曲安奈德聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光及鹵米松乳膏外涂序貫治療痤瘡萎縮性瘢痕療效分析

[摘要]目的：探討曲安奈德聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光及鹵米松乳膏外涂序貫治療痤瘡萎縮性瘢痕的臨床效果。方法：選取2018年2月-2022年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院收治的127例痤瘡萎縮性瘢痕患者，分為A組（n=41）、B組（n=42）與C組（n=44）。A組治療方案為曲安奈德聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光序貫治療；B組治療方案為點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合乳膏外涂；C組治療方案為曲安奈德聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光及鹵米松乳膏外涂序貫治療。將A組與B的治療結(jié)局分別與C組進(jìn)行比較。治療結(jié)局包括痤瘡瘢痕權(quán)重評分（ECCA）、臨床療效、瘢痕體積以及不良反應(yīng)發(fā)生率。治療結(jié)局的評價在治療后3個月完成。結(jié)果：治療后，三組患者的ECCA評分與瘢痕體積均顯著低于治療前，且C組患者的ECCA評分與瘢痕體積均顯著低于A組與B組（均P＜0.05）。A組總有效率為80.49%（33/41），B組總有效率為78.57%（33/42），C組總有效率為95.45%（42/44）。C組總有效率均顯著高于A組（P＜0.05）。A組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.76%（4/41），B組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%（3/42），C組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.55%（2/44）。三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：曲安奈德聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光及鹵米松乳膏外涂序貫治療痤瘡萎縮性瘢痕的臨床效果理想，安全性較高。

[關(guān)鍵詞]曲安奈德；點(diǎn)陣CO2激光；鹵米松；痤瘡萎縮性瘢痕；序貫治療

[中圖分類號]R758.73+3" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2024）07-0023-04

Clinical Analysis of Triamcinolone Combined with Fractional CO2 Laser and Halometasone Cream in the Sequential Treatment of Acne Atrophic Scar

ZHANG Zhe， ZHAO Sicheng， ZHOU Pan

（ Department of Dermatology and Venereal Diseases， Suzhou Jiulong Hospital， Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Suzhou 215000， Jiangsu， China ）

Abstract： Objective" To explore the clinical efficacy of combined treatment with triamcinolone acetonide， fractional CO2 laser， and topical halometasone cream for atrophic acne scars. Methods" A total of 127 patients with atrophic acne scars admitted to Suzhou Jiulong Hospital of Shanghai Jiao Tong University School of Medicine from February 2018 to February 2022 were selected and divided into Group A （n=41）， Group B （n=42）， and Group C （n=44）. The treatment regimen for Group A was sequential treatment with triamcinolone acetonide combined with fractional CO2 laser; for Group B， it was fractional CO2 laser combined with topical cream; and for Group C， it was sequential treatment with triamcinolone acetonide combined with fractional CO2 laser and topical halometasone cream. The treatment outcomes of Groups A and B were compared with Group C. Treatment outcomes included the Erythema and Cobblestone-like Alteration （ECCA） score for acne scars， clinical efficacy， scar volume， and the incidence of adverse reactions. The evaluation of treatment outcomes was completed 3 months after treatment. Results" After treatment， the ECCA scores and scar volumes of patients in all three groups were significantly lower than before treatment， and the ECCA scores and scar volumes of patients in Group C were significantly lower than those in Groups A and B （all P＜0.05）， with statistically significant differences. The overall effective rate for Group A was 80.49% （33/41）， for Group B it was 78.57% （33/42）， and for Group C it was 95.45% （42/44）. The overall effective rate of Group C was significantly higher than that of Group A （P＜0.05）. The incidence of adverse reactions in Group A was 9.76% （4/41）， in Group B it was 7.14% （3/42）， and in Group C it was 4.55% （2/44）. There was no statistically significant difference in the incidence of adverse reactions among the three groups （P＞0.05）. Conclusion" The clinical efficacy of sequential treatment with triamcinolone acetonide， fractional CO2 laser， and topical halometasone cream for atrophic acne scars is ideal， and the safety is relatively high.

Key words： triamcinolone acetonide; fractional CO2 laser; halometasone; acne atrophic scar; sequential treatment

痤瘡常見于青少年，是毛囊皮脂腺的一種慢性炎性疾病[1]。中度以上痤瘡?fù)ǔ沟闷つw表面出現(xiàn)瘢痕，嚴(yán)重皮膚美觀，甚至造成心理創(chuàng)傷，需要引起醫(yī)師的重視。臨床最常見的瘢痕為萎縮性瘢痕，表現(xiàn)為皮膚組織缺損或者真皮層塌陷[2]。影響瘢痕修復(fù)效果的因素眾多，包括瘢痕的類型、瘢痕持續(xù)時間、治療方案以及治療時長，其中治療方案的選擇對于瘢痕修復(fù)的影響權(quán)重最大[3]。目前，治療瘢痕的方法包括激光治療、微晶磨削、藥物注射等，若瘢痕嚴(yán)重則可進(jìn)行皮瓣移植術(shù)。既往研究結(jié)果提示，對于萎縮性瘢痕，單一治療方案往往無法取得令患者滿意的臨床效果[4]。曲安奈德、點(diǎn)陣CO2激光、乳膏外涂三者聯(lián)合治療痤瘡萎縮性瘢痕的效果如何，既往未見報道。本研究通過曲安奈德聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光及鹵米松乳膏外涂序貫治療痤瘡萎縮性瘢痕，比較治療后的臨床結(jié)局，以期指導(dǎo)臨床。現(xiàn)報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年2月-2022年2月間筆者醫(yī)院收治的127例痤瘡萎縮性瘢痕患者資料，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為A組（n=41）、B組（n=42）與C組（n=44）。A組治療方案為曲安奈德聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光治療序貫；B組治療方案為點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合乳膏外涂；C組治療方案為曲安奈德聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光及鹵米松乳膏外涂序貫。A組：男23例，女18例；年齡15～48歲，平均年齡（31.55±8.51）歲；病程5～13個月，平均病程（8.24±1.35）個月；瘢痕部位四肢10例，軀干11例，面部20例。B組：男25例，女17例；年齡14～50歲，平均年齡（32.14±8.28）歲；病程5～14個月，平均病程（8.11±1.20）個月，瘢痕部位四肢11例，軀干9例，面部22例。C組：男20例，女24例；年齡在14～48歲，平均年齡（31.17±8.20）歲；病程4～13個月，平均病程（8.35±1.57）個月；瘢痕部位四肢9例，軀干10例，面部25例。三組患者的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過筆者醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者在接受治療前均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《中國痤瘡治療指南》[5]，既往被診斷為痤瘡，近3個月無新發(fā)痤瘡；②依據(jù)《中國瘢痕疙瘩臨床治療推薦指南》[6]，診斷為痤瘡后萎縮性瘢痕。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他皮膚疾??；②合并皮膚外傷；③對本研究中治療藥物過敏；④妊娠期或哺乳期女性；⑤合并嚴(yán)重慢性器官功能衰竭；⑥瘢痕體質(zhì)。

1.3 治療方法

1.3.1 曲安奈德注射：藥品選擇曲安奈德注射液（天津太平洋化學(xué)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103268，5 mg∶50 毫升/支）。選擇2%利多卡因?qū)︸：壑車皟?nèi)部進(jìn)行局部麻醉，再將1支曲安奈德注射液注入瘢痕組織。每次注射間隔3周。

1.3.2 點(diǎn)陣CO2激光治療：儀器選擇點(diǎn)陣激光儀（吉林省科英激光技術(shù)有限公司，型號KL）。激光類型為封離型，掃描圓形直徑10～20 mm，功率3 000 W，頻率40 Hz。激光照射前對瘢痕及周圍進(jìn)行消毒、備皮處理，并采用布比卡因凝膠進(jìn)行局部表面麻醉。依據(jù)萎縮性瘢痕的程度，選擇照射能量（120～160 mJ），單點(diǎn)照射時長為3 s，兩次單點(diǎn)照射間隔5 s。照射后予瘢痕部位冰敷。每次照射治療間隔4周。

1.3.3 外用鹵米松乳膏：藥品選擇鹵米松乳膏（重慶華邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153118，10克/支）。每日早晚各1次均勻涂抹于萎縮性瘢痕處，并適度按摩。每日涂抹直至治療結(jié)束。

A組治療方案為曲安奈德聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光治療序貫，具體為曲安奈德注射3次+點(diǎn)陣CO2激光治療2次；B組治療方案為點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合乳膏外涂，具體為點(diǎn)陣CO2激光治療2次+每日涂抹乳膏；C組治療方案為曲安奈德聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光及鹵米松乳膏外涂序貫，具體為曲安奈德注射3次+點(diǎn)陣CO2激光治療2次+每日涂抹乳膏。

1.4 觀察指標(biāo)：所有治療指標(biāo)均于治療后3個月評價。

1.4.1 痤瘡瘢痕權(quán)重評分（ECCA）：比較兩組治療前后ECCA評分，ECCA=瘢痕性質(zhì)評分×瘢痕密集程度評分[7]。瘢痕性質(zhì)評分如下：冰錐型瘢痕且直徑（D）＜2 mm為15分，箱車型瘢痕且D在2～4 mm為20分，滾動型瘢痕且D＞4 mm為25分。瘢痕密集程度評分如下：瘢痕數(shù)目0個為0分，瘢痕數(shù)目≤5個為1分，瘢痕數(shù)目6～20個為2分，瘢痕數(shù)目＞20個為3分。

1.4.2 臨床療效：臨床療效評價依據(jù)治療前后ECCA評分差值百分比[8]，具體公式為（ECCA治療前-ECCA治療后）評分/ECCA治療前評分×100%。痊愈為＞90%，顯效為71%～90%，有效為30%～70%，無效為＜30%。總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 瘢痕體積：比較治療前后的瘢痕體積，通過三維成像軟件計算瘢痕體積水平。

1.4.4 不良反應(yīng)：比較治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率。不良反應(yīng)包括感染、色素沉著、紅斑、水皰。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：統(tǒng)計學(xué)資料采用SPSS 25.0專業(yè)統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，多組間比較采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 三組患者治療前后ECCA與瘢痕體積比較：治療前，三組ECCA評分與瘢痕體積比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組患者的ECCA評分與瘢痕體積均顯著低于治療前，且C組患者的ECCA評分與瘢痕體積均顯著低于A組與B組患者，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 三組患者治療后臨床療效比較：治療后，A組總有效率為80.49%（33/41），B組總有效率為78.57%（33/42），C組總有效率為95.45%（42/44）。C組總有效率均顯著高于A組與B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。三組典型病例見圖1～3。

2.3 三組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較：治療后，A組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.76%（4/41），B組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%（3/42），C組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.55%（2/44）。三組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3" 討論

痤瘡形成后難以理想地愈合，從而進(jìn)一步演變?yōu)轳：?，其中以萎縮性瘢痕最為常見[9-10]。治療萎縮性瘢痕的原則為早期、聯(lián)合、動態(tài)治療[11]。瘢痕形成后，及時臨床干預(yù)的意義不僅在于及時控制已經(jīng)形成的瘢痕，更重要的是避免瘢痕進(jìn)一步發(fā)展。因此，對于形成瘢痕后，越早進(jìn)行臨床干預(yù)則患者的預(yù)后越好。瘢痕形成的機(jī)制目前尚未得到確鑿證實(shí)。研究指出，單一干預(yù)措施對于消除瘢痕的效果并不理想[12]。越來越多的臨床研究證據(jù)提示，在治療瘢痕的過程中，聯(lián)合不同類型、機(jī)制的治療方案，相較于單一干預(yù)能夠取得更顯著的臨床效果[13]。為取得更為理想的臨床效果，本研究中的三組治療方案均為聯(lián)合治療方案，符合患者實(shí)際利益。此外，瘢痕的形成是一個發(fā)展的過程，這也要求治療的持續(xù)性。在治療的全程積極對每個階段所取得的臨床效果進(jìn)行評估，接著依據(jù)評估結(jié)果制定下一步的臨床治療計劃，更有利于患者的恢復(fù)。

點(diǎn)陣激光照射依據(jù)激光類型，可分為剝脫性點(diǎn)陣激光與非剝脫性點(diǎn)陣激光[14]。剝脫性點(diǎn)陣激光以點(diǎn)陣CO2激光最為流行點(diǎn)陣CO2激光由于其高強(qiáng)度穿透能力，能夠有效破壞瘢痕原有的組織結(jié)構(gòu)，從而重塑正常的皮膚組織結(jié)構(gòu)[15]。然而，由于點(diǎn)陣CO2激光的熱損傷較強(qiáng)，不可避免地存在較強(qiáng)的不良反應(yīng)，例如色素沉著、持續(xù)性紅斑等。遠(yuǎn)紅外線激光能夠到達(dá)真皮層，從而促進(jìn)膠原蛋白再生，在照射過程中能夠不破壞表皮并保留角質(zhì)層。這也意味著遠(yuǎn)紅外線激光所造成的副反應(yīng)更少，但臨床效果次于點(diǎn)陣CO2激光。本研究權(quán)衡患者所獲得的收益與風(fēng)險后，出于最大利益原則選擇點(diǎn)陣CO2激光照射，為求能夠獲得更好的臨床效果，并在照射過程中嚴(yán)格控制照射時長，盡可能降低副反應(yīng)發(fā)生率及程度。

基于此，本研究以點(diǎn)陣CO2激光照射為基礎(chǔ)，分別聯(lián)合曲安奈德（A組）或鹵米松乳膏（B組），與聯(lián)合曲安奈德+鹵米松乳膏（C組）進(jìn)行對比，觀察聯(lián)合用藥對于痤瘡萎縮性瘢痕的臨床效果。本研究中，治療后，三組患者的ECCA評分與瘢痕體積均顯著低于治療前，且C組患者的ECCA評分與瘢痕體積均顯著低于A組與B組患者，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義；C組總有效率均顯著高于A組與B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。上述結(jié)果提示：點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合曲安奈德+鹵米松乳膏相較于聯(lián)合任意的一種，均能夠更好地縮小瘢痕的直徑、個數(shù)與體積，取得更好的臨床效果。分析原因可能如下。一方面，瘢痕組織大部分由膠原蛋白組成。曲安奈德作為常見的糖皮質(zhì)激素類藥物，注射入瘢痕下，能夠降低膠原蛋白的合成速率，夠刺激成纖維細(xì)胞分泌膠原酶，溶解膠原蛋白[16]。激素類藥物一般具有消炎、鎮(zhèn)痛的作用。研究證實(shí)，曲安奈德注射入瘢痕周圍，能夠減輕局部炎癥狀態(tài)，有利于局部正常皮膚組織的再生[17]。鹵米松乳膏作為皮質(zhì)固醇類藥物，對于非感染性炎癥性皮膚病能夠起到抗過敏、抗炎效果[18]。研究指出，局部涂抹鹵米松乳膏能夠抑制炎癥因子的匯集，從而減輕局部炎癥反應(yīng)，有利于瘢痕修復(fù)[19]。本研究采用曲安奈德聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光及鹵米松乳膏外涂序貫治療痤瘡萎縮性瘢痕，試圖采用多種臨床干預(yù)措施，通過不同的機(jī)制來治療瘢痕，以期獲得更好的臨床效果。研究中三組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較并無統(tǒng)計學(xué)差異。提示即便增加臨床干預(yù)措施，并不會增高不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上，曲安奈德聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光及鹵米松乳膏外涂序貫治療痤瘡萎縮性瘢痕的臨床效果理想，安全性較高，值得在臨床推廣。本研究也存在一些局限性，例如未對患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪、樣本量相對較小、未研究機(jī)制等，未來需要進(jìn)一步進(jìn)行機(jī)制分析。

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[收稿日期]2023-04-13

本文引用格式：張哲，趙思成，周盼.曲安奈德聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光及鹵米松乳膏外涂序貫治療痤瘡萎縮性瘢痕療效分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（7）：23-26.