體外深低溫保存鈷-60滅菌自體顱骨在顱骨缺損修補術(shù)中的應(yīng)用價值

【摘要】 目的 探討體外深低溫保存鈷-60滅菌自體顱骨瓣修補顱骨缺損的臨床應(yīng)用價值。方法 回顧性分析2022年1月—2023年9月在安慶市立醫(yī)院神經(jīng)外科行顱骨修補術(shù)的83例患者的臨床資料，其中選擇自體顱骨瓣修補的42例為研究組，三維鈦網(wǎng)修補的41例為對照組。對兩組的圍手術(shù)期指標、相關(guān)并發(fā)癥、手術(shù)前后神經(jīng)功能及健康狀況、術(shù)后6個月修補失敗率和滿意度進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 研究組手術(shù)時長、術(shù)中出血量、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（癲癇、感染、出血、切口愈合不良、皮下積液）總體發(fā)生率與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。自體顱骨組的住院時間、住院費用顯著優(yōu)于鈦網(wǎng)組（P＜0.05），隨訪6個月，研究組無骨瓣吸收和感染病例，對照組鈦網(wǎng)外露1例需取出修補材料，修復(fù)失敗率無顯著差異（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后6個月格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分和Karnofsky功能狀態(tài)（KPS）評分均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者滿意度方面（外觀不對稱、氣溫變化敏感、頭部不適、行核磁檢查受影響、顱骨變形或凹陷、焦慮）的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 體外深低溫保存鈷-60滅菌自體顱骨和定制三維鈦網(wǎng)在顱骨缺損修補術(shù)中的應(yīng)用效果均較好，但自體顱骨修補更容易被患者接受，術(shù)后滿意度更高，是一種簡便、經(jīng)濟、安全、有效的方法。

【關(guān)鍵詞】 自體顱骨；深低溫；鈷-60滅菌；顱骨修補手術(shù)

【中圖分類號】 R651.11" 【文獻標志碼】 A" 【文章編號】 1672-7770（2024）06-0648-06

Application value of in vitro deep hypothermic preservation of cobalt-60 sterilized autologous skull flaps in skull defect repair ZHANG Qingchao， ZHA Zhengjiang， LI Zhihong， ZHOU Heping， LI Jian. Department of Neurosurgery， Anqing Municipal Hospital， Anqing 246003， China

Corresponding author： ZHA Zhengjiang

Abstract：" Objective To investigate the clinical value of in vitro deep hypothermic preservation of cobalt-60 sterilized autologous skull flaps for skull defect repair. Methods The clinical data of 83 patients who underwent skull defect repair in Department of Neurosurgery， Anqing Municipal Hospital from January 2022 to September 2023 were analyzed retrospectively， of which 42 patients who underwent autologous skull flap repair were selected as the study group， 41 cases with three-dimensional titanium mesh repair were the control group. Perioperative indexes， related complications， neurological function and health status before and after operation， repair failure rate and satisfaction rate in 6 months after operation were statistically analyzed in the two groups. Results There was no significant difference in the operative duration， amount of intraoperative bleeding， overall incidence of operative related complications（epilepsy， infection， bleeding， poor wound healing， subcutaneous effusion） between the study group and the control group（Pgt;0.05）. The hospitalization time and hospitalization cost in autogenous bone group were significantly better than those in titanium mesh group（Plt;0.05）. There was no bone flap resorption and infection in the study group， and one case with titanium mesh exposure in the control group needed to remove the repair material. There was no significant difference in the repair failure rate（Pgt;0.05）. Glasgow" outcome scale（GOS） and Karnofsky performance status（KPS） scores were significantly higher in the two groups at 6 months after operation（Plt;0.05）. There were significant differences between the two groups in terms of satisfaction（asymmetrical appearance，sensitive to air temperature， head discomfort， affected when performing magnetic resonance imaging， skull deformation or depression， anxiety） （Plt;0.05）. Conclusions In vitro deep hypothermic preservation of cobalt-60 sterilized autologous skull flaps and customized three-dimensional titanium mesh are both effective in cranial defect repair， but autologous skull repair is easier to be accepted by patients and has higher postoperative patient satisfaction. It is a simple， economical， safe and effective method.

Key words： autologous skull flap; deep hypothermia; cobalt-60 sterilization; skull repair operation

顱骨缺損是顱腦創(chuàng)傷或腦出血患者行開顱減壓手術(shù)常見的后遺癥，其使患者對缺損區(qū)產(chǎn)生不安全感，對工作、社交、運動以及美觀均具有影響^［1］，增加了患者的心理負擔，導(dǎo)致焦慮^［2］。對于大多數(shù)患者來說，修補缺損的顱骨是必要的。目前臨床上用于修補缺損顱骨的材料有多種，均有利有弊。其中，自體骨瓣與人工材料相比，具有塑形好、耐壓、隔溫防寒、防磁、無排異等優(yōu)點，患者對手術(shù)心理認可度高，是顱骨缺損的理想修補材料^［34］，但其對保存條件要求高，若處理不當，手術(shù)后易出現(xiàn)骨瓣吸收、松動而需再次手術(shù)^［5］。改進顱骨處理方式能大大降低深低溫保存自體顱骨修補顱骨缺損近期并發(fā)癥^［6］。本研究納入2022年1月—2023年9月在安慶市立醫(yī)院神經(jīng)外科行顱骨修補術(shù)的83例患者，比較深低溫保存鈷-60滅菌自體顱骨瓣與三維鈦網(wǎng)的修補情況?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入行顱骨修補術(shù)的83例患者，其中行深低溫保存鈷-60滅菌自體顱骨瓣修補的42例為研究組，同期行三維鈦網(wǎng)修補的41例為對照組。研究組中，男26例，女16例；年齡16～69歲，平均年齡（51.00±11.80）歲；顱腦損傷29例，腦出血13例；左側(cè)18例，右側(cè)19例，雙側(cè)5例；病程3～6個月，平均病程（3.76±0.96）個月；術(shù)前格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評分（3.60±0.50）分，Karnofsky 功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS） 評分（68.81±11.73）分。對照組中，男26例，女15例 ；年齡19～70歲，平均年齡（50.76±9.06）歲；顱腦損傷27例，腦出血14例；左側(cè)16例，右側(cè) 18 例，雙側(cè)7例；病程3～6個月，平均病程（3.85±0.96）個月；術(shù)前GOS評分（3.68±0.47）分，KPS評分（68.78±11.44）分。對比兩組患者的一般資料，無顯著性差異（P＞0.05）。納入標準：（1）年齡大于14周歲；（2）顱骨缺損直徑超過3 cm；（3）缺損區(qū)皮膚無感染及破損；（4）此次手術(shù)前無新發(fā)顱內(nèi)疾病及顱高壓綜合征；（5）可伴有顱骨缺損綜合征；（6）身體條件可耐受修補手術(shù)，排除手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)安慶市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準后作為醫(yī)院新技術(shù)、新項目備案（批準號：2022AQMHMT21），所有家屬均簽署知情同意書。

1.2 修補材料與處理

1.2.1 自體顱骨 將術(shù)中取下的顱骨骨瓣，用0.9% NaCl溶液沖洗干凈，放入無菌塑料袋中，加入16萬IU慶大霉素注射液和250 mL甘油果糖氯化鈉，排氣密封后再放入外層無菌塑料袋密封，貼好患者信息放入-40 ℃低溫冰箱保存，3 d內(nèi)轉(zhuǎn)移至-80 ℃深低溫冰箱保存。顱骨修補手術(shù)前1周取出顱骨瓣置于鈷-60輻照下進行消毒滅菌，總吸收劑量為25 kGy^［7］，消殺后采集顱骨表面樣本進行培養(yǎng)，以保證達到無菌要求，然后再次進行無菌包裝，放于-40 ℃低溫冰箱保存?zhèn)溆?。術(shù)前60 min，取出自體骨瓣，置于37 ℃恒溫箱中復(fù)溫30 min，稀碘伏水浸泡后0.9% NaCl溶液沖洗干凈待用。

1.2.2 三維鈦網(wǎng) 術(shù)前行頭顱64層計算機斷層掃描（computed tomography，CT）薄層掃描并三維重建，獲取頭顱缺損數(shù)據(jù)并傳送至材料公司，定制鈦網(wǎng)，術(shù)前高壓滅菌消毒待用。

1.3 手術(shù)方法 患者取仰臥位，麻醉成功后行氣管插管接呼吸機，頭偏向健側(cè)。常規(guī)消毒鋪無菌單，沿原手術(shù)切口切開頭皮，仔細分離皮瓣，周圍需達至正常骨窗緣暴露顱骨缺損區(qū)，然后分離顳肌至顳部顱骨缺損區(qū)下緣，暴露出骨窗緣正常顱骨，分離皮瓣、肌瓣時需避免損傷硬腦膜致腦脊液流出，分離完成后對創(chuàng)面進行止血。自體顱骨組采用嵌入式修補法，先使用磨鉆將顱骨瓣邊緣打薄，將內(nèi)板變成斜面狀態(tài)，然后在顱骨瓣中間磨兩孔，將顱骨瓣嵌入骨窗，連接片固定。三維鈦網(wǎng)組采用覆蓋法修補，將三維鈦網(wǎng)覆蓋于骨窗，鈦釘固定。材料外均放置引流管1根，外接負壓球，依次關(guān)閉手術(shù)切口，術(shù)后24 h常規(guī)行頭顱CT，48 h內(nèi)拔除引流管。見圖1。

1.4 臨床觀察指標 （1）圍手術(shù)期指標及手術(shù)并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患者的住院時間、住院費用、手術(shù)時長、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥；（2）神經(jīng)功能：比較術(shù)前、術(shù)后6個月GOS評分和KPS評分；（3）手術(shù)失敗率：因感染、鈦板外露或骨質(zhì)吸收而需取出修補材料的發(fā)生率；（4）滿意度：統(tǒng)計術(shù)后兩組患者中出現(xiàn)不滿意的人數(shù)，滿意度＝（總?cè)藬?shù)-不滿人數(shù)）/總?cè)藬?shù)。自擬顱骨修補手術(shù)滿意度調(diào)查表^［8］，評估患者術(shù)后6個月的手術(shù)滿意度，內(nèi)容包括頭皮不適、外觀不對稱、氣溫變化敏感、顱骨修補術(shù)后焦慮，每項采用 Likert 5級（1～5）評分（即五個答項“十分同意”“同意”“不一定”“不同意”“十分不同意”，積極方面分別記5、4、3、2、1分，消極方面則分別記1、2、3、4、5分），3分及以下認為不滿意；通過復(fù)查顱腦CT判斷顱骨變形、凹陷或骨質(zhì)吸收，若存在則認為不滿意；若患者有磁共振檢查需求而不能完成則認為不滿意（因鈦網(wǎng)材料的金屬特性，若行檢查會受到偽影干擾，從而影響讀片的準確性^［9］）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用均數(shù)±標準差（x-±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用［n（%）］表示，行χ2檢驗，若理論頻數(shù)＜1，采用Fisher確切概率法。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標及手術(shù)并發(fā)癥比較 兩組患者的手術(shù)時長、術(shù)中出血量及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；自體顱骨組的住院時間、住院費用顯著優(yōu)于鈦網(wǎng)組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能及健康狀況評分比較兩組患者手術(shù)前后GOS和KPS評分分別行組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月GOS和KPS評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組手術(shù)失敗率比較 隨訪6個月，自體顱骨組中無感染和骨質(zhì)吸收病例，鈦網(wǎng)組中感染0例、鈦板外露1例（因外露面積較大，局部皮膚壞死需取出鈦網(wǎng)），修補失敗率2.4%，兩組間比較采用Fisher確切概率法（P=0.494），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組滿意度比較 不滿意的患者主要表現(xiàn)在對外觀不滿、氣溫變化敏感、頭部不適、焦慮、顱骨變形或凹陷、核磁檢查受影響（患者因疾病需要行核磁檢查，但因會受到鈦網(wǎng)材料偽影干擾及磁場下熱效應(yīng)而被磁共振室拒絕）等方面。見圖2。自體顱骨組滿意度明顯高于鈦網(wǎng)組（P＜0.05）。見表3。

3 討 論

開顱去骨瓣減壓術(shù)的目的是幫助患者順利度過腦損傷或出血手術(shù)后水腫高峰期，從而減少并發(fā)癥，甚至降低死亡率^［10］，但大面積顱骨缺損使顱內(nèi)壓力動態(tài)失衡，發(fā)生腦組織受牽拉、移位及擺動，影響腦灌注，造成腦脊液循環(huán)動力學(xué)改變，而長期的腦組織移位、擺動可再次損傷腦組織，對患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響^［1112］。因此，需行顱骨缺損修補術(shù)重塑完整顱骨，恢復(fù)正常顱腦結(jié)構(gòu)，維持顱內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，保護腦組織，減少顱骨缺損綜合征，改善頭部外形美觀度，減輕患者心理負擔^［1314］。

不同的修補材料帶來的效果也不盡相同，本研究回顧性分析了體外深低溫保存鈷-60滅菌自體顱骨和三維鈦網(wǎng)材料在顱骨缺損修補術(shù)中應(yīng)用，結(jié)果顯示兩組手術(shù)時長、出血量和并發(fā)癥比較均無顯著性差異（P＞0.05），說明此兩種材料在顱骨缺損修補術(shù)中的應(yīng)用效果均較好，采用體外深低溫保存鈷-60滅菌自體骨瓣行顱骨修補術(shù)不會增加術(shù)后并發(fā)癥，是安全可靠的。自體顱骨組患者術(shù)后癲癇的發(fā)生率低于鈦網(wǎng)組，可能因為鈦網(wǎng)是一種金屬材料導(dǎo)熱性高，隔熱性能不佳，對冷熱反應(yīng)敏感，溫度變化刺激大腦皮層異常放電引起癲癇^［15］，此觀點仍需大樣本資料數(shù)據(jù)進一步研究證實。

本研究中，自體顱骨組患者平均住院時間、住院費用明顯低于三維鈦網(wǎng)組。顱骨修補術(shù)為神經(jīng)外科成熟手術(shù)，其手術(shù)風(fēng)險低、并發(fā)癥少，但使用不同材料行顱骨修補手術(shù)的住院時間和住院費用不同，保存好的自體顱骨不需定制，手術(shù)前行消殺處理即可使用；而鈦網(wǎng)組患者住院時間長主要考慮鈦網(wǎng)組手術(shù)前需行頭顱三維CT，并將數(shù)據(jù)傳至廠家進行定制三維鈦網(wǎng)，再郵寄至醫(yī)院，術(shù)前準備時間較長；另外鈦網(wǎng)組患者出現(xiàn)癲癇、切口愈合不良的概率更高，一旦出現(xiàn)癲癇或者鈦板外露將明顯增加住院時間。

另外，兩組患者手術(shù)后GOS、KPS 評分均較術(shù)前升高（P＜0.05） ，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明采用深低溫保存鈷-60滅菌自體顱骨和三維鈦網(wǎng)分別行顱骨修補術(shù)均有利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)，明顯改善預(yù)后，療效確切^［16］。究其原因，顱骨修補術(shù)可以起到保護腦組織和穩(wěn)定顱內(nèi)壓的作用，使大氣壓力不能直接作用于腦皮層，改善了修補區(qū)腦組織的壓力平衡以及血液供應(yīng)狀態(tài)，促進了局部腦組織的新陳代謝，從而有益于神經(jīng)功能的恢復(fù)^［1718］。

兩組患者6個月修復(fù)失敗率無顯著性差異（P＞0.05），三維鈦網(wǎng)組患者中有1例因大面積鈦板外露、局部皮膚壞死而取出修補材料，究其原因可能與手術(shù)過程中皮膚分離太薄，鈦板覆蓋式修補后皮膚張力高，導(dǎo)致皮膚血供差，不利于愈合，甚至發(fā)生缺血壞死有關(guān)，還有可能與免疫排異反應(yīng)有關(guān)^［19］。自體顱骨組無顱骨吸收病例，結(jié)果顯示術(shù)后6個月后骨瓣密度與正常顱骨密度無明顯差異，骨縫間隙模糊不清，說明經(jīng)深低溫保存鈷-60滅菌的顱骨可能仍具有生物活性，需更長時間的隨訪和進一步研究證實。盧樂年等^［20］的研究顯示，在去骨瓣減壓后早期（＜12周）應(yīng)用深低溫保存鈷60滅菌自體顱骨行顱骨修補術(shù)更加安全，術(shù)后骨瓣吸收率低。

兩種手術(shù)的方式并不完全相同，三維鈦網(wǎng)采取的是覆蓋式，自體骨則采取的是嵌入式，該方式更容易達到解剖完整、功能完善、外形美觀的統(tǒng)一。兩組患者滿意度調(diào)查顯示，三維鈦網(wǎng)組有更多患者對外觀不對稱、頭部對氣溫變化敏感、經(jīng)常頭暈及頭痛不適、行核磁檢查受影響、撞擊后顱骨變形或凹陷、經(jīng)常擔心修補區(qū)域受傷而焦慮等方面存在不滿，而自體顱骨組更多是擔心顱骨吸收，自體顱骨組總體滿意度88.1%高于三維鈦網(wǎng)組的61.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以上結(jié)果說明，自體顱骨相比三維鈦網(wǎng)材料，具有塑形好、隔溫防寒、防磁、耐壓抗打擊、無免疫原性等優(yōu)點，患者對自體顱骨的認可度和接受程度更高，避免了使用人工替代材料造成的心理負擔^［21］。

自體顱骨修補手術(shù)的體會：（1）首次手術(shù)形成骨瓣時，盡量用鋼絲線鋸傾斜45°鋸開顱骨，避免用咬骨鉗向周圍擴大骨窗，顱骨修補時復(fù)位更加達到解剖復(fù)位，如確因病情需要擴大時，盡量向顳肌較厚的方向擴大；（2）優(yōu)化自體顱骨的保存和滅菌處理方法，最大限度保存細胞生物活性是防止自體顱骨感染和吸收的關(guān)鍵，深低溫（-80 ℃） 保存顱骨是可行的，能很大程度地保留顱骨的生物學(xué)活性，顱骨瓣內(nèi)有存活的骨細胞，具有骨傳導(dǎo)、誘導(dǎo)、爬行替代成骨能力，有明顯的血管形成反應(yīng)^［2223］；（3）自體顱骨經(jīng)鈷-60滅菌后需取顱骨表面樣本做細菌培養(yǎng)，達到滅菌標準方可使用，術(shù)前用碘伏浸泡顱骨可以降低術(shù)后感染的發(fā)生率，尤其是預(yù)防革蘭陽性葡萄球菌導(dǎo)致的感染效果明顯^［24］；（4）修補手術(shù)時，將顱骨瓣內(nèi)板磨平，使邊緣成向內(nèi)的斜面，這樣使骨瓣嵌入骨窗更加敷貼而不凸出，也能避免因放置骨瓣而導(dǎo)致骨窗緣的剝離面出血，從而減少硬腦膜發(fā)生術(shù)后急性硬膜外血腫^［25］；（5）在顱骨瓣中間磨兩孔，利于負壓球吸引皮下積血，同時軟組織可早經(jīng)骨孔內(nèi)外生長；（6）分離皮瓣時切勿損傷腦組織表面形成的膜性結(jié)構(gòu)，如意外分破應(yīng)馬上修補、縫合加固，防止腦脊液漏，避免形成硬膜外積液；（7）皮下常規(guī)留置引流管，接負壓球有助于引流創(chuàng)面滲液，防止形成積液。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：張清超進行文章的構(gòu)思、設(shè)計、撰寫論文并修訂；查正江對文章整體負責、監(jiān)督管理；李志宏進行研究的實施與可行性分析以及負責文章的質(zhì)量控制及審校；周和平進行結(jié)果分析與解釋；李建進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析。

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基金項目：安徽省科技重大專項項目（201903a07020006）；安徽省重點研究與開發(fā)計劃項目（2022e07020052）；安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)學(xué)中心自然科學(xué)項目（2022aqykj03）

通信作者：查正江