不同硬膜外鎮(zhèn)痛模式在分娩鎮(zhèn)痛中的應用效果及對臍血流 臍動脈血氣的影響

【摘要】 目的 探究不同硬膜外鎮(zhèn)痛模式在分娩鎮(zhèn)痛中的應用效果及對臍血流、臍動脈血氣的影響。方法 選取2022年3月—2023年3月在廣昌縣人民醫(yī)院分娩的120例產(chǎn)婦為研究對象，依據(jù)鎮(zhèn)痛方式不同分為持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（continuous epidural infusion，CEI）組、自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）組、間歇脈沖硬膜外輸注鎮(zhèn)痛（programmed intermittent epidural bolus，PIEB）組、PIEB+PCEA組，各30例。比較4組產(chǎn)婦視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）評分、胎兒臍動脈波動指數(shù)（perfusion index，PI）、臍動脈阻力指數(shù)（resistive index，RI）、臍動脈血流速度收縮峰值與舒張峰值比值（peak systolic velocity/end diastolic velocity，S/D），記錄胎兒臍動脈血氣pH值、剩余堿（base excess，BE）值，統(tǒng)計不良反應發(fā)生情況。結果 4組產(chǎn)婦T1（鎮(zhèn)痛后30 min）—T4（宮口開全時）的VAS評分均低于T0（鎮(zhèn)痛前）時（Plt;0.05）；4組產(chǎn)婦T3（鎮(zhèn)痛后2 h）—T4的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；PIEB+PCEA組T3—T4的VAS評分低于其他組（Plt;0.05）；T0—T3時，4組胎兒PI、RI和S/D對比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；4組胎兒血氣pH值、BE值對比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結論 與CEI、PCEA、PIEB模式相比，PIEB+PCEA分娩鎮(zhèn)痛效果更佳，對臍血流及臍動脈血氣無明顯影響，臨床推廣價值高。

【關鍵詞】 分娩鎮(zhèn)痛；持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛；自控硬膜外鎮(zhèn)痛；間歇脈沖硬膜外輸注鎮(zhèn)痛；臍動脈血氣指標

文章編號：1672-1721（2024）23-0049-03" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R614.4+2

有效的分娩鎮(zhèn)痛能提升分娩質(zhì)量，保證母嬰安全。硬膜外鎮(zhèn)痛是臨床常用的鎮(zhèn)痛模式，臨床使用廣泛。CEI血藥濃度相對平穩(wěn)，但具有用藥量大、抑制爆發(fā)痛效果不佳等劣勢，產(chǎn)婦可能出現(xiàn)運動受限及鎮(zhèn)痛不全的情況[1-2]。PCEA可自行控制給藥頻率及給藥量，但藥物起效滯后[3]。PIEB兼具阻滯完全、用藥量少、藥物分布廣等優(yōu)勢，但是否在改善分娩結局方面優(yōu)于其他給藥方式尚無定論[4]。目前，有關不同硬膜外鎮(zhèn)痛模式在分娩鎮(zhèn)痛中效果比較的臨床研究較為缺乏。本研究針對CEI、PCEA、PIEB、PIEB+PCEA在分娩鎮(zhèn)痛中的應用效果及對臍血流及臍動脈血氣的影響進行觀察，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年3月—2023年3月在廣昌縣人民醫(yī)院分娩的120例產(chǎn)婦為研究對象，依據(jù)鎮(zhèn)痛方式不同分為CEI組、PCEA組、PIEB組及PIEB+PCEA組，各30例。4組產(chǎn)婦基線資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

納入標準：足月單胎妊娠；頭位妊娠；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ級—Ⅱ級；無陰道分娩禁忌及椎管內(nèi)麻醉禁忌；年齡20～40歲，體質(zhì)量50～85 kg，宮口開大2～3 cm；產(chǎn)婦及其家屬均了解本研究內(nèi)容，自愿參與。

排除標準：無法正常溝通；產(chǎn)前已使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；對椎管內(nèi)麻醉具有禁忌證或?qū)λ褂盟幬镞^敏。

脫落標準：因胎兒窘迫、宮頸水腫和活躍期停滯等原因中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術。

1.2 方法

4組均常規(guī)監(jiān)護產(chǎn)婦生命各項體征，持續(xù)監(jiān)測胎心，鼻導管吸氧2 L/min，建立靜脈通道后，給予復方氯化鈉注射液500 mL維持。宮口開2～3 cm時，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，于L3—L4間隙行硬膜外穿刺，使用質(zhì)量分數(shù)0.9%的氯化鈉注射液測試硬膜外阻力消失后，向頭側(cè)置入硬膜外導管，置管深度4 cm；囑咐產(chǎn)婦仰臥，回抽導管無血及腦脊液后，給予試驗劑量1.5%利多卡因3 mL，5 min后產(chǎn)婦未出現(xiàn)全脊麻及局麻藥中毒反應征象，如頭暈、耳鳴和口唇麻木等，確認導管在硬膜外腔。注入0.006%羅哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼，劑量為8 mL。（1）CEI組。首次劑量注入完成后，開啟鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)背景劑量為6 mL/h。鎮(zhèn)痛液配置為0.006%羅哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼110 mL。（2）PCEA組。注入首次劑量1 h后，開啟鎮(zhèn)痛泵，速度為6 mL/h，單次按壓劑量4 mL/次，鎖定時間20 min。（3）PIEB組。在負荷劑量注入1 h后進行電腦間斷脈沖電子泵的連接，單次脈沖劑量為8 mL/h。（4）PIEB+PCEA組。通過PIEB模式鎮(zhèn)痛泵初始劑量8 mL，初始給藥30 min后，置PCEA泵背景劑量6 mL/h，產(chǎn)婦自控劑量4 mL/次，鎖定10 min，可追加藥量，最大給藥量24 mL/h。

1.3 觀察指標

（1）VAS評分。統(tǒng)計并比較4組產(chǎn)婦T0（鎮(zhèn)痛前）、T1（鎮(zhèn)痛后30 min）、T2（鎮(zhèn)痛后1 h）、T3（鎮(zhèn)痛后2 h）和T4（宮口開全時）的VAS評分，分值0～10分，分值越高代表患者疼痛越劇烈。（2）臍動脈血流。采用彩色多普勒超聲血流分析檢測T0～T3的胎兒PI、RI和S/D。（3）臍動脈血氣分析值。采用全自動血氣分析儀檢測新生兒出生30 s內(nèi)或第1聲哭聲后的血氣pH值、BE值。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對本研究數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，行t檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 4組VAS評分比較

4組產(chǎn)婦T1—T4的VAS評分均低于T0時（Plt;0.05）；4組產(chǎn)婦T3—T4的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；PIEB+PCEA組T3—T4的VAS評分低于其他組（Plt;0.05），見表2。

2.2 4組胎兒臍動脈血流比較

4組胎兒T0—T3的PI、RI和S/D對比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.3 4組胎兒臍動脈血氣分析值比較

4組胎兒血氣pH值、BE值對比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，經(jīng)多項研究證實有以下優(yōu)勢：低濃度局部給藥可減少對母嬰影響；羅哌卡因能避免運動神經(jīng)阻滯，且不影響產(chǎn)程；給藥方便，滿足產(chǎn)程鎮(zhèn)痛需求；產(chǎn)婦處于清醒狀態(tài)，能夠參與分娩過程[5-6]。CEI、PCEA、PIEB在臨床應用較多，不同給藥模式對母嬰影響存在差別。本研究主要分析了CEI、PCEA、PIEB、PIEB+PCEA在分娩鎮(zhèn)痛中的應用效果。

CEI模式血藥濃度較為平穩(wěn)，但藥液流出硬膜外導管的流速較為緩慢，藥液呈現(xiàn)不均勻圓球狀擴散至硬膜外腔，致使阻滯不完全，抑制爆發(fā)痛效果不佳。PCEA具備操作簡單、可由產(chǎn)婦自行控制給藥劑量及頻率等優(yōu)勢，能有效滿足產(chǎn)婦不同需求，但單獨使用需給入過量的液體才能達到鎮(zhèn)痛效果，存在藥物起效滯后致使鎮(zhèn)痛效果不佳[7-8]，后期鎮(zhèn)痛完善性不足，產(chǎn)婦過度依賴自控給藥，使麻醉藥物用量增加，主觀滿意度降低。本研究結果顯示，4組產(chǎn)婦T1—T4的VAS評分均低于T0時（Plt;0.05）；4組產(chǎn)婦T3—T4的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；PIEB+PCEA組T3—T4的VAS評分低于其他組（Plt;0.05）。上述研究結果說明PIEB+PCEA模式鎮(zhèn)痛效果更好。PIEB通過間歇的硬膜外注射來鎮(zhèn)痛，按照預先設定的麻醉藥劑量由給藥泵定時給藥，麻醉藥物經(jīng)過椎間孔流向神經(jīng)鞘，與脊神經(jīng)根緊密接觸，間歇注射時產(chǎn)生的高驅(qū)動壓力可使溶液在硬膜外腔內(nèi)分布更加廣泛，阻滯完全，維持麻醉平面的相對穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛效果更顯著。該模式可以更加精確給藥的速度、藥量及時間間隔，便于管理[9-10]。產(chǎn)婦麻醉管理較為重要的兩方面包括保持足夠的胎盤灌注及氧合。臍血管是胎兒與胎盤連接的通道，臍動脈血流可有效體現(xiàn)胎盤功能，以評估分娩鎮(zhèn)痛后胎盤灌注及胎兒循環(huán)情況。本研究中，4組胎兒T0—T3的PI、RI和S/D對比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），表明CEI、PCEA、PIEB、PIEB+PCEA模式對臍血流影響較小。臍動脈血氣分析指標是評估胎兒氧合指數(shù)和酸堿狀況的可靠依據(jù)。資料表明，pH值、BE值與新生兒窒息具有一定的相關性，對新生兒窒息及結局有預測價值[11-13]。在本研究中，4組胎兒血氣pH值、BE值對比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），提示上述不同鎮(zhèn)痛模式均不會增加新生兒窒息的風險。

綜上所述，與CEI、PCEA、PIEB模式相比，PIEB+PCEA分娩鎮(zhèn)痛模式的鎮(zhèn)痛效果更佳，對臍血流及臍動脈血氣無明顯影響，臨床推廣價值高。

參考文獻

[1] 陳培偉，簡超君，劉洋，等.程控脈沖式注射與連續(xù)輸注用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果的比較[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2020，26（14）：2041-2045.

[2] 許霞霞，井子夜，韓筱雅，等.硬膜穿孔后硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合程控脈沖式輸注應用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2022，20（17）：3259-3264.

[3] 李維維，申文.右美托咪定在患者自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中的效果觀察[J].徐州醫(yī)學院學報，2020，40（12）：929-932.

[4] 董曉西，厲永亮，趙敏，等.不同脈沖間隔時間程控硬膜外間歇脈沖注入模式對分娩鎮(zhèn)痛效果的影響[J].臨床麻醉學雜志，2022，38（10）：1031-1035.

[5] 莫國惠，林中原，劉德成，等.硬膜外鎮(zhèn)痛不同給藥方式對分娩結局影響的網(wǎng)狀Meta分析[J].實用醫(yī)學雜志，2020，36（24）：3378-3384.

[6] 史欣，黃琳琳，霍冬梅.右美托咪定不同給藥方式聯(lián)合硬膜外麻醉對胃癌患者術后認知功能及血清炎性因子的影響[J].河北醫(yī)藥，2021，43（21）：3242-3245.

[7] 岑盛華，余穎，嚴潮陽.硬膜外腔給藥途徑患者自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合硬膜外間歇脈沖輸注麻醉對高齡產(chǎn)婦產(chǎn)程及炎癥細胞因子水平的影響[J].中國婦幼保健，2020，35（10）：1805-1807.

[8] 吳水良，游慧芳.PCEA聯(lián)合lEB與CEl鎮(zhèn)痛分娩模式對初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛及運動功能的影響[J].中外醫(yī)學研究，2021，19（25）：168-170.

[9] 章洪志，葉春芳，黃文新.間歇硬膜外輸注和連續(xù)硬膜外輸注聯(lián)合患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛在分娩鎮(zhèn)痛中的應用效果及安全性比較[J].中國醫(yī)藥導報，2021，18（19）：118-121，133.

[10] 晏明，王巧，張玉鳳，等.程控間歇硬膜外脈沖輸注模式下硬脊膜穿破硬膜外阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中的應用[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2021，42（9）：918-923.

[11] 李莉，呂艷，王娟，等.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛給藥方式對初孕產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留發(fā)生的影響：程控間歇脈沖注射與連續(xù)輸注的比較[J].中華麻醉學雜志，2021，41（6）：715-718.

[12] 花少棟，岳麗琴，程黎明，等.新生兒窒息時臍帶動脈血氣中乳酸和堿剩余值的閾值研究[J].中國小兒急救醫(yī)學，2019，26（12）：901-906.

[13] 鞠俊，常賀生，秦選光.窒息新生兒窒息生后早期外周動脈血血氣分析pH值與振幅整合腦功能的關系[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2022，21（11）：1204-1208.

（編輯：肖宇琦）