舒適化淺鎮(zhèn)靜護(hù)理聯(lián)合機(jī)械通氣對(duì)腦外傷術(shù)后患者睡眠質(zhì)量的影響

摘要 目的：觀察腦外傷術(shù)后患者接受舒適化淺鎮(zhèn)靜護(hù)理聯(lián)合機(jī)械通氣對(duì)睡眠的改善作用。方法：選取2022年10月至2023年10月龍巖人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）收治的腦外傷患者86例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。對(duì)照組實(shí)施機(jī)械通氣治療及常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合舒適化淺鎮(zhèn)靜護(hù)理。從臨床相關(guān)指標(biāo)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量、睡眠質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)2組干預(yù)效果。結(jié)果：觀察組較對(duì)照組，其機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、ICU住院時(shí)長(zhǎng)有更明顯下降（Plt;0.05）。觀察組較對(duì)照組，其芬太尼、右美托咪定用藥量有更明顯下降（Plt;0.05）。2組干預(yù)后睡眠狀況自評(píng)量表（SRSS）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問(wèn)卷（PSQI）較干預(yù)前均有顯著變化（均Plt;0.05），且觀察組SRSS、PSQI得分較對(duì)照組有更明顯下降（Plt;0.05）。結(jié)論：腦外傷患者接受舒適化淺鎮(zhèn)靜護(hù)理聯(lián)合機(jī)械通氣可加快病情恢復(fù)，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量，進(jìn)一步改善睡眠質(zhì)量，體現(xiàn)良好推廣價(jià)值。

關(guān)鍵詞 腦外傷；舒適化淺鎮(zhèn)靜護(hù)理；機(jī)械通氣；睡眠質(zhì)量；手術(shù)后患者；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)；其芬太尼；右美托咪定

Effect of Comfort-oriented Light Sedation Nursing Combined with Mechanical Ventilation on Sleep Quality in Postoperative Patients with Traumatic Brain InjuryMA Yanzhen，LI Lili

（Longyan People′s Hospital，Longyan 364000，China）

Abstract Objective：To observe the effect of comfort-oriented light sedation nursing combined with mechanical ventilation on the improvement of sleep in postoperative patients with traumatic brain injury（TBI）.Methods：A total of 86 TBI patients admitted to the ICU of Longyan People′s Hospital from October 2022 to October 2023 were randomly divided into a control group and an observation group，with 43 patients in each group.The control group received mechanical ventilation and routine care，while the observation group received comfort-oriented light sedation nursing in addition to mechanical ventilation.The clinical outcomes，dosages of analgesics and sedatives，and sleep quality were compared between the two groups.Results：The duration of mechanical ventilation and ICU stay were significantly shorter in the observation group compared to the control group（Plt;0.05）.The dosages of fentanyl and dexmedetomidine were significantly lower in the observation group compared to the control group（Plt;0.05）.Both groups showed significant improvement in the Sleep State Self-Rating Scale（SRSS） and Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI） after intervention compared to pre-intervention（Plt;0.05），with the observation group demonstrating a more pronounced decrease in SRSS and PSQI scores（Plt;0.05）.Conclusion：Comfort-oriented light sedation nursing combined with mechanical ventilation can accelerate recovery in TBI patients，reduce the need for analgesics and sedatives，and significantly improve sleep quality，demonstrating good potential for wider clinical application.

Keywords Traumatic brain injury; Comfort-oriented light sedation nursing; Mechanical ventilation; Sleep quality; Postoperative patients; Pittsburgh Sleep Quality Index; Fentanyl; Dexmedetomidine

中圖分類(lèi)號(hào)：R651.1+5；R338.63文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.09.058

腦外傷手術(shù)患者在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療期間，由于創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛，加上氣管插管機(jī)械通氣，可導(dǎo)致軀體明顯不適感。同時(shí)腦外傷患者因?yàn)椴∏橐蛩?、侵入性治療、陌生環(huán)境等因素影響，伴隨各種心理與生理應(yīng)激反應(yīng)，存在程度不等的睡眠障礙表現(xiàn)。腦外傷術(shù)后患者睡眠障礙通常表現(xiàn)為失眠、嗜睡、夜驚、睡眠-覺(jué)醒節(jié)律異常等^［1］。長(zhǎng)時(shí)間處于睡眠障礙狀態(tài)下，對(duì)腦外傷患者生理功能及病情恢復(fù)造成嚴(yán)重影響，也會(huì)增加譫妄等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致生命質(zhì)量下降。因此強(qiáng)化對(duì)腦外傷患者護(hù)理干預(yù)，改善其睡眠狀況對(duì)提升預(yù)后質(zhì)量極其關(guān)鍵^［2］。舒適化淺鎮(zhèn)靜策略（eCASH）是Vincent等人在2016年提出的一種理念，更注重優(yōu)先鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜以及人文關(guān)懷，旨在讓ICU患者始終處在舒適的淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)^［3］。目前，較少研究觀察舒適化淺鎮(zhèn)靜護(hù)理對(duì)腦外傷患者睡眠狀況的影響。為此，本文進(jìn)一步探討腦外傷術(shù)后患者接受舒適化淺鎮(zhèn)靜護(hù)理聯(lián)合機(jī)械通氣的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年10月至2023年10月龍巖人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）收治的腦外傷患者86例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。對(duì)照組中男24例，女19例；年齡42～74歲，平均年齡（56.48±5.39）歲。觀察組中男25例，女18例；年齡41～76歲，平均年齡（56.64±5.15）歲。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）有明確顱腦外傷史，且經(jīng)過(guò)體格檢查、影像學(xué)檢查（顱腦CT、磁共振）明確證實(shí)；2）不存在手術(shù)禁忌證，術(shù)后相關(guān)體征無(wú)異常；3）可正常溝通表達(dá)，配合完成調(diào)查；4）入院時(shí)GCS評(píng)分8分及以上；5）患者及家屬對(duì)研究流程、細(xì)則知情。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并原發(fā)惡性腫瘤、嚴(yán)重心臟病史、肝腎器官衰竭；2）既往精神病史、認(rèn)知障礙；3）接受神經(jīng)阻滯治療；4）有嚴(yán)重乙醇或藥物依賴(lài)。

1.4 護(hù)理方法 對(duì)照組實(shí)施機(jī)械通氣治療及常規(guī)護(hù)理。1）機(jī)械通氣：使用SC-Y200型呼吸機(jī)（上海醫(yī)療器械股份有限公司）。將氣管插管插入患者口鼻腔，通氣模式調(diào)整為輔助/控制，呼吸頻率控制12～16次/分；潮氣量8～10 mL/kg，吸氧濃度保持40%～50%；呼/吸比為1.5～2.0：1。2）常規(guī)護(hù)理：按照醫(yī)囑為患者常規(guī)提供鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物治療，檢查靜脈管路狀態(tài)，防止出現(xiàn)管路阻塞，保證鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果；做好機(jī)械通氣過(guò)程中的氣道管理，合理設(shè)置濕化器溫度，良好固定呼吸道管路；對(duì)患者相關(guān)體征、意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象；對(duì)口腔、鼻腔分泌物及時(shí)清理，定期協(xié)助變化體位并叩背，防止壓力性損傷。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合舒適化淺鎮(zhèn)靜護(hù)理。1）成立合作護(hù)理小組：ICU護(hù)士長(zhǎng)作為組長(zhǎng)，由2名ICU醫(yī)生、5名ICU專(zhuān)科護(hù)士成立合作小組；小組成員查閱相關(guān)文獻(xiàn)和指標(biāo)，對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行收集整理，根據(jù)eCASH理念討論制定舒適化淺鎮(zhèn)靜護(hù)理流程；小組成員進(jìn)行專(zhuān)題培訓(xùn)，熟悉各項(xiàng)評(píng)估工具使用方法、護(hù)理流程和護(hù)理要點(diǎn)。2）優(yōu)先鎮(zhèn)痛：通過(guò)重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察評(píng)估表（CPOT）每間隔6 h評(píng)估1次患者疼痛狀態(tài)，若CPOT分值在3分及以上，代表疼痛較為明顯；由醫(yī)生指導(dǎo)芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛，護(hù)理人員按照醫(yī)囑對(duì)芬太尼泵注劑量動(dòng)態(tài)調(diào)整，定時(shí)評(píng)估CPOT評(píng)分變化，了解疼痛程度，使CPOT評(píng)分維持在0～2分。3）最小化鎮(zhèn)靜：對(duì)患者鎮(zhèn)靜劑狀態(tài)評(píng)估參考躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)定量表（RASS），按照醫(yī)囑給予右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜，負(fù)荷劑量1 μg/kg，按照每小時(shí)0.2～0.7 μg/kg進(jìn)行連續(xù)靜脈泵注；若RASS評(píng)分在-3分及以下，代表患者過(guò)度鎮(zhèn)靜，用藥劑量每小時(shí)減少0.1～0.2 μg/kg；RASS評(píng)分2分及以上，代表鎮(zhèn)靜不足，用藥劑量每小時(shí)增加0.1～0.2 μg/kg；鎮(zhèn)靜評(píng)估間隔時(shí)間1 h，對(duì)劑量合理調(diào)整，使RASS評(píng)分始終維持-2～0分。3）舒適化護(hù)理：對(duì)鼻胃管、氣管導(dǎo)管和皮膚接觸的位置使用水膠體敷料進(jìn)行覆蓋，避免出現(xiàn)壓瘡；機(jī)械通氣過(guò)程中，使用移動(dòng)式管道固定架對(duì)呼吸機(jī)管道妥善固定，盡可能減少翻身體或換藥時(shí)氣管導(dǎo)管對(duì)氣道黏膜刺激，提升舒適感；執(zhí)行護(hù)理操作期間輕輕按摩患者受壓部位，15 min/次，使肌肉得到放松，提升舒適感；以親切、熱情的態(tài)度和患者交流，時(shí)常保持面帶微笑，對(duì)患者豎大拇指表示鼓勵(lì)、支持，減少對(duì)治療的恐懼，提高治療配合度；為患者創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境，減少病房?jī)?nèi)噪聲和強(qiáng)光刺激，在保證治療的前提下盡可能降低監(jiān)護(hù)器報(bào)警聲音，確?；颊叩玫匠渥阈菹?；做好病房巡視工作，入睡前為患者佩戴眼罩和耳塞；保證安全的前提下減少對(duì)患者的隔離措施，采取預(yù)約探訪制度，每天16：00至17：00為家屬探訪時(shí)間，適當(dāng)增加探訪時(shí)間和次數(shù)，使患者得到良好家庭支持；護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)保持動(dòng)作輕柔，護(hù)理操作前進(jìn)行心理安撫，減少疼痛刺激；播放患者喜愛(ài)的視頻和音樂(lè)，使注意力得到轉(zhuǎn)移，保持平靜、舒適狀態(tài)。

1.5 觀察指標(biāo) 1）臨床指標(biāo)：對(duì)2組患者機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、ICU住院時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行準(zhǔn)確記錄。2）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量：對(duì)2組患者進(jìn)入ICU后，24 h內(nèi)的芬太尼、右美托咪定整體用量進(jìn)行準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)。3）睡眠質(zhì)量：對(duì)2組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量做出評(píng)估，其中睡眠狀況自評(píng)量表（SRSS）包含條目數(shù)量共10項(xiàng)，各條目分值1～5分，滿(mǎn)分50分，得分減少代表患者睡眠障礙癥狀越輕；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問(wèn)卷（PSQI），基于7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，各維度分值0～3分，滿(mǎn)分21分，得分減少代表患者睡眠質(zhì)量隨之提升。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床指標(biāo)比較 干預(yù)后，觀察組機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、ICU住院時(shí)長(zhǎng)較對(duì)照組有更明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量比較 干預(yù)后，觀察組芬太尼、右美托咪定用藥量較對(duì)照組有更明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量比較 干預(yù)后，2組SRSS、PSQI得分較干預(yù)前均有降低，且觀察組SRSS、PSQI得分較對(duì)照組有更明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

腦外傷患者群體中，發(fā)生睡眠障礙的高達(dá)70%^［4］。腦外傷患者睡眠障礙表現(xiàn)與睡眠調(diào)節(jié)腦區(qū)的損傷部位有密切聯(lián)系^［5］，若有關(guān)維持覺(jué)醒狀態(tài)的腦區(qū)受到損傷，比如丘腦后部、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等，則會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嗜睡等表現(xiàn)；若患者屬于高位頸髓病變，則容易出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停以及嗜睡等癥狀；若患者屬于頸椎過(guò)度屈伸損傷，則容易導(dǎo)致睡眠過(guò)度、睡眠呼吸紊亂等表現(xiàn)^［6］。此外，對(duì)于下頜葉、顳區(qū)出現(xiàn)的損傷，通常表現(xiàn)為失眠癥狀；如果損傷波及視交叉上核以及輸出神經(jīng)，還會(huì)引起晝夜節(jié)律紊亂^［7］。腦外傷患者術(shù)后出現(xiàn)的睡眠障礙是對(duì)健康造成威脅的一項(xiàng)嚴(yán)重隱患，對(duì)整體病情康復(fù)帶來(lái)不利影響，如何改善此類(lèi)患者睡眠障礙，一直受到臨床重點(diǎn)關(guān)注。

舒適化淺鎮(zhèn)靜護(hù)理是建立在eCASH理念上的一種護(hù)理模式，以患者為中心，護(hù)士定時(shí)評(píng)估患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)并及時(shí)調(diào)整藥物劑量、速度，使其維持在合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)內(nèi)^［8］。同時(shí)給予適當(dāng)充足人文關(guān)懷干預(yù)，提升患者舒適感受。本研究顯示，觀察組干預(yù)后SRSS、PSQI得分低于對(duì)照組，結(jié)果證明腦外傷患者接受舒適化淺鎮(zhèn)靜護(hù)理能明顯改善睡眠質(zhì)量。這是因?yàn)槭孢m化淺鎮(zhèn)靜護(hù)理以最小劑量讓患者處于舒適鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)，減少生理應(yīng)激反應(yīng)對(duì)睡眠的干擾^［9］。同時(shí)更加注重對(duì)患者人文關(guān)懷，運(yùn)用皮膚保護(hù)、按摩、控制強(qiáng)光刺激、預(yù)約探訪制度、分散注意力等一系列措施，有效減少病房不良刺激，改善病房環(huán)境，減輕精神負(fù)擔(dān)，減輕交感應(yīng)激狀態(tài)，提高身心舒適程度，幫助患者更輕松地入睡，從而促進(jìn)睡眠質(zhì)量改善，減少睡眠障礙現(xiàn)象^［10-11］。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、ICU住院時(shí)長(zhǎng)以及芬太尼、右美托咪定用藥量均低于對(duì)照組。提示舒適化淺鎮(zhèn)靜護(hù)理聯(lián)合機(jī)械通氣可加快病情恢復(fù)，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量。分析原因是該護(hù)理模式下護(hù)士占據(jù)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜環(huán)節(jié)的主導(dǎo)者，在患者嚴(yán)格評(píng)估基礎(chǔ)上，安全劑量范圍內(nèi)自行調(diào)控藥物劑量，減少醫(yī)生和護(hù)士溝通延遲現(xiàn)象，減少對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物過(guò)度使用，并且減少藥物對(duì)呼吸功能抑制和戒斷癥狀，有利于病情恢復(fù)，盡快脫離機(jī)械通氣，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，舒適化淺鎮(zhèn)靜護(hù)理聯(lián)合機(jī)械通氣對(duì)改善腦外傷患者睡眠質(zhì)量有積極作用，并且能夠加快病情恢復(fù)，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量。

利益沖突聲明：無(wú)。

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