雙鏡配合保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石患者的效果觀察

【摘要】目的 探討雙鏡配合保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石患者的效果，為臨床治療提供參考。方法 以平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院2021年1月至2023年12月收治的100例膽囊結(jié)石患者的臨床資料為基礎(chǔ)，進(jìn)行回顧性分析。按照手術(shù)方法不同分為切除組[接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療]和保膽組（接受雙鏡配合保膽取石術(shù)治療），每組50例。將兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)、視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分、炎癥因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）]水平、簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較。結(jié)果 保膽組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于切除組，術(shù)中出血量少于切除組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于切除組（均Plt;0.05）。兩組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、留置引流管時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。兩組患者VAS疼痛評(píng)分具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異（F時(shí)間=85.654，P時(shí)間lt;0.001；F組間=102.544，P組間lt;0.001；F交互=18.958，P交互lt;0.001）。兩組患者術(shù)后6～24 h的VAS疼痛評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，且保膽組術(shù)后6～24 h的VAS疼痛評(píng)分均低于切除組（均Plt;0.05）。術(shù)后24 h，兩組患者TNF-α、IL-6、CRP水平均升高，但保膽組升高幅度均小于切除組（均Plt;0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組患者各項(xiàng)SF-36評(píng)分均升高，且保膽組均高于切除組（Plt;0.05）。結(jié)論 與LC相比，雙鏡配合保膽取石術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石患者的治療效果更好，可保留患者的膽囊，抑制炎癥反應(yīng)，且并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低，有助于提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，但由于操作較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間會(huì)有所延遲，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療手段。

【關(guān)鍵詞】雙鏡配合保膽取石術(shù)；膽囊結(jié)石；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

【中圖分類號(hào)】R657.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.23.0058.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.23.018

在中國，膽囊結(jié)石發(fā)病率較高，且≥40歲患者發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，該病早期因結(jié)石體積小常無明顯癥狀，結(jié)石生長(zhǎng)過程中可刺激膽囊黏膜，誘發(fā)膽絞痛、惡心嘔吐等癥狀，且長(zhǎng)期刺激下易形成膽囊炎癥，影響患者正常工作及生活[1-2]。目前，對(duì)于癥狀明顯的膽囊結(jié)石患者多采用手術(shù)治療，可迅速改善病情。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy， LC）為該病首選術(shù)式，通過直接切除膽囊達(dá)到治療目的，其憑借創(chuàng)傷小、出血量少的特點(diǎn)臨床應(yīng)用較廣[3-4]。但膽囊是人體重要的消化器官，切除后易影響患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。雙鏡配合保膽取石術(shù)近年來逐漸應(yīng)用于臨床，其治療目標(biāo)為取出結(jié)石的同時(shí)可保留膽囊組織，不僅可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，且有助于消除膽囊切除后給患者帶來的遠(yuǎn)期負(fù)面影響[5-6]。基于此，本研究選取100例膽囊結(jié)石患者的臨床資料，探討雙鏡配合保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2023年12月平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院收治的100例膽囊結(jié)石患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。按照手術(shù)方法不同分為切除組和保膽組，每組50例。切除組患者中男性28例，女性22例；年齡32～58歲，平均年齡（46.58±4.13）歲； BMI 17～27 kg/m2，平均BMI（22.69±1.42）kg/m2；結(jié)石直徑4～25 mm，平均最大結(jié)石直徑（13.58±1.46）mm；結(jié)石類型[7]：?jiǎn)伟l(fā)型32例，多發(fā)型18例。保膽組患者中男性29例，女性21例；年齡30～58歲，平均年齡（46.54±4.11）歲； BMI 17～27 kg/m2，平均BMI（22.72±1.45）kg/m2；最大結(jié)石直徑4～25 mm，平均最大結(jié)石直徑（13.61±1.48）mm；結(jié)石類型：?jiǎn)伟l(fā)型31例，多發(fā)型19例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見（2018）》[7]中膽囊結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；⑵伴膽絞痛、惡心嘔吐等癥狀；⑶心、肺功能良好；⑷認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在肝、腎功能障礙者；⑵存在腹部手術(shù)史者；⑶存在膽源性胰腺炎者；⑷存在凝血功能缺陷者；⑸妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 手術(shù)方法 切除組患者行LC治療：患者取仰臥位，行常規(guī)鋪巾、消毒、全身麻醉。于患者臍下作一1 cm切口，穿刺進(jìn)入氣腹針，充入CO2氣體建立氣腹，后置入Trocar。于腹腔鏡直視下分別于劍突下及右上腹肋緣作操作孔，將患者調(diào)整為左側(cè)頭高位分別置入對(duì)應(yīng)穿刺器；探查腹腔鏡，明確膽囊情況，鏡下逐步分離粘連。分離膽囊三角后，游離膽囊管、膽囊動(dòng)脈隨后結(jié)扎并切斷，逆行切除膽囊，自劍突下取出膽囊，留置引流管，逐層縫合皮膚及皮下組織。

保膽組患者行雙鏡配合保膽取石術(shù)治療：患者取仰臥位，行常規(guī)鋪巾、消毒、全身麻醉，腹腔鏡置入方法同切除組。定位膽囊后，于膽囊下方放置小塊棉紗收集結(jié)石；自偏向膽囊底無血管處縱向全層切開膽囊，吸出膽汁后，將吸引器自膽囊頸朝切口輕推，逼出該部分結(jié)石；自右鎖骨中線肋緣下切口置入膽道鏡，用取石網(wǎng)將結(jié)石取出，確認(rèn)膽囊管通暢后，仔細(xì)觀察有無殘留，取盡后用可吸收線縫合膽囊切口，常規(guī)置管后退出器械。

兩組患者術(shù)后均做好常規(guī)消毒、抗感染等處理。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍手術(shù)期指標(biāo)。觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、留置引流管時(shí)間及住院時(shí)間。⑵視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分[8]。于術(shù)后6、 12、 24 h，采用VAS疼痛評(píng)分評(píng)估患者疼痛程度，總分0～10分，分值越高提示患者疼痛程度越劇烈。⑶炎癥因子水平。于術(shù)前及術(shù)后24 h，采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速（離心半徑16 cm）離心10 min，取上層清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。⑷簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）[9]評(píng)分。于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，采用SF-36評(píng)估患者生活質(zhì)量，包含情感職能、社會(huì)功能、生命活力、心理健康、精神健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛共8個(gè)維度，每個(gè)維度滿分100分，分值越高提示患者生活質(zhì)量越好。⑸并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察并記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、反流性胃炎、腹脹腹瀉。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 保膽組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于切除組，術(shù)中出血量少于切除組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。兩組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、留置引流管時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者VAS疼痛評(píng)分比較 兩組患者VAS疼痛評(píng)分具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者術(shù)后6～24 h的VAS疼痛評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，且保膽組術(shù)后6～24 h的VAS疼痛評(píng)分均低于切除組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組患者TNF-α、 IL-6、 CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。術(shù)后24 h，兩組患者TNF-α、 IL-6、 CRP水平均升高，但保膽組升高幅度均小于切除組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者SF-36評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者各項(xiàng)SF-36評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組患者情感職能、社會(huì)功能、生命活力、心理健康、精神健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛的SF-36評(píng)分均升高，且保膽組均高于切除組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 保膽組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

膽囊結(jié)石成因復(fù)雜，在肥胖、糖尿病、久坐等多種因素影響下，會(huì)促使膽固醇與膽汁酸磷脂濃度比例失調(diào)，形成膽汁淤積，從而激活結(jié)石形成機(jī)制，加快膽囊結(jié)石的形成[10-11]。結(jié)石形成后會(huì)刺激膽囊黏膜組織，且結(jié)石體積過大易反復(fù)梗阻，損傷膽囊黏膜組織，引起膽囊壁炎癥反應(yīng)、瘢痕形成等，并降低膽囊功能，增加膽囊炎風(fēng)險(xiǎn)[12]。同時(shí)，結(jié)石反復(fù)梗阻，易導(dǎo)致腸源性細(xì)菌進(jìn)入膽囊內(nèi)，增加膽囊感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，確診后需盡早清除結(jié)石組織，減輕疾病對(duì)患者生活的影響。

LC憑借創(chuàng)傷小、出血量少的特點(diǎn)成為治療膽囊結(jié)石的常用術(shù)式，術(shù)中僅需于腹部作操作孔即可開展手術(shù)。術(shù)中憑借腹腔鏡可明確膽囊信息，并在鏡下游離膽囊管、動(dòng)脈等組織，之后鏡下切除膽囊組織，達(dá)到治療疾病的目的[13-14]。相比于開腹手術(shù)，其可減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷，便于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。但膽囊作為人體消化器官之一，具有儲(chǔ)存、排泄、濃縮等多種作用，每天可分泌約20 mL的黏性物質(zhì)保護(hù)及潤滑膽囊黏膜，對(duì)人體日常食物的消化具有較大幫助。直接切除膽囊組織不僅會(huì)產(chǎn)生較大創(chuàng)傷、增加感染等風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)破壞膽囊原有的功能，術(shù)后易導(dǎo)致腹脹腹瀉、反流性胃炎，影響患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，相較于切除組患者，保膽組患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血量較少。這提示雙鏡配合保膽取石術(shù)的手術(shù)出血量更少，但手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)。分析原因?yàn)椋p鏡配合保膽取石術(shù)創(chuàng)傷更小，在腹腔鏡下可明確膽囊位置及周圍解剖，在膽道鏡視野下進(jìn)行取石操作可避免損傷膽管組織，且術(shù)中無需解剖膽囊三角，可進(jìn)一步減少對(duì)周圍組織的損傷，故術(shù)中出血量更少。但保膽手術(shù)操作上更繁瑣，需精細(xì)化操作，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者VAS疼痛評(píng)分具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；兩組患者術(shù)后6～24 h的VAS疼痛評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，且保膽組術(shù)后6、12、24 h的VAS疼痛評(píng)分均低于切除組；術(shù)后24 h，兩組患者TNF-α、IL-6、CRP水平均升高，但保膽組升高幅度均小于切除組。這提示雙鏡配合保膽取石術(shù)可減輕患者疼痛程度，降低炎癥水平。分析原因?yàn)?，雙鏡配合保膽取石術(shù)僅消除結(jié)石，并未切除膽囊，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，避免炎癥因子的過度釋放，且利于減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而降低術(shù)后患者疼痛程度。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3個(gè)月，兩組患者各項(xiàng)SF-36評(píng)分均升高，且保膽組均高于切除組；保膽組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于切除組。這提示雙鏡配合保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石效果更佳，可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。分析原因?yàn)椋p鏡配合保膽取石術(shù)在治療理念上與LC存在較大差異，其在手術(shù)過程中無需將膽囊徹底切除，能更好保留膽囊功能，便于術(shù)后膽汁的儲(chǔ)備、濃縮及排泄，保障消化系統(tǒng)的穩(wěn)定性，降低反流性胃炎等風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。同時(shí)，雙鏡配合保膽取石術(shù)創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后疼痛輕，有利于機(jī)體恢復(fù)，可降低疾病對(duì)生活的影響。

綜上所述，與LC相比，雙鏡配合保膽取石術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石患者的治療效果更好，可保留患者的膽囊，抑制炎癥反應(yīng)，且并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低，有助于提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，但由于操作較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間會(huì)有所延遲，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療手段。

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