基于ERAS理念探討婦科腫瘤圍手術(shù)期中醫(yī)藥治療

韓娜娜

【摘 要】 加速康復(fù)外科以循證醫(yī)學(xué)為證據(jù)，優(yōu)化并改進(jìn)治療措施，減少手術(shù)創(chuàng)傷，改善圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，以加快術(shù)后康復(fù)。中醫(yī)藥防治婦科腫瘤，對(duì)不同腫瘤治療階段采取相應(yīng)干預(yù)措施，其指導(dǎo)思想與加速康復(fù)外科理念高度契合。文章基于加速康復(fù)外科理念從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)時(shí)間段探討中醫(yī)藥治療在婦科腫瘤圍手術(shù)期的應(yīng)用，為其臨床應(yīng)用推廣提供科學(xué)的理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)藥治療；圍手術(shù)期；婦科腫瘤術(shù)后；加速康復(fù)外科

【中圖分類號(hào)】R273?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2024）09-0008-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.09.zgmzmjyyzz202409003

To Explore the Characteristic Treatment of Perioperative

Gynecological Tumors with TCM Based on ERAS Concept

HAN Nana

Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610075，China

Abstract：Based on evidence-based medicine，enhanced recovery after surgery （ERAS） optimizes and improves treatment measures，reduces surgical trauma，and improves perioperative stress response to accelerate postoperative rehabilitation. Traditional Chinese medicine is used to prevent and treat gynecological tumors，and corresponding intervention measures are taken at different stages of tumor treatment. Its guiding ideology is deeply integrated with the ERAS concept. Based on the concept of ERAS，the application of TCM was explored in the perioperative management of gynecologic tumors in three time periods：preoperative，intra-operative，and post-operative，providing a scientific theoretical basis for its clinical application and extension. It is imperative to combine TCM therapy with ERAS in the future to create ERAS solutions with Chinese characteristics.

Keywords：TCM Treatment；Perioperative Period；Postoperative Gynecological Tumors；Enhanced Recovery After Surgery

婦科腫瘤嚴(yán)重威脅婦女身心健康，其預(yù)后不僅關(guān)乎患者，還涉及子代。婦科良性腫瘤有手術(shù)、藥物、介入等治療方法，以手術(shù)為主；惡性腫瘤以手術(shù)為主輔以放化療［1］。手術(shù)對(duì)卵巢功能的損害逐漸引起重視，且放化療帶來(lái)一系列毒副反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。手術(shù)、放療或化療都極易損傷人體正氣，引起機(jī)體氣血不足、陰陽(yáng)失和，從而引發(fā)各種并發(fā)癥。中醫(yī)藥有上千年防治腫瘤的經(jīng)驗(yàn)，在腫瘤治療的全過(guò)程均可發(fā)揮作用［2］。西醫(yī)學(xué)研究表明一些中草藥具有抗炎、抗癌功效，對(duì)腫瘤有直接的細(xì)胞毒性作用和間接的調(diào)節(jié)作用，并能提高放化療臨床療效［3］。

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化治療措施，減少手術(shù)創(chuàng)傷和圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，以達(dá)到加速患者術(shù)后康復(fù)的目的［4-5］。中醫(yī)藥防治婦科腫瘤，針對(duì)不同治療時(shí)期辨證施治，與 ERAS理念中的各項(xiàng)治療措施有著共同之處。研究［6-12］發(fā)現(xiàn)針刺治療能明顯緩解術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV），中藥內(nèi)服能促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)等。因此，中醫(yī)藥特色治療在圍手術(shù)期的應(yīng)用中具有相當(dāng)大的價(jià)值和優(yōu)勢(shì)，它的加入能為ERAS方案創(chuàng)造新思維新方向。

1 加速康復(fù)外科的引入

ERAS理念是丹麥外科醫(yī)生 Kehlet于2017年首次提出［13］，黎介壽院士于 2007 年引進(jìn)國(guó)內(nèi)，隨后逐漸推廣到各外科領(lǐng)域［14］。圍手術(shù)期指從確定手術(shù)治療到與這次手術(shù)相關(guān)的治療結(jié)束的一段時(shí)期，包括術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中術(shù)后的監(jiān)測(cè)與處理［15］。ERAS理念打破傳統(tǒng)圍手術(shù)期治療理念，通過(guò)外科、護(hù)理、麻醉、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科合作，優(yōu)化并改進(jìn)治療措施，減少術(shù)中術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，加速術(shù)后康復(fù)。2016年國(guó)際ERAS協(xié)會(huì)提出了婦科腫瘤圍術(shù)期ERAS理念的應(yīng)用指南，首次規(guī)范了ERAS在婦科圍術(shù)期的應(yīng)用［16］，并于2019年和2023年進(jìn)行了兩次更新［17-18］。最新的指南提出了婦科腫瘤圍手術(shù)期最佳護(hù)理的共識(shí)，并特別強(qiáng)調(diào)了實(shí)施方面的挑戰(zhàn)。Bisch等［17-18］進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析表明，實(shí)施ERAS后，住院時(shí)間減少1.6 d，并發(fā)癥減少32%，再入院減少20%，術(shù)后30 d死亡率沒(méi)有變化，且每位患者平均節(jié)省2129美元的成本。ERAS在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的多個(gè)階段實(shí)施，需要醫(yī)院內(nèi)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的密切協(xié)調(diào)。ERAS方案包括［18，20-22］：①術(shù)前。提供術(shù)前咨詢；戒煙戒酒4周；避免機(jī)械腸道準(zhǔn)備；糾正貧血；術(shù)前6 h 禁食固體飲食；鼓勵(lì)患者在手術(shù)前2 h前飲用透明液體，術(shù)前碳水化合物負(fù)荷提高了患者的滿意度和舒適性；避免常規(guī)使用鎮(zhèn)靜劑；VTE風(fēng)險(xiǎn)增加的患者應(yīng)接受雙重預(yù)防，包括術(shù)前機(jī)械壓迫和化學(xué)預(yù)防；標(biāo)準(zhǔn)的外科抗生素預(yù)防；②術(shù)中。新指南建議優(yōu)先選擇局部麻醉和腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯術(shù)；多措施預(yù)防以減少術(shù)后惡心嘔吐；優(yōu)選婦科腫瘤微創(chuàng)手術(shù)；避免留置鼻胃管；維持患者中心體溫＞36 ℃；液體管理；③術(shù)后。除禁忌證外，留置導(dǎo)尿管應(yīng)在術(shù)后早期拔除（手術(shù)當(dāng)天，開(kāi)腹手術(shù)不遲于術(shù)后第1天）；預(yù)防血栓；靜脈輸液應(yīng)在不超過(guò)術(shù)后24 h，且優(yōu)先晶體液；術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)飲食；預(yù)防腸梗阻；控制血糖；術(shù)后鎮(zhèn)痛采用多模式阿片類藥物減量策略；盡量避免腹腔引流；早期下床活動(dòng)。通過(guò)優(yōu)化圍手術(shù)期各項(xiàng)措施，加快患者術(shù)后康復(fù)。

2 基于ERAS理念探討中醫(yī)藥治療在婦科腫瘤圍手術(shù)期的應(yīng)用

2.1 術(shù)前的中醫(yī)藥治療 當(dāng)患者面臨疾病需要手術(shù)治療時(shí)會(huì)產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，而婦科腫瘤手術(shù)多需切除子宮、卵巢等，對(duì)患者激素水平、性生活存在一定的負(fù)面影響，女性患者對(duì)手術(shù)的恐懼和焦慮尤甚［23-25］。一項(xiàng)調(diào)查卵巢囊腫患者在圍手術(shù)期睡眠情況的報(bào)告［26］顯示，此過(guò)程中患者易受多種負(fù)面情緒影響致睡眠不良，直接影響患者手術(shù)質(zhì)量以及預(yù)后效果。情志致病易影響臟腑氣機(jī)，故中醫(yī)藥針對(duì)婦科腫瘤術(shù)前干預(yù)重在調(diào)“氣”。邵海鷗等［27］認(rèn)為術(shù)前予名方越鞠丸與逍遙散加減可以疏肝健脾，調(diào)和氣血，且越鞠丸善疏暢氣機(jī)，治“郁”之初， 宜病情淺短，應(yīng)激反應(yīng)敏感者；逍遙散則調(diào)暢氣血，宜病情深重，傷及氣血者，可調(diào)和肝脾，調(diào)補(bǔ)氣血，提高機(jī)體抗應(yīng)激能力?！板羞b蔞貝散”［28］系全國(guó)名老中醫(yī)專家趙尚華教授的經(jīng)驗(yàn)方，其加減用于乳腺癌手術(shù)患者術(shù)前給藥，既能調(diào)暢情志又能針對(duì)腫瘤化痰散結(jié)，可以提高患者圍手術(shù)期術(shù)前的生活質(zhì)量，改善生存現(xiàn)狀。

除中藥內(nèi)服外，推拿、針灸、耳穴、中藥足浴也常被用于術(shù)前干預(yù)以調(diào)暢氣機(jī)。開(kāi)天門是經(jīng)典的頭部推拿手法之一，運(yùn)用各種推、揉、叩、抹等手法，使頭部氣血經(jīng)脈通暢，具有開(kāi)竅寧神、通絡(luò)止痛等作用。李景秋等［29］使用開(kāi)天門推拿法治療擇期手術(shù)患者102 例，干預(yù)前后Hamilton Anxiety Scale（HAMA）量表得分、舒張壓、收縮壓、脈搏比較，均有明顯差異（P＜0.05），表明術(shù)前予開(kāi)天門手法可改善患者焦慮狀況，促使手術(shù)順利進(jìn)行，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。顧小鷺等［30］研究表明，耳穴壓籽也能夠改善患者的焦慮情緒。陸偉華等［31］發(fā)現(xiàn)中醫(yī)足浴用于婦科惡性腫瘤擇期手術(shù)患者中能明顯改善患者術(shù)前睡眠質(zhì)量。針刺在抗焦慮方面有著獨(dú)特的作用，研究［32］發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)、神門可通過(guò)調(diào)節(jié)腦內(nèi)利鈉肽、垂體腺苷酸環(huán)化酶激活肽1型受體等神經(jīng)遞質(zhì)而達(dá)到緩解焦慮的效果。此外，針灸也被用于術(shù)前腸道準(zhǔn)備。研究［32-33］發(fā)現(xiàn)行內(nèi)鏡檢查時(shí)，除常規(guī)腸道準(zhǔn)備外，同時(shí)予針刺天樞加推拿天樞、大橫、神闕、中脘等穴可提高腸道清潔度，益于提高病變檢出率。

2.2 術(shù)中的中醫(yī)藥治療 針灸可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，使陰陽(yáng)歸于相對(duì)平衡，臟腑功能趨于調(diào)和，從而達(dá)到防治疾病的目的?；卺樉牧己玫逆?zhèn)痛作用以及中醫(yī)穴位刺激的溫經(jīng)散寒之效，術(shù)前術(shù)中予針灸及穴位刺激，可降低術(shù)中應(yīng)激，延緩術(shù)中體溫下降，減少術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)［34-37］?，F(xiàn)有研究［38］證實(shí)針刺通過(guò)增強(qiáng)內(nèi)源性鴉片樣物質(zhì)的活性，促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽釋放，刺激機(jī)體釋放腺苷、調(diào)節(jié)促炎與抗炎因子之間的平衡、促進(jìn)內(nèi)源性大麻素的合成，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。相關(guān)研究［39］表明在婦科手術(shù)中，使用針刺輔助麻醉，患者的腹膜松弛較好，解剖層次較清楚，且滲血少；術(shù)中患者的一般體征變化也較平穩(wěn)；術(shù)后恢復(fù)也較快。周一辰等［35］將擬行宮腔鏡手術(shù)的76例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組。對(duì)照組予假針刺麻醉聯(lián)合靜脈麻醉，試驗(yàn)組予針?biāo)帍?fù)合麻醉。觀察發(fā)現(xiàn)針?biāo)帍?fù)合麻醉增加患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜耐受，降低術(shù)后不良反應(yīng)，改善術(shù)中應(yīng)激狀態(tài)。術(shù)中患者體溫下降，可依據(jù)中醫(yī)理論中的“體寒”辨證，針刺治療首選“陽(yáng)脈之?！钡亩矫}。梁漢生等［40］臨床實(shí)踐證實(shí)術(shù)前經(jīng)皮電刺激大椎、命門兩穴可起到預(yù)保溫作用，能減緩術(shù)中體溫下降的速度，縮短蘇醒時(shí)間，減少蘇醒期寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

2.3 術(shù)后的中醫(yī)藥治療 基于ERAS理念，中醫(yī)藥術(shù)后干預(yù)主要圍繞緩解術(shù)后疼痛，加快胃腸功能恢復(fù)，防止術(shù)后惡心嘔吐，促進(jìn)早日進(jìn)食，促進(jìn)術(shù)后傷口恢復(fù)，促使早期下床活動(dòng)預(yù)防血栓形成等。

大量臨床研究［6，8，41］證實(shí)針刺可明顯緩解術(shù)后疼痛，降低阿片類藥物的使用，且已從多學(xué)科多維度闡明了針刺鎮(zhèn)痛的部分機(jī)制。針刺作為多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛阿片類藥物減量策略的重要組成部分，已推廣到160多個(gè)國(guó)家和地區(qū)［42］。劉婭楠等［43］通過(guò)對(duì)針刺緩解術(shù)后疼痛的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行計(jì)量學(xué)分析得出92.4%的研究證實(shí)針刺可以明顯緩解術(shù)后疼痛。耳穴貼壓作為中醫(yī)特色外治法之一，具有顯著的鎮(zhèn)痛作用，被廣泛應(yīng)用于婦科、肛腸科、骨科等臨床各科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛［44-47］。耳穴貼壓鎮(zhèn)痛可能的調(diào)控通路包括：下調(diào)促炎因子和上調(diào)抗炎因子，下調(diào)促炎神經(jīng)肽（如降鈣素基因相關(guān)肽），下調(diào)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（如神經(jīng)生長(zhǎng)因子）［44］。邵安民等［47］臨床觀察發(fā)現(xiàn)婦科腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合耳穴貼壓法能明顯緩解患者術(shù)后疼痛。

PONV不僅是全身麻醉術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，更是術(shù)后除疼痛外第二大并發(fā)癥。PONV不但加重手術(shù)切口疼痛，延遲傷口愈合，而且可能引起吸入性肺炎、電解質(zhì)失衡及出血等不良反應(yīng)，從而導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加［20，22，25，48-49］。相關(guān)臨床及實(shí)驗(yàn)研究［50-56］均表明中醫(yī)藥內(nèi)服、耳穴貼壓、針刺、艾灸能顯著改善減少患者術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，促進(jìn)胃腸動(dòng)力的恢復(fù)，有助于患者早日進(jìn)食，加快患者康復(fù)。

因女性特有的解剖位置，子宮與膀胱相鄰，婦科手術(shù)常會(huì)累及泌尿系統(tǒng)的神經(jīng)支配和血供，因此尿潴留成為婦科手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。臨床研究［57-59］證實(shí)，針灸、中藥穴位貼敷、足浴、穴位按摩等有助于恢復(fù)膀胱氣化功能，促進(jìn)尿液排出，預(yù)防術(shù)后尿潴留的發(fā)生。郭曉雯等［58］課題組發(fā)現(xiàn)針灸可以增強(qiáng)膀胱逼尿肌的收縮力，提高最大尿流率，減少膀胱殘余尿量；改善盆底肌的肌張力，增強(qiáng)肌力，使盆底肌肌肉收縮力增強(qiáng)，促進(jìn)宮頸癌根治術(shù)后膀胱功能的早期恢復(fù)。

此外，中醫(yī)藥治療可以促進(jìn)術(shù)后傷口愈合，加快患者康復(fù)。郭亞雄等［60］證實(shí)活血化瘀法能改善術(shù)后患者的血液流變性，促進(jìn)傷口愈合。西醫(yī)學(xué)研究［61-62］表明，一些中藥能通過(guò)調(diào)節(jié)創(chuàng)面多種細(xì)胞及因子間的交互作用，改善創(chuàng)面微環(huán)境，調(diào)節(jié)創(chuàng)面膠原合成等作用促進(jìn)術(shù)后傷口愈合。中醫(yī)藥促進(jìn)傷口愈合除傳統(tǒng)內(nèi)服外，還可采用局部外敷，藥浴等治療方法。張銘等［63］以自擬益氣活血生肌方內(nèi)服能減輕腹部傷口疼痛、紅腫， 降低傷口感染率；李青［64］發(fā)現(xiàn)對(duì)婦產(chǎn)科術(shù)后切口脂肪液化及會(huì)陰傷口愈合不良患者采用血竭大黃散外敷傷口，能加快切口愈合速度；楊春芳等［65］將火針點(diǎn)刺療法應(yīng)用于婦科腹腔鏡術(shù)后患者，不僅減輕術(shù)后傷口疼痛而且明顯縮短傷口平均愈合時(shí)間。

3 小結(jié)

基于ERAS理念，本文重點(diǎn)從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)不同時(shí)間介紹中醫(yī)藥治療在婦科腫瘤圍手術(shù)期的應(yīng)用，其療效確切，已被業(yè)內(nèi)廣泛接受，但仍存在一些問(wèn)題。如針刺麻醉在術(shù)中麻醉的療效存在爭(zhēng)議，有研究［66］表明，術(shù)中針刺麻醉并未減少麻醉藥物的使用量，也沒(méi)有縮短麻醉時(shí)間。筆者認(rèn)為針灸鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)后緩解疼痛療效確切，但其是否應(yīng)用于術(shù)中麻醉仍需大量臨床試驗(yàn)證實(shí)。除此之外，中藥或穴位的配伍依個(gè)體而異，缺乏規(guī)范統(tǒng)一的應(yīng)用指南和衡量標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)學(xué)防治腫瘤的整體觀、辨證論治的思想與ERAS理念高度融合，將中醫(yī)藥療法與ERAS結(jié)合，創(chuàng)造具有中國(guó)特色的ERAS 方案勢(shì)在必行。未來(lái)可依據(jù)前人研究，繼續(xù)開(kāi)展大樣本、多中心的高質(zhì)量臨床研究，驗(yàn)證其安全性及有效性，逐漸形成具有中國(guó)特色的 ERAS方案，為中醫(yī)藥治療在婦科腫瘤圍手術(shù)期的應(yīng)用推廣提供科學(xué)的理論依據(jù)。

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（收稿日期：2023-07-27 編輯：劉 斌）