經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)在高齡高危急性膽囊炎中的應(yīng)用體會(huì)

劉忠

【摘要】 目的：探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)在高齡高危急性膽囊炎人群中的應(yīng)用。方法：對(duì)2010年1月-2016年5月先行經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流，擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的45例高齡高危急性膽囊炎患者臨床資料回顧總結(jié)。結(jié)果：45例患者均一次置管成功，并在1～3個(gè)月內(nèi)成功進(jìn)行了腹腔鏡膽囊切除術(shù)。結(jié)論：對(duì)高齡高危的急性膽囊炎患者先行經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流，擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一項(xiàng)安全可靠的治療措施。

【關(guān)鍵詞】 高齡高危急性膽囊炎； 經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

中圖分類號(hào) R575.61 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）28-0151-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.084

急性化膿性膽囊炎是肝膽外科最為常見的急癥疾病，具有膽囊切除術(shù)的絕對(duì)手術(shù)指征，但目前我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，急性膽囊炎患者中高齡高?；颊呙黠@增加，其中老年膽石癥并發(fā)化膿性膽囊炎和化膿性膽管炎的比例較高，占12.8%～32.0%，且病變發(fā)展迅速，往往會(huì)發(fā)生休克、敗血癥[1]，且這一特殊人群年老體弱，發(fā)病時(shí)一般情況差，常合并重要臟器的功能不全，對(duì)于這些無法耐受急診手術(shù)的患者，筆者所在醫(yī)院近幾年來應(yīng)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流，待癥狀緩解、一般情況改善后，擇期再行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)?；仡櫩偨Y(jié)筆者所在科自2010年1月-2016年5月的45例高齡高危急性化膿性膽囊炎，先行經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流擇期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月-2016年5月筆者所在醫(yī)院收治的高齡高危急性梗阻性膽囊炎45例，其中男20例，女25例，年齡60～85歲，平均75歲；其中合并糖尿病35例，高血壓、冠心病、房顫20例，慢性阻塞性肺疾病3例，休克7例；入院時(shí)發(fā)作時(shí)間為20 h～5 d。對(duì)于急性膽囊炎的診斷以中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組（2011版）為診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀及體征右上腹痛，Murphy征陽(yáng)性，右上腹壓痛、包塊、肌緊張、反跳痛；（2）全身反應(yīng)：發(fā)熱，C反應(yīng)蛋白升高，白血病升高，確診為急性膽囊炎，癥狀和體征及全身反應(yīng)至少各有一項(xiàng)為陽(yáng)性；（3）在影像學(xué)上表現(xiàn)：膽囊長(zhǎng)徑大于8 cm，短徑大于4 cm，壁厚大于4 cm[2]，上述患者均在癥狀緩解后1～3個(gè)月內(nèi)完成腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。

1.2 方法

患者取平臥位或左側(cè)臥位，彩超檢查了解膽囊位置、大小及周圍臟器情況，選擇穿刺點(diǎn)和穿刺途徑，穿刺點(diǎn)選擇右肋下或第九肋間，盡量自膽囊床的中央進(jìn)入膽囊，針道一般選擇通過肝Ⅴ段，具體操作為彩超引導(dǎo)下使用8F“豬尾”引流管穿刺進(jìn)入膽囊，抽出膽汁后將引流管插入合適深度，一般為5 cm，拔出針芯，外接引流袋，并妥善固定，抽取膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。

1.3 術(shù)后處理

平臥6 h，監(jiān)測(cè)生命體征，全身抗感染（根據(jù)膽汁培養(yǎng)藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整），補(bǔ)液，維持水電平衡，治療患者基礎(chǔ)疾病，如有引流管堵塞可沖洗，3周后拔除引流管。

2 結(jié)果

45例患者穿刺置管引流均成功，無膽漏、出血、氣胸、腸管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，患者腹痛、發(fā)熱等癥狀迅速緩解，休克很快得到糾正，每天膽汁引流量100～200 ml，其顏色漸由渾濁變澄清，3周后拔除引流管，根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病情況均選擇在1～3個(gè)月內(nèi)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，無轉(zhuǎn)腹，無死亡病例。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及提高，急性膽囊炎已多選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其炎癥的輕重不再是是否選擇腔鏡手術(shù)的主要因素，但對(duì)于上述的一些特殊人群的急性膽囊炎，可能選擇先行經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流，擇期再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，在安全性上為更妥。

3.1 老年患者急性膽囊炎的特點(diǎn)

老年患者的急性膽囊炎90%由結(jié)石引起[3]，其特點(diǎn)：（1）膽囊壁充血水腫明顯。因老年人抵抗力差，很快發(fā)展為化膿性膽囊炎，如膽囊內(nèi)壓力繼續(xù)升高，膽囊壁血管受壓導(dǎo)致血供障礙，膽囊壁易壞疽穿孔。（2）膽囊動(dòng)脈多為單支，而且老年人多合并動(dòng)脈硬化，膽囊動(dòng)脈管壁僵硬狹窄，腔內(nèi)易形成血栓影響膽囊血供，而易發(fā)生膽囊壞疽穿孔。（3）老年人反應(yīng)遲鈍，一旦癥狀明顯則膽囊已化膿，病情發(fā)展迅速，短期內(nèi)可出現(xiàn)感染性休克或多臟器功能的損害而危及生命。（4）有一部分老年人來醫(yī)院就診時(shí)發(fā)作時(shí)間已超過72 h，對(duì)于急性膽囊炎，在發(fā)作72 h內(nèi)組織以水腫為主，粘連較疏松，手術(shù)時(shí)易于分離，故在發(fā)作72 h內(nèi)手術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少膽道損傷、出血及轉(zhuǎn)腹等并發(fā)癥的發(fā)生[4]，但超過72 h后膽囊炎癥水腫更加明顯，粘連加重，解剖難度明顯增加，對(duì)于這樣的患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，不僅手術(shù)時(shí)間、難度明顯增加，術(shù)中出血、損傷鄰近臟器的可能性大大增加，而且轉(zhuǎn)腹率也明顯增加，本組45例擇期均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，無一例轉(zhuǎn)腹。

3.2 對(duì)于擇期行腹腔鏡膽囊切除的手術(shù)時(shí)機(jī)的判定

急性膽囊炎癥狀、體征消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查提示膽囊無腫大，膽囊壁厚<4 mm，可作為膽囊急性炎癥消退的依據(jù)，此時(shí)進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)難度已大大降低，但可能也有少數(shù)病例膽囊三角解剖欠清楚，存在粘連，這除了與膽囊炎癥本身有關(guān)外，還與穿刺點(diǎn)太靠近膽囊頸部有密切關(guān)系，所以穿刺時(shí)盡量以膽囊床中央為穿刺點(diǎn)，以減少膽囊三角處的粘連而減少手術(shù)的難度。另外此時(shí)有部分患者膽囊頸管仍有結(jié)石嵌頓，但從實(shí)際手術(shù)操作來看這不是手術(shù)時(shí)機(jī)的判斷因素。

3.3 經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流的適應(yīng)證和禁忌證

經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)簡(jiǎn)單易行，并發(fā)癥少，療效快而確切，從而被指南推薦用于中重度急性膽囊炎的治療[2]，但也不能刻板的強(qiáng)調(diào)對(duì)急性膽囊炎先行經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流，擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這并非理性，這樣可能存在延誤治療，錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，增加手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)，且有高達(dá)15%的患者短期內(nèi)急性膽囊炎再次發(fā)作或繼發(fā)膽管結(jié)石、胰腺炎[5]，而使病情加重，風(fēng)險(xiǎn)增加，醫(yī)療成本加大，甚至擇期治療計(jì)劃失敗而匆忙急診手術(shù)。故對(duì)于選擇經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流的患者有嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證。

適應(yīng)證：急性梗阻性化膿性膽囊炎、急性非結(jié)石性化膿性膽囊炎、膽囊積膿患者經(jīng)短期非手治療未見好轉(zhuǎn)，且年老體弱、合并有心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病，不能耐受麻醉和手術(shù)者及家屬拒絕手術(shù)者，為贏得搶救時(shí)機(jī)均可行經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)。對(duì)有彌漫性腹膜炎，大量腹腔積液，膽囊壞疽穿孔者、膽囊壁厚且囊腔小，可疑癌變者，有Charcot三聯(lián)征、B超提示膽囊萎縮、膽管擴(kuò)張，有明顯出血傾向者及穿刺時(shí)患者不能配合者均應(yīng)視為禁忌證[6]。

3.4 穿刺體會(huì)及注意事項(xiàng)

（1）整個(gè)穿刺過程必須讓穿刺針在超聲的直視下操作；（2）在肝內(nèi)的針道應(yīng)與肝邊緣距離大于2.5 cm，盡量在膽囊床的中央?yún)^(qū)進(jìn)入膽囊，且不靠近膽囊頸部，絕對(duì)避免在膽囊裸區(qū)進(jìn)針；（3）針道要避開肝內(nèi)血管，以減少穿刺道出血的發(fā)生；（4）膽囊腔內(nèi)引流管長(zhǎng)度以4～6 cm為宜，太短易滑脫，太長(zhǎng)易堵塞，還可能導(dǎo)致患者疼痛。

3.5 引流管拔除的時(shí)機(jī)

長(zhǎng)時(shí)間的帶管可能會(huì)帶來膽汁滲漏、胸膜滲出并感染、引流管移位、折斷或脫出等并發(fā)癥，大部分患者不能耐受[7-8]。筆者選擇拔除引流管的時(shí)機(jī)為：（1）置管時(shí)間為3周左右，患者先出院，到時(shí)候來院拔管；（2）患者無急性膽囊炎的癥狀和體征；（3）引流出的膽汁不渾濁，細(xì)菌培養(yǎng)陰性；（4）血常規(guī)及肝功能基本正常；（5）有部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)后2～3周行膽道造影證實(shí)膽道通暢后方可拔管[9]，筆者認(rèn)為拔管前無需造影，因?yàn)橛胁糠旨毙阅懩已椎幕颊吣懩夜軆?nèi)有結(jié)石嵌頓或由于炎癥膽囊管已閉塞，另外造影可能會(huì)導(dǎo)致：①逆性膽道感染；②如膽囊頸管內(nèi)有結(jié)石，造影時(shí)有將結(jié)石推入膽總管的可能。所以筆者拔管前不作膽道造影。

綜上所述，對(duì)于一些高齡高危急性膽囊炎患者，在其急性發(fā)作期，因當(dāng)時(shí)一些高危因素的影響導(dǎo)致不能急診行膽囊切除術(shù)，采用先行經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流，待炎癥控制視其基礎(chǔ)疾病擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，符合控制損傷理念，是一項(xiàng)比較可靠的治療措施。

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（收稿日期：2016-06-29）