guī)范醫(yī)務人員行為，從而降低術后感染的發(fā)生。

3.1.2 術前預防管理措施

證據2～證據9從病人術前評估、病人準備兩個方面匯總分析了術前預防管理措施。醫(yī)務人員在手術前應對病人可能引發(fā)術后感染的相關危險因素進行評估，包括手術或感染史、病人整體因素或并存疾病、身體其他部位是否有感染灶等。證據3總結了臨床可通過詢問病史、對病人進行體格檢查、實驗室檢查等措施篩查病人有無潛在感染病灶，雖然該條證據級別為1a級，推薦級別為A級，質量較為可靠，但目前暫未檢索到能夠證明病人術前實驗室篩查可以預防SSI的高質量研究。營養(yǎng)狀況對傷口的愈合有一定影響，入院當天應對病人營養(yǎng)狀況進行全面評估，對明確有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良高風險的病人，應早期進行營養(yǎng)支持干預。應保證蛋白攝入量為1.5～2.0 g/（kg·d），以術前血清白蛋白水平提升為35 g/L以上為宜[28]。貧血病人應明確貧血原因，合并原發(fā)病者應積極治療原發(fā)病，糾正貧血[22]。病人準備包括術前戒煙、進行咳嗽鍛煉、控制血糖和手術部位皮膚清潔等。已有研究結果顯示，吸煙是脊柱手術病人手術部位發(fā)生感染的獨立危險因素[29]，病人行擇期手術前至少需要戒煙2周[30]。術前常規(guī)指導病人進行深呼吸及有效咳嗽、咳痰訓練，術后協(xié)助病人有效咳嗽、咳痰有利于改善病人肺功能，對預防病人圍術期肺部感染具有重要意義。血糖水平對病人手術部位的傷口愈合情況具有重要影響，骨科擇期手術加速康復預防手術部位感染指南[12]指出，應加強病人圍術期血糖控制，圍術期理想血糖控制范圍為6.1～8.3 mmol/L，特殊人群的控制目標應根據臨床醫(yī)生要求綜合確定。證據8為術前沐浴及手術部位皮膚清潔，部分脊柱手術病人受疾病特殊性及住院環(huán)境影響，無法進行沐浴，可根據具體情況于術前1 d、術前晚上及手術當日早晨分別給予溫水清潔并更換清潔衣物。

3.1.3 術中預防管理措施

術中管理對預防腰椎融合術后SSI發(fā)生尤為重要，證據10～證據23主要從手術室環(huán)境管理、病人管理、手術醫(yī)生操作等方面總結了術中管理措施。首先，需加強對手術室空氣、物品的監(jiān)測和管理，在實施手術的過程中嚴格限制參觀人員，禁止工作人員頻繁進出手術室，尤其對手術時間過長者，建議酌情更換相關器械，必要時重新鋪無菌臺。醫(yī)生需嚴格遵循抗生素使用原則，Ⅰ類切口的內置物手術可常規(guī)選擇一代或二代頭孢菌素作為術前預防性抗生素，一般要求在切皮術前30～60 min開始靜脈輸注，病人手術時長超過3 h或者術中失血量gt;1 500 mL者，建議術中追加1組抗生素，以降低術后SSI發(fā)生風險[12，16]。手術者應具備熟練操作技術，術中保護神經軟組織、避免牽拉神經根造成局部炎癥與粘連，對于無臨床禁忌證的手術病人應使用加熱裝置以維持病人術中體溫[20]，術中非預期的低體溫、心血管并發(fā)癥、病人凝血功能障礙、傷口愈合延緩或不良、免疫功能下降等均是導致SSI發(fā)生的危險因素[31]。WHO指南[15]建議，在切口閉合前使用聚維酮碘沖洗切口，以預防SSI的發(fā)生，尤其是在清潔和污染傷口中。目前沒有發(fā)現(xiàn)相關證據證明在閉合切口前使用抗生素沖洗切口有助于預防SSI。

3.1.4 術后預防管理措施

營養(yǎng)狀況對病人術后傷口愈合有重大影響，腰椎融合術后病人麻醉完全清醒后無惡心嘔吐者應盡早指導病人經口進食，飲食主要以高熱量、高維生素、高蛋白質為主；營養(yǎng)不良或胃腸道反應嚴重者請營養(yǎng)科會診，根據需要配制高營養(yǎng)要素飲食，食欲欠佳者可遵醫(yī)囑給予胃腸促動藥[22]。術后使用抗生素可有效預防SSI發(fā)生，但術后停用抗生素的具體時間存在一定爭議。目前，為了避免長期使用抗生素造成耐藥或其他不利影響，相關指南[12， 15]推薦術后預防性使用抗生素的時間一般為24 h，但針對術區(qū)出現(xiàn)滲液、腫脹等情況的病人，可適當延長抗生素使用時間至術后72 h，但指南不推薦因存在切口引流和預防SSI發(fā)生而延長圍術期預防性使用抗生素的時間。術后定期監(jiān)測感染相關指標有利于早期判斷切口深部感染[32]。術后應按時換藥，密切觀察病人術區(qū)傷口情況，出血滲血、滲液時及時給予處理，避免感染發(fā)生[12]。

3.1.5 出院后干預

病人出院時需做好出院宣教及功能鍛煉指導，囑病人定期復查，告知病人出院后手術部位出現(xiàn)異常，如紅、腫、熱、痛、皮溫升高等情況應及時返院復查。醫(yī)務人員應通過電話或微信進行隨訪，及時了解病人的康復情況以便隨時回應并處理病人的突發(fā)情況。

3.2 局限性

本研究較為全面地總結了腰椎融合術后SSI的預防管理證據，但納入的腰椎手術導致感染發(fā)生的相關高質量原始研究較少，在今后研究中應開展更為嚴謹的原始研究，并不斷更新證據。同時，本研究納入了較多國外指南，可能導致證據在我國人群中的適用性受影響，因此，在未來進行證據轉化時，需根據證據的可行性、適宜性、有效性和臨床意義等進行全面、系統(tǒng)地評估和判斷，需考慮病人個體差異，推動證據的有效實施。

4" 小結

腰椎融合術后SSI是醫(yī)務人員關注的重點問題，早期發(fā)現(xiàn)其危險因素，及時采取有效的預防措施，對減少術后SSI發(fā)生具有重要意義。本研究總結的腰椎融合術病人SSI預防最佳證據包含了術前、術中、術后及出院后的危險因素評估，醫(yī)務人員可根據評估結果采取相應的預防措施，但術前實驗室篩查、使用抗生素沖洗切口、抗生素使用時間延長等證據級別有待提高，今后仍需進行更多研究。

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（收稿日期：2023-11-19；修回日期：2024-08-27）

（本文編輯 陳瓊）