結直腸癌放療病人營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)總結

Best evidence summary for nutritional management of patients undergoing radiotherapy for colorectal cancer

LIN Rujia，YANG Liu，LIN Guijiao，WU Xinlei，WANG Yajiao，SHENG Xia，HUANG Bichun，LIU ShihuaSchool of Nursing，F(xiàn)ujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)ujian 350122 ChinaCorresponding Author YANG Liu，E-mail：94493607@qq.com

Abstract Objective：To retrieve relevant evidence for the nutritional management of patients undergoing radiotherapy for colorectal cancer and summarize the best evidence.Methods：According to the \"6S\" evidence model，related literature was systematically retrieved from Chinese and English databases，and relevant professional websites in China and aboard from the establishment of the database to November 30，2023.Two researchers independently completed the literature quality evaluation，evidence extraction，and integration.Results：A total of 10 articles were included，including 4 guidelines，5 expert consensus articles，and 1 randomized controlled trial.A total of 18 pieces of best evidence were summarized from 4 aspects：nutritional screening and assessment，nutritional counseling and education，nutritional intake and treatment，and nutritional monitoring and follow-up.Conclusions：The best evidence summarized about nutritional management plan for patients with colorectal cancer during radiotherapy，which is helpful in guiding clinical medical staff to implement nutritional management for the target population better.

Keywords colorectal cancer;radiotherapy;malnutrition;nutritional management;evidence summary;evidence-based nursing

摘要 目的：檢索結直腸癌放療病人營養(yǎng)管理的相關證據(jù)，并對最佳證據(jù)進行總結。方法：根據(jù)“6S”證據(jù)模型，系統(tǒng)檢索國內外中英文數(shù)據(jù)庫及相關專業(yè)網站，檢索時限為建庫至2023年11月30日。 由2名研究者獨立完成文獻質量評價、證據(jù)提取和整合。結果：共納入10篇文獻，包括4篇指南、5篇專家共識和1篇隨機對照試驗。從營養(yǎng)篩查與評估、營養(yǎng)咨詢與教育、營養(yǎng)攝入與治療、營養(yǎng)監(jiān)測與隨訪4個方面總結出18條最佳證據(jù)。結論：總結的結直腸癌放療病人營養(yǎng)管理最佳證據(jù)，有助于指導臨床醫(yī)護人員更好地對目標人群實施營養(yǎng)管理。

關鍵詞 結直腸癌；放療；營養(yǎng)不良；營養(yǎng)管理；證據(jù)總結；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.17.004

近年來，結直腸癌發(fā)病率和死亡率整體呈上升趨勢［1］，成為僅次于乳腺癌、肺癌后的第三大常見癌癥［2］。放療是結直腸癌的主要治療方式之一，60%～80%結直腸癌病人需要接受放療［3］，但放療也是引發(fā)結直腸癌病人營養(yǎng)不良的主要原因之一［4］，因其容易導致病人腸黏膜屏障受損、腸衰竭等問題，進而引發(fā)營養(yǎng)不良，發(fā)生率高達39.3%［5-6］。營養(yǎng)不良可降低病人對放療的敏感性和耐受性、增加擺位誤差等，并且還是腫瘤復發(fā)、生存時間縮短的危險因素［7］。因此，結直腸癌放療期病人的營養(yǎng)管理應得到重視。本研究擬通過計算機檢索國內外相關數(shù)據(jù)庫及各學會網站對結直腸癌放療病人營養(yǎng)管理的相關證據(jù)進行總結，旨在為臨床醫(yī)護人員對結直腸癌放療病人實施營養(yǎng)管理提供循證指導。

1 方法

1.1 問題的確立

根據(jù)循證問題開發(fā)工具PIPOST結構構建循證方案，其中證據(jù)應用目標人群（population，P）為結直腸癌放療病人；干預措施（intervention，I）包括營養(yǎng)管理、營養(yǎng)干預、營養(yǎng)咨詢等；應用證據(jù)的相關人員（professional，P）包括護士、醫(yī)生、營養(yǎng)師等；結局指標（outcome，O）為營養(yǎng)狀況的相關指標（清蛋白、前清蛋白、C反應蛋白、血紅蛋白水平）等；證據(jù)應用場所（setting，S）包括門診、病房、家庭等；證據(jù)類型（type of evidence，T）包括臨床決策、指南、專家共識、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗等。本研究已在復旦大學循證護理中心注冊，注冊號為ES20233981。

1.2 檢索策略

根據(jù)“6S”循證資源金字塔模型自上而下檢索BMJ Best Practice、UpToDate、國際指南協(xié)作網（Guidelines International Network，GIN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、醫(yī)脈通、蘇格蘭校際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、the Cochrane Library、歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會網站（Europen Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）、美國腸外腸內營養(yǎng)學會（American Society for Parenteral and Enteral Natrition，ASPEN）、中國臨床腫瘤學會、PubMed、中國知網、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等。以“結直腸癌/大腸癌/腸癌/結直腸腫瘤”“營養(yǎng)/飲食”“放療/放射療法”“指南/證據(jù)總結/專家共識/系統(tǒng)評價/隨機”為中文檢索詞，以“colorectal neoplasms/colorectal tumors/colorectal cancer/carcinoma，colorectal”“nutrition/diet”“radiotherapy”“guideline/evidence summary/expert consensus/systematic review/randomized”為英文檢索詞，檢索時限為建庫至2023年11月30日。

1.3 證據(jù)納入及排除標準

納入標準：1）研究類型為指南、專家共識、臨床決策、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結等；2）研究對象為≥18歲的結直腸癌放療病人；3）研究內容涉及結直腸癌放療病人的營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估、營養(yǎng)干預、營養(yǎng)管理等；4）文獻語種為中文或英文。排除標準：1）經研究小組討論后判定為低質量文獻；2）重復發(fā)表或已更新的文獻；3）無法獲取全文的文獻。

1.4 文獻質量評價與評價標準

納入的指南由4名臨床專家進行評價，專家共識和隨機對照試驗由2名護理研究生進行評價。研究人員按照上述標準獨立進行評價后，共同討論評價結果。如有爭議，由循證小組成員進行討論后決定是否納入。指南使用臨床指南研究與評價工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）進行評價［8］。該工具包括范圍和目的、參與人員、開發(fā)的嚴謹性、呈現(xiàn)的清晰性、指南的應用性、編撰的獨立性6個領域，共23個條目。每個條目從“非常不同意”到“非常同意”賦值1～7分，得分越高說明該條目的符合程度越高。各領域標準化百分比=（獲得的分值-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%。若6個領域得分百分比均≥60%，評價為高質量，為A級推薦；得分百分比lt;60%且≥30%的領域數(shù)不超過3個，評價為中等質量，為B級推薦；得分百分比lt;30%的領域數(shù)≥3個則評價為低質量，C級推薦，即暫不推薦，予以排除。專家共識質量評價標準采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心評價工具進行評價［9］。評價項目包括“是否明確標注觀點的來源”等6個條目，由2名護理研究生分別對各條目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，并最終通過研究小組討論決定是否納入。系統(tǒng)評價、臨床決策、隨機對照試驗追溯其納入的系統(tǒng)評價或原始研究的質量進行評定。

1.5 證據(jù)的提取與匯總

1.5.1 循證小組成員

循證小組由4名專家與2名護理研究生組成，均自愿參與本研究。其中4名專家均具有高級職稱，工作年限≥15年，2名臨床專家長期從事結腸癌病人營養(yǎng)管理工作，2名循證專家從事循證教學與研究工作，2名研究生均接受過系統(tǒng)化循證護理學習。

1.5.2 證據(jù)的提取與匯總

由2名護理學碩士研究生分別逐篇閱讀納入的文獻，并對證據(jù)內容獨立提取及匯總，匯總原則包括：1）若證據(jù)內容相近，則使用簡單易懂且專業(yè)的術語進行合并。2）若證據(jù)內容互補，則使用邏輯詞語進行合并。3）若證據(jù)內容沖突則遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權威文獻優(yōu)先的原則［10］。

1.6 證據(jù)分級與推薦級別

證據(jù)匯總結束后由評價小組采用JBI證據(jù)預分級和證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）［11］對證據(jù)進行預分級，將證據(jù)分為5個等級（Level 1～Level 5，Level 1為最高級別，Level 5級為最低級別），并根據(jù)JBI的證據(jù)FAME結構對證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性進行評價，確定證據(jù)的推薦級別，分為強推薦（A級）和弱推薦（B級）。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

本研究最終納入10篇文獻，其中指南4篇［12-15］、專家共識5篇［16-20］、隨機對照試驗1篇［21］。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征（見表1）

2.3 納入文獻的質量評價結果

4篇指南［12-15］質量評價推薦級別均為B級，質量較高，予以納入。各領域標準化得分百分比和綜合評價見表2，4名指南評價者肯德爾協(xié)調系數(shù)為0.661，0.668，0.579，0.861，協(xié)調系數(shù)較高，見表3。5篇專家共識［16-20］除條目6“所提出的觀點是否與以往文獻有不一致的地方？”2位評價者評價結果為“否”，其他條目的評價結果均為“是”，判定為高質量文獻，予以納入。各條目評價結果見表4。隨機對照試驗［21］除第7條“其他方面的偏倚來源”為不清楚，其他為低風險，質量較高，予以納入。

2.4 證據(jù)描述及匯總

通過對納入的10篇文獻進行證據(jù)的提取、整理、合并、匯總，提示結直腸癌放療病人在整個放療過程中需要進行全程規(guī)范化營養(yǎng)管理，并形成營養(yǎng)篩查與評估、營養(yǎng)咨詢與教育、營養(yǎng)攝入與治療、營養(yǎng)監(jiān)測與隨訪4個方面共18條最佳證據(jù)。各證據(jù)內容及分級見表5。

3 討論

3.1 盡早進行營養(yǎng)風險篩查及評估，預防營養(yǎng)不良的發(fā)生

放射損傷是導致病人營養(yǎng)不良的危險因素之一，故在整個圍放療期應進行營養(yǎng)篩查。早期和定期的營養(yǎng)篩查及評估有助于及早發(fā)現(xiàn)風險人群并進行干預，同時還可對病人營養(yǎng)管理個體化策略提供借鑒。目前，常用的營養(yǎng)篩查工具包括：PG-SGA、主觀全面評定量表（Subjective Global Assessment，SGA）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）以及NRS 2002。Ruan等［22］對1 358例結直腸癌病人分別應用營養(yǎng)不良評定（診斷）共識（Global Leadership Initiative on Malnutrition criteria，GLIM）、NRS 2002和PG-SGA評估表進行評估后發(fā)現(xiàn)，NRS 2002具有較高的靈敏度和特異度，且內容簡單，操作性強，可以作為臨床營養(yǎng)篩查實踐中簡便、可靠的篩查工具。RTOG急性、晚期放射反應分級量表是臨床常用的放療不良反應評價工具，其內容涵蓋了對黏膜、下咽/食管、唾液腺等影響營養(yǎng)攝入因素的評級，對評價腫瘤放療病人營養(yǎng)狀況具有重要參考意義，故常被作為放療病人營養(yǎng)狀況評定的輔助工具之一［17］。放療過程中，若病人出現(xiàn)營養(yǎng)風險篩查異常，則需要聯(lián)合運用PG-SGA量表和RTOG急性放射損傷分級進行綜合評估后再決定是否進行營養(yǎng)治療。結束放療的病人也應根據(jù)NRS 2002評分和RTOG晚期放射損傷分級評估結果進行相應的營養(yǎng)干預或治療。

3.2 營養(yǎng)咨詢與膳食指導是預防營養(yǎng)不良的重要措施之一

個體化營養(yǎng)咨詢與膳食指導對結直腸癌放療病人具有積極意義［12-13.21］，主要表現(xiàn)在幫助病人建立正確的營養(yǎng)觀念，改善病人的營養(yǎng)狀況，避免治療中斷。Ravasco等［21］的隨機對照試驗表明，放療期間的營養(yǎng)咨詢和蛋白質補充均可提高病人的生活質量，但在放療結束后3個月高蛋白組病人生活質量持續(xù)惡化，而營養(yǎng)咨詢組仍保持較高生活質量。即僅對結直腸癌放療病人給予高蛋白攝入是不夠的，它無法維持或提高病人的生活質量，而營養(yǎng)咨詢能夠通過個性化膳食指導促進放療病人營養(yǎng)的攝入，從而提高病人營養(yǎng)狀況、提高病人的生活質量，且可能對遠期生存率有益。

3.3 選擇合適的營養(yǎng)攝入方式，正確把握置管時機與位置

結直腸癌病人在整個放療期間需要進行規(guī)范化的營養(yǎng)管理，在綜合評估病人的營養(yǎng)狀況和放射性損傷的基礎上判定病人是否需要進行營養(yǎng)治療，如病人PG-SGA評分≥4分［20］和/或與營養(yǎng)相關的5項RTOG急性放射損傷單項≥3級時需要進行積極的營養(yǎng)治療［17］而不應將其作為常規(guī)治療手段［15］。在營養(yǎng)攝入方式方面，若病人存在腸內營養(yǎng)適應證應優(yōu)先選擇腸內營養(yǎng)，并遵循“五階梯原則”，按照口服（口服營養(yǎng)補充或替代）、經鼻置管（鼻胃管/鼻腸管）、經皮內鏡下胃/空腸造瘺、手術胃/空腸造瘺的順序，當下一級階梯無法滿足病人營養(yǎng)需要（＜60%目標需要量3～5 d時）或無法實施時依次向上晉級［20］。對于需要管飼的病人，如預計管飼時間較短（＜30 d），推薦使用經鼻置管，需要長期管飼喂養(yǎng)的病人則建議選擇PEG/PEJ［14-15.17.19-20］。置管時還應考慮照射野的范圍，盡量避開放療照射野，以減少放射線對腸外營養(yǎng)管的影響［15］。正常放療病人若需要使用營養(yǎng)制劑則常規(guī)應用全營養(yǎng)配方即可，但如果病人合并其他慢性疾病，如高血壓、糖尿病等，則應結合專科醫(yī)生處方進行營養(yǎng)配方［18］。多篇文獻［12.14-15.18-19］均不建議將腸外營養(yǎng)作為營養(yǎng)治療的一般治療，只有當腸內營養(yǎng)不能滿足病人目標能量需求或無法實施（如嚴重的放射性黏膜炎、放射性腸炎等）才推薦聯(lián)合部分或全腸外營養(yǎng)；對于慢性放射性腸炎所致的腸衰竭，家庭腸外營養(yǎng)（home parenteral nutrition，HPN）作為一種延續(xù)性營養(yǎng)干預方式似乎是一個合理的治療選擇，并可能優(yōu)于手術［13］。

3.4 精準計算病人日常所需能量及營養(yǎng)素，合理選擇輔助補充

為保證病人維持穩(wěn)定的營養(yǎng)狀態(tài)，攝入飲食所提供的能量必須滿足病人的總營養(yǎng)消耗，即靜息能量消耗、體力活動能量消耗和飲食誘導產熱之和［23］。結直腸癌放療病人的每日能量消耗與正常人相似，故常用104.60～125.52 kJ/（kg·d）估算其每日所需量，對于蛋白質的攝入，惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療指南［15］建議應提高蛋白質攝入量，即1.5～2.0 g/（kg·d），定期監(jiān)測病人體重和營養(yǎng)狀況以確定能量及蛋白質等營養(yǎng)物質的攝入情況［17］。此外，雖有多篇指南或專家共識［14-16.19-20］推薦在放療過程中使用谷氨酰胺、ω-3 多不飽和脂肪酸制劑、益生菌等營養(yǎng)素以降低放療的不良反應，但實際應用效果卻不一致。Cao 等［24］納入的13項隨機對照試驗共979例病人的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺治療放射性腸炎的有效性高于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且谷氨酰胺在改善放射性腸炎的里急后重感、腹部絞痛、便血等癥狀中的作用也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；1篇關于ω-3 多不飽和脂肪酸制劑在放療中應用效果的Meta分析顯示，在普通膳食或常規(guī)營養(yǎng)制劑的基礎上加用關于ω-3 多不飽和脂肪酸制劑并不能改善放療病人的體重丟失和預防并發(fā)癥［25］；而在Liu等 ［26］納入的6項隨機對照試驗涉及917例放療病人的薈萃分析中發(fā)現(xiàn)益生菌可能有助于預防放療期輻射引起的腹瀉。目前，關于各營養(yǎng)素在放療中的效果不一致，原因可能是：1）各種病種間差異大；2）各項研究中放療劑量可能存在差異性；3）各營養(yǎng)素在不同試驗研究中的劑量不同；4）納入試驗中的樣本量較小且干預方法不盡相同，故未來可嘗試針對結直腸癌放療病人營養(yǎng)素的使用進行多中心大樣本試驗以明確使用效果和最佳劑量。

3.5 重視出院后監(jiān)測與隨訪

在病人結束放療準備出院時，醫(yī)務人員應根據(jù)病人的具體情況制定個性化隨訪方案并重視出院宣教，以協(xié)助病人及其家屬選擇合適的營養(yǎng)方式。當病人長期經口攝食不足和/或吸收不良時，應考慮進行家庭營養(yǎng)。家庭營養(yǎng)指在專業(yè)營養(yǎng)支持小組指導下，為病情較穩(wěn)定且需長期營養(yǎng)支持的病人在家中提供腸內或腸外營養(yǎng)治療，包括家庭腸內營養(yǎng)和家庭腸外營養(yǎng)；要求營養(yǎng)支持小組為病人制定個體化營養(yǎng)方案、建立適宜的營養(yǎng)途徑，監(jiān)測營養(yǎng)并發(fā)癥并對營養(yǎng)過程進行管理，以維持或提高膳食攝入、減輕代謝紊亂、維持骨骼肌肌量和體能狀態(tài)、降低抗腫瘤治療過程中劑量減低或治療中斷的風險，從而提升病人的生命質量［15］。惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療指南［15］推薦放療后2～4周進行1次營養(yǎng)隨訪，持續(xù)3個月，或直至放療引起的慢性不良反應、體重丟失或鼻飼管等問題妥善解決。

4 小結

通過總結國內外結直腸癌放療病人營養(yǎng)管理的相關證據(jù)，對病人從放療開始前營養(yǎng)風險篩查到放療結束后營養(yǎng)隨訪進行了一系列基于循證的、系統(tǒng)的營養(yǎng)管理流程，可為醫(yī)護人員臨床工作提供參考。在使用證據(jù)時，醫(yī)護人員仍需對結直腸癌放療病人營養(yǎng)管理進行全面評估，并結合病人個人的偏好與需求，制定個體化營養(yǎng)管理方案，從而更好地預防或解決病人的營養(yǎng)問題。

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（收稿日期：2024-04-12；修回日期：2024-08-15）

（本文編輯張建華）