半劑量替格瑞洛對急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后的評價研究

[摘要]"目的"探討半劑量替格瑞洛在急性冠脈綜合征（acute"coronary"syndrome，ACS）患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous"coronary"intervention，PCI）術(shù)后的臨床療效及安全性。方法"選取2017年1月至2019年11月于寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院成功接受PCI的108例ACS患者，根據(jù)替格瑞洛的使用劑量，將其分為標(biāo)準(zhǔn)劑量組（56例）和半劑量組（52例）。比較兩組患者的主要不良心腦血管事件（major"adverse"cardiovascular"and"cerebrovascular"event，MACCE）和安全性終點(diǎn)。結(jié)果"兩組患者的MACCE發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。半劑量組患者的安全性終點(diǎn)累積發(fā)生率顯著低于標(biāo)準(zhǔn)劑量組（9.6%"vs."28.6%，Plt;0.05）。兩組患者的出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會（Bleeding"Academic"Research"Consortium，BARC）2/3型出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），但半劑量組患者的BARC"1型出血發(fā)生率顯著低于標(biāo)準(zhǔn)劑量組（Plt;0.05）。結(jié)論"與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比，半劑量替格瑞洛可降低出血風(fēng)險，且不會增加患者的MACCE發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]"急性冠脈綜合征；替格瑞洛；出血并發(fā)癥；不良事件

[中圖分類號]"R541.4""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.31.018

Evaluation"study"of"half"dose"ticagrelor"in"the"treatment"of"acute"coronary"syndrome"patients"after"percutaneous"coronary"intervention

FAN"Miao1，"YAO"Jiaqi2

1.Pharmaceutical"Department，"the"First"Affiliated"Hospital"of"Ningbo"University，"Ningbo"315010，"Zhejiang，"China;"""""""""""2.Pharmaceutical"Department，"Ningbo"NO.2"Hospital，"Ningbo"315010，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"clinical"efficacy"and"safety"of"half"dose"ticagrelor"in"patients"with"acute"coronary"syndrome"（ACS）"undergoing"percutaneous"coronary"intervention"（PCI）."Methods"A"total"of"108"patients"with"ACS"who"successfully"underwent"PCI"in"the"First"Affiliated"Hospital"of"Ningbo"University"from"January"2017"to"November"2019"were"selected."According"to"the"dosage"of"ticagrelor，"the"patients"were"divided"into"standard"dose"group"（56"cases）"and"half"dose"group"（52"cases）."Major"adverse"cardiovascular"and"cerebrovascular"event"（MACCE）"and"safety"endpoints"were"compared"between"two"groups."Results"Therenbsp;was"no"significant"difference"in"the"incidence"of"MACCE"between"two"groups"（Pgt;0.05）."The"cumulative"incidence"of"safety"endpoints"in"half"dose"group"was"significantly"lower"than"that"in"standard"dose"group"（9.6%"vs."28.6%，"Plt;0.05）."There"was"no"significant"difference"in"incidence"of"Bleeding"Academic"Research"Consortium"（BARC）"type"2/3"bleeding"between"two"groups"（Pgt;0.05）."However，"incidence"of"BARC"type"1"bleeding"in"half"dose"group"was"significantly"lower"than"that"in"standard"dose"group"（Plt;0.05）."Conclusion"Compared"with"standard"dose，"half"dose"of"ticagrelor"can"reduce"the"risk"of"bleeding"and"does"not"increase"the"incidence"of"MACCE"in"patients.

[Key"words]"Acute"coronary"syndrome;"Ticagrelor;"Bleeding"complication;"Adverse"event

抗血小板藥物替格瑞洛是急性冠脈綜合征（acute"coronary"syndrome，ACS）患者抗血栓治療或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous"coronary"intervention，PCI）的基礎(chǔ)藥物[1-3]。美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（American"College"of"Cardiology/American"Heart"Association，ACC/AHA）及歐洲心臟病學(xué)會（European"Society"of"Cardiology，ESC）相關(guān)指南支持接受PCI的ACS患者使用標(biāo)準(zhǔn)劑量替格瑞洛（90mg，2次/d）聯(lián)合阿司匹林進(jìn)行雙重抗血小板治療（dual"antiplatelet"therapy，DAPT）[4-6]。然而，與其他國家/地區(qū)人群相比，亞洲人群對替格瑞洛的平均生物利用度和活性代謝產(chǎn)物暴露量均高于白種人群[7]；不同國家的東亞人群中，替格瑞洛也有著顯著不同的不良事件（如出血、缺血事件）和治療窗口[8-10]。越來越多的研究表明，標(biāo)準(zhǔn)劑量替格瑞洛未能顯示出對缺血性心血管事件的臨床益處，相反其與患者出血事件和主要不良心腦血管事件（major"adverse"cardiovascular"and"cerebrovascular"event，MACCE）的發(fā)生風(fēng)險增加有關(guān)[8，10]。本文回顧性分析半劑量替格瑞洛在ACS患者PCI術(shù)后的臨床療效及安全性。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2017年1月至2019年11月于寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院成功接受PCI的108例ACS患者，包括ST段抬高型心肌梗死（ST-segment"elevation"myocardial"infarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST"segment"elevation"myocardial"infarction，NSTEMI）、不穩(wěn)定型心絞痛等。根據(jù)替格瑞洛的使用劑量，將患者分為標(biāo)準(zhǔn)劑量組（56例）和半劑量組（52例）。本研究經(jīng)寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：2022RS007）。

1.2""納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③成功進(jìn)行PCI治療；④住院和出院期間接受替格瑞洛和阿司匹林治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦；""②對替格瑞洛或阿司匹林過敏者；③有嚴(yán)重血小板減少、凝血功能障礙等血液系統(tǒng)疾病者；④有消化道活動性潰瘍、既往腦出血史或3個月內(nèi)接受過大手術(shù)治療者；⑤嚴(yán)重肝腎功能異常者；⑥有嚴(yán)重感染、惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病者；⑦在整個研究期間未接受過血管造影復(fù)查的患者。

1.3""方法

標(biāo)準(zhǔn)劑量組患者在PCI術(shù)后給予替格瑞洛（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字HJ20171079，生產(chǎn)單位：AstraZeneca"AB，規(guī)格：90mg）90mg，2次/d；半劑量組患者在PCI術(shù)后給予替格瑞洛45mg，2次/d。兩組患者均接受阿司匹林腸溶片（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字HJ20160684，生產(chǎn)單位：Bayer"HealthCare"Manufacturing"S.r.l.，規(guī)格：100mg）治療，首劑負(fù)荷劑量300mg，隨后口服100mg/d。該DAPT方案至少維持1年，直至患者于下1年行血管造影復(fù)查時止。

1.4""觀察指標(biāo)

療效終點(diǎn)：MACCE包括全因死亡、再次心肌梗死、非致死性腦卒中和靶血管血運(yùn)重建（target"vessel"revascularization，TVR）等[11-14]。

安全性終點(diǎn)：根據(jù)出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會（Bleeding"Academic"Research"Consortium，BARC）定義的出血標(biāo)準(zhǔn)，研究期間患者出現(xiàn)與DAPT相關(guān)的出血。1型出血：無需立即干預(yù)的出血，患者無需因此就醫(yī)或住院，包括出血后未經(jīng)咨詢醫(yī)生而自行停藥等情況。2型出血：任何明顯的、需要立即干預(yù)的出血，包括：①需要內(nèi)科、非手術(shù)干預(yù)；②需住院或提高治療級別；③需要進(jìn)行持續(xù)評估的出血。3型出血：可分為3a型、3b型、3c型，其中3a型是明顯出血且血紅蛋白下降30～50g/L或需輸血治療；3b型為明顯出血且血紅蛋白下降≥50g/L；心臟壓塞；需外科手術(shù)干預(yù)或控制的出血（除外牙齒、鼻部、皮膚及痔瘡）；需靜脈應(yīng)用血管活性藥物的出血；3c型為顱內(nèi)出血（除外微型腦出血、腦梗死后出血轉(zhuǎn)化、椎管內(nèi)出血）；經(jīng)影像學(xué)檢查、腰椎穿刺證實(shí)的出血；損害視力的出血。

1.5""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用GraphPad"Prism"9.0.0軟件對兩組患者的臨床事件進(jìn)行額外比較。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用Student"t檢驗(yàn)或Mann-Whitney"U檢驗(yàn)；分類變量以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。使用Kaplan-Meier曲線預(yù)估兩組患者的主要安全性終點(diǎn)和療效終點(diǎn)的累積發(fā)生率，并使用對數(shù)秩檢驗(yàn)進(jìn)行比較；使用單變量和多變量Logistic回歸分析預(yù)估兩組患者的療效終點(diǎn)。因生存曲線存在交叉，結(jié)果以比值比（odds"ratio，OR）和95%置信區(qū)間（confidence"interval，CI）表示。使用單變量和多變量Cox比例風(fēng)險模型比較安全性終點(diǎn)，并給出風(fēng)險比（hazard"ratio，HR）和95%CI的結(jié)果。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組患者的基線資料比較

半劑量組患者的男性占比、體質(zhì)量指數(shù)（body"mass"index，BMI）、鈣通道阻滯劑使用占比均顯著低于標(biāo)準(zhǔn)劑量組（Plt;0.05），兩組患者的其他基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2""兩組患者的療效終點(diǎn)事件比較

兩組患者的再次心肌梗死、腦卒中、TVR、支架內(nèi)再狹窄（in-stent"restenosis，ISR）、靶病變血運(yùn)重建（target"lesion"revascularization，TLR）、支架內(nèi)血栓（intro"stent"thrombosis，IST）發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。生存曲線分析結(jié)果顯示，兩組患者的MACCE累積發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見圖1。

2.3""兩組患者的安全性終點(diǎn)比較

半劑量組患者的安全性終點(diǎn)累積發(fā)生率顯著低于標(biāo)準(zhǔn)劑量組（9.6%"vs."28.6%），這一差異在未調(diào)整和調(diào)整后的HR分析中均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組患者的BARC"2/3型出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），但半劑量組患者的BARC"1型出血發(fā)生率顯著低于標(biāo)準(zhǔn)劑量組（Plt;0.05），見表3、圖2。標(biāo)準(zhǔn)劑量組患者的出血事件主要為消化道出血（8例），其次為泌尿生殖系統(tǒng)出血（2例）、鼻出血（2例）、呼吸道出血（1例）、牙齦出血（1例），半劑量組患者的出血事件包括消化道出血（3例）、泌尿生殖系統(tǒng)出血（2例）、皮膚出血（1例）。

3""討論

研究表明，ACS患者在PCI術(shù)后1個月出現(xiàn)出血或缺血事件的風(fēng)險較高[15]。ESC和ACC/AHA最新指南推薦PCI治療后的ACS患者使用DAPT方案，治療用藥包括阿司匹林和替格瑞洛，而非氯吡格雷[4，6]。與氯吡格雷和阿司匹林相比，標(biāo)準(zhǔn)劑量的替格瑞洛與ACS患者出血風(fēng)險增加有關(guān)[5-6，16-17]。研究證實(shí)亞洲ACS患者低劑量替格瑞洛（60mg，""""2次/d）在降低MACCE發(fā)生率方面與標(biāo)準(zhǔn)劑量替格瑞洛（90mg，2次/d）療效相似[18]。安全性研究顯示低劑量替格瑞洛較標(biāo)準(zhǔn)劑量替格瑞洛的小出血風(fēng)險更低，但大出血風(fēng)險二者無顯著差異。國內(nèi)外多項(xiàng)研究聚焦于60mg替格瑞洛的療效和安全性，并未對半劑量替格瑞洛進(jìn)行深入探討。

本研究比較半劑量替格瑞洛和標(biāo)準(zhǔn)劑量替格瑞洛治療ACS患者的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的MACCE、再次心肌梗死、腦卒中、TVR、ISR、TLR、IST等發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示半劑量替格瑞洛與標(biāo)準(zhǔn)劑量替格瑞洛具有相同療效。但與標(biāo)準(zhǔn)劑量組相比，半劑量組的安全性終點(diǎn)累積發(fā)生率較低，提示半劑量替格瑞洛可降低患者BARC"1/2/3型出血風(fēng)險。因此，針對PCI術(shù)后的ACS患者，半劑量替格瑞洛可能是一種更優(yōu)的治療策略，可降低ACS患者PCI術(shù)后長期抗血小板治療出血并發(fā)癥的風(fēng)險。替格瑞洛作為新型強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑，臨床可應(yīng)用于STEMI患者、NSTEMI患者、擬行冠狀動脈旁路移植術(shù)的ACS患者、ACS特殊人群（如糖尿病患者、慢性腎臟病患者、復(fù)雜冠狀動脈病變患者、高齡患者及氯吡格雷低反應(yīng)性患者）[19]。目前大多數(shù)文獻(xiàn)及指南還未明確指出替格瑞洛應(yīng)用的劑量標(biāo)準(zhǔn)，因此對替格瑞洛臨床應(yīng)用的使用劑量探索也未停步。對不同疾病是否可將替格瑞洛的劑量進(jìn)一步調(diào)整，以達(dá)到既維持療效又減少不良反應(yīng)的目的，未來還需通過更多的隨機(jī)對照多中心臨床研究及真實(shí)世界研究加以證實(shí)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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