王順達(dá) 韓新源
摘要目的:探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)聯(lián)合右正中神經(jīng)電刺激對(duì)重型顱腦損傷昏迷病人的促醒效果及腦電圖(EEG)、神經(jīng)功能的影響。方法:選取陜西省人民醫(yī)院2020年1月—2022年3月收治的重型顱腦損傷昏迷病人90例,分為rTMS組、右正中神經(jīng)電刺激組(電刺激組)、rTMS聯(lián)合右正中神經(jīng)電刺激組(聯(lián)合組),各30例。3組均給予常規(guī)治療,在此基礎(chǔ)上,rTMS組給予rTMS,電刺激組給予右正中神經(jīng)電刺激,聯(lián)合組給予rTMS聯(lián)合右正中神經(jīng)電刺激。比較3組促醒效果,觀察3組治療前后EEG改善情況、腦血流指標(biāo)[平均血流速度(Vm)、舒張期末血流速度(Vd)、大腦中動(dòng)脈收縮期峰流速(Vs)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)]、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果:聯(lián)合組促醒總有效率高于rTMS組、電刺激組(P<0.05);治療4周后,3組EEG分級(jí)優(yōu)于治療前(P<0.05),聯(lián)合組EEG分級(jí)優(yōu)于rTMS組、電刺激組(P<0.05);3組治療4周后Vm、Vs高于治療前,Vd、PI低于治療前,聯(lián)合組Vm、Vs高于rTMS組、電刺激組,Vd、PI低于rTMS組、電刺激組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療4周后,3組GCS、MoCA評(píng)分高于治療前,聯(lián)合組GCS、MoCA評(píng)分高于rTMS組、電刺激組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率低于rTMS組、電刺激組(P<0.05)。結(jié)論:rTMS與右正中神經(jīng)電刺激聯(lián)合應(yīng)用于重型顱腦損傷昏迷病人,能顯著提高促醒效果,改善腦電圖,促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù),降低并發(fā)癥發(fā)生率。
關(guān)鍵詞重型顱腦損傷;昏迷;重復(fù)經(jīng)顱磁刺激;右正中神經(jīng)電刺激;促醒效果;腦電圖;神經(jīng)功能
doi:10.12102/j.issn.16721349.2024.06.033
重型顱腦損傷是臨床急診外科常見(jiàn)的危急重癥,其病死率在創(chuàng)傷性疾病中占據(jù)首位,也是引起年輕人致殘的主要原因之一,為降低致殘率、改善殘存功能,康復(fù)治療已經(jīng)成為顱腦損傷治療中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)[12]。臨床實(shí)踐中,多數(shù)重型顱腦損傷經(jīng)急救后會(huì)出現(xiàn)昏迷現(xiàn)象,若未得到及時(shí)有效干預(yù),極易導(dǎo)致身體代謝、臟器功能逐漸衰退,顯著增加致殘及死亡風(fēng)險(xiǎn)[34]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repeatedtranscranialmagneticstimulation,rTMS)是一種無(wú)創(chuàng)物理療法,能在脈沖磁場(chǎng)作用下改變神經(jīng)細(xì)胞膜電位,刺激大腦皮層興奮,從而促進(jìn)腦蘇醒[5]。右正中神經(jīng)電刺激是在病人右側(cè)腕關(guān)節(jié)手掌面正中神經(jīng)點(diǎn)位置放置盤(pán)狀電極,于接通電流后給予神經(jīng)電刺激,能夠疏經(jīng)通絡(luò),發(fā)揮促醒作用[6]。雖然上述兩種刺激療法單獨(dú)應(yīng)用于昏迷病人中的效果良好,但對(duì)于病情復(fù)雜且嚴(yán)重的重型顱腦損傷昏迷病人而言,單一療法難以取得理想促醒效果。為此,本研究觀察rTMS聯(lián)合右正中神經(jīng)電刺激對(duì)重型顱腦損傷昏迷病人的促醒效果及腦電圖(electroencephalogram,EEG)、神經(jīng)功能的影響。
1資料與方法
1.1一般資料
選取我院2020年1月—2022年3月收治的重型顱腦損傷昏迷病人90例,分為rTMS組、右正中神經(jīng)電刺激組(電刺激組)、rTMS聯(lián)合右正中神經(jīng)電刺激組(聯(lián)合組),各30例。3組年齡、性別、昏迷時(shí)間、致傷原因、合并癥等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)
有明確外傷史;經(jīng)顱腦CT、磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查證實(shí)存在顱腦損傷病灶,且符合重型顱腦損傷相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];處于昏迷狀態(tài),格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分<9分;病人家屬均知情本研究方案,自愿簽署知情同意書(shū)。
1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)
合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷的病人;既往有腦出血、腦梗死等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人;伴有全身性感染或顱內(nèi)感染的病人;妊娠期、哺乳期女性;瀕臨死亡的病人;既往存在精神性疾病的病人;存在磁刺激、電刺激禁忌的病人。
1.3方法
3組均經(jīng)外科處理病情平穩(wěn)后進(jìn)入恢復(fù)期的病人,所有病人均給予保持呼吸道通暢、營(yíng)養(yǎng)支持、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦細(xì)胞代謝、高壓氧、針灸、預(yù)防并發(fā)癥等治療。在此基礎(chǔ)上,rTMS組給予rTMS,選擇購(gòu)自依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司提供的磁刺激儀器進(jìn)行治療,病人均取自然仰臥位,確定電極間距(≥2cm),將電極貼于病人拇短展肌,根據(jù)實(shí)際情況選擇合理的rTMS治療位置,刺激位置為雙側(cè)M1運(yùn)動(dòng)區(qū),頻率為20Hz,閾值為80%,刺激1s,間歇6s,刺激強(qiáng)度為0.72T,脈沖時(shí)限為每次100μs,每天刺激25序列,每周6次。電刺激組給予右正中神經(jīng)電刺激,選擇南京銳詩(shī)得醫(yī)療科技有限公司的生物刺激儀進(jìn)行治療,病人均取自然仰臥位,于病人右側(cè)正中神經(jīng)腕掌關(guān)節(jié)放置電極盤(pán),頻率為40Hz,電流為20mA,刺激強(qiáng)度以病人雙側(cè)手指出現(xiàn)輕度收縮反應(yīng)為宜,每次25min,每日1次。聯(lián)合組給予rTMS聯(lián)合右正中神經(jīng)電刺激,rTMS方法同rTMS組,右正中神經(jīng)電刺激方法同電刺激組。3組均連續(xù)治療4周。
1.4觀察指標(biāo)
1)比較3組促醒效果,判定標(biāo)準(zhǔn)[8]:病人恢復(fù)清醒,各類(lèi)反射、刺激反應(yīng)基本正常,生命體征穩(wěn)定,日常生活無(wú)需他人照顧為顯效;病人恢復(fù)清醒或伴有輕度嗜睡,各類(lèi)反射、刺激反應(yīng)恢復(fù),但日常生活需他人照顧為有效;病人未恢復(fù)清醒,仍處于昏迷狀態(tài)為無(wú)效。2)比較3組治療前、治療4周后EEG改善情況,EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]:以α節(jié)律為主,為正常反應(yīng),屬于Ⅰ級(jí);多以θ波為主,為輕度異常,屬于Ⅱ級(jí);以δ波、θ波為主,少數(shù)出現(xiàn)α波,為中度異常,屬于Ⅲ級(jí);彌漫性δ波,伴某些導(dǎo)聯(lián)散在δ波,其余為電靜息,為嚴(yán)重異常,屬于Ⅳ級(jí);幾乎無(wú)腦電活動(dòng),為極度異常,屬于Ⅴ級(jí)。3)采用KJ2V6TCD超聲診斷儀及2MHz探頭檢測(cè)3組治療前、治療4周后腦血流指標(biāo)[平均血流速度(Vm)、舒張期末血流速度(Vd)、大腦中動(dòng)脈收縮期峰流速(Vs)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)]。4)比較3組治療前、治療4周后GCS、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分;GCS評(píng)分總分3~15分,分值越低,提示昏迷程度越嚴(yán)重;MoCA評(píng)分0~30分,分值越高,提示認(rèn)知功能越好。5)觀察3組并發(fā)癥發(fā)生情況。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,多組間比較采用單因素方差分析,進(jìn)一步兩兩組間比較采用LSDt檢驗(yàn),兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);定性資料采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.13組促醒效果比較
聯(lián)合組促醒總有效率高于rTMS組、電刺激組(P<0.05);rTMS組與電刺激組促醒總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。
2.23組治療前后EEG改善情況比較
治療期間聯(lián)合組癲癇發(fā)作1例,rTMS組癲癇發(fā)作2例,電刺激組癲癇發(fā)作1例,重癥肺炎轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)1例,均予以剔除。3組治療前EEG分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=0.145,P>0.05);治療4周后,3組EEG分級(jí)優(yōu)于治療前,聯(lián)合組EEG分級(jí)優(yōu)于rTMS組、電刺激組(U=9.255,P<0.05);rTMS組與電刺激組治療4周后EEG分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。
2.33組治療前后腦血流指標(biāo)水平比較
3組治療前Vm、Vd、Vs、PI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,3組Vm、Vs高于治療前,Vd、PI低于治療前,聯(lián)合組Vm、Vs高于rTMS組、電刺激組,Vd、PI低于rTMS組、電刺激組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);rTMS組與電刺激組治療4周后Vm、Vd、Vs、PI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。
2.43組治療前后GCS、MoCA評(píng)分比較
治療前,3組GCS、MoCA評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,3組GCS、MoCA評(píng)分高于治療前,聯(lián)合組GCS、MoCA評(píng)分高于rTMS組、電刺激組(P<0.05);rTMS組與電刺激組治療4周后GCS、MoCA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表5。
2.53組并發(fā)癥發(fā)生情況比較
聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率低于rTMS組、電刺激組(P<0.05);rTMS組與電刺激組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表6。
3討論
昏迷是重型顱腦損傷最常見(jiàn)并發(fā)癥之一,研究表明,其發(fā)生機(jī)制主要是由于顱腦損傷后腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的神經(jīng)元軸突損傷所致,需及早促進(jìn)病人蘇醒,否則不僅不利于顱腦損傷病情轉(zhuǎn)歸,還會(huì)顯著增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn),即使最后存活也會(huì)導(dǎo)致生存質(zhì)量明顯下降,加重病人家庭負(fù)擔(dān)[1011]。因此,積極探索較為可靠的促醒方案成為臨床重要研究方向。
近年來(lái),物理刺激療法因無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性等特點(diǎn)日益受到康復(fù)科的關(guān)注。其中磁刺激、電刺激是康復(fù)科最主要的物理刺激療法,能夠在疾病康復(fù)過(guò)程中發(fā)揮良好輔助作用[1213]。李花等[14]研究證實(shí),rTMS應(yīng)用于顱腦損傷病人中可明顯強(qiáng)化治療效果。孟彥麗等[15]研究則表明,創(chuàng)傷性顱腦損傷病人在藥物基礎(chǔ)上接受右正中神經(jīng)電刺激治療的效果較佳?;诖?,本研究探討兩種刺激療法聯(lián)合治療重型顱腦損傷昏迷病人的效果,結(jié)果顯示,治療4周后,聯(lián)合組促醒總有效率高于rTMS組、電刺激組,EEG分級(jí)優(yōu)于rTMS組、電刺激組,可見(jiàn)rTMS與右正中神經(jīng)電刺激聯(lián)合應(yīng)用于重型顱腦損傷昏迷病人能顯著提高促醒效果,改善腦電圖。與rTMS、右正中神經(jīng)電刺激經(jīng)由不同機(jī)制發(fā)揮強(qiáng)化療效作用有關(guān)。rTMS以電磁感應(yīng)為原理,通過(guò)刺激線(xiàn)圈的電流所產(chǎn)生的磁場(chǎng)與被刺激的生物組織感應(yīng),形成脈沖電流和磁場(chǎng),從而刺激不應(yīng)期神經(jīng)元,興奮神經(jīng)細(xì)胞活性,調(diào)節(jié)皮質(zhì)可塑性,激活皮質(zhì)皮質(zhì)下神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)活動(dòng),進(jìn)而加快神經(jīng)元軸突修復(fù),抑制神經(jīng)元凋亡,促使細(xì)胞內(nèi)外離子分布趨于正常狀態(tài),強(qiáng)化神經(jīng)細(xì)胞的電生理功能和活動(dòng),最終達(dá)到良好的促醒效果[1617]。正中神經(jīng)與尺神經(jīng)之間存在聯(lián)通作用,主要由臂叢內(nèi)側(cè)、外側(cè)束共同形成,右正中神經(jīng)電刺激可通過(guò)刺激正中神經(jīng)所產(chǎn)生的興奮效應(yīng)擴(kuò)散至尺神經(jīng)部位,形成雙重刺激作用,能夠逐步激活各級(jí)神經(jīng)元及上行網(wǎng)狀系統(tǒng),為昏迷病人蘇醒提供有利條件[18]。
有報(bào)道顯示,顱腦損傷昏迷病人通常伴有腦供血不足、腦血流動(dòng)力學(xué)異常緩慢等現(xiàn)象,會(huì)影響蘇醒效果和病情恢復(fù)[19]。本研究結(jié)果顯示,3組治療4周后Vm、Vs高于治療前,Vd、PI低于治療前,聯(lián)合組Vm、Vs高于rTMS組、電刺激組,Vd、PI低于rTMS組、電刺激組,表明rTMS與右正中神經(jīng)電刺激均能改善腦血流情況,聯(lián)合治療時(shí)改善效果更佳。分析原因,rTMS可減輕腦水腫,降低血流阻力,調(diào)節(jié)腦血流速度和血流量,改善局部腦組織缺血缺氧及血管痙攣現(xiàn)象[20];右正中神經(jīng)電刺激同樣具有調(diào)節(jié)腦損傷區(qū)域血流動(dòng)力學(xué)作用,能提升腦組織血流灌注速度,增加血流灌注量,促進(jìn)腦組織自我修復(fù),這也是加快病人蘇醒的重要機(jī)制之一[21]。
本研究還發(fā)現(xiàn),治療4周后,聯(lián)合組GCS、MoCA評(píng)分高于rTMS組、電刺激組,說(shuō)明兩者聯(lián)合能促進(jìn)意識(shí)和認(rèn)知功能恢復(fù),是因?yàn)閮烧吣軌蛘{(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)與再生,從而消除中樞神經(jīng)系統(tǒng)一系列生理病理改變,有利于加快大腦各區(qū)域功能重建。此外,本研究證實(shí),rTMS與右正中神經(jīng)電刺激聯(lián)合能顯著降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),有助于促進(jìn)預(yù)后改善。本研究不足之處:隨訪時(shí)間較短,未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪,難以確定兩者聯(lián)合對(duì)重型顱腦損傷昏迷病人遠(yuǎn)期預(yù)后的具體影響。
綜上所述,rTMS與右正中神經(jīng)電刺激聯(lián)合應(yīng)用于重型顱腦損傷昏迷病人能顯著提高促醒效果,改善腦電圖,促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù),降低并發(fā)癥發(fā)生率。
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(收稿日期:20221221)
(本文編輯郭懷印)
基金項(xiàng)目陜西省自然科學(xué)基礎(chǔ)研究項(xiàng)目(No.2019JM385)
作者單位陜西省人民醫(yī)院(西安710068)
通訊作者韓新源,Email:hanxinyuan0408@163.com
引用信息王順達(dá),韓新源.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合正中神經(jīng)電刺激對(duì)重型顱腦損傷昏迷病人促醒效果及腦電圖、神經(jīng)功能的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2024,22(6):11311134.