王小娟教授論治胃食管反流病相關(guān)性咳嗽驗(yàn)案舉隅 *

肖鈁文 張叔琦

（1.湖南省武岡市中醫(yī)醫(yī)院脾胃科，湖南 武岡 422400；2.湖南科學(xué)技術(shù)出版社醫(yī)衛(wèi)分社，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

王小娟，一級(jí)主任醫(yī)師，二級(jí)教授，湖南省名中醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師；從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)研究40 余年，尤其擅長(zhǎng)論治脾胃消化系統(tǒng)疾病，對(duì)胃食管反流性疾病的診療有其獨(dú)到的認(rèn)知。筆者有幸侍診王小娟教授，茲將其論治胃食管反流病相關(guān)性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 疾病認(rèn)識(shí)

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)胃食管反流病相關(guān)性咳嗽的認(rèn)識(shí)胃食管反流病是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起食管炎癥的一種疾病，臨床表現(xiàn)以燒心、反酸為主，亦可見(jiàn)咽部異物感、咳嗽等食管外表現(xiàn)［1］。其中因胃食管反流所引起的咳嗽，即為胃食管反流病相關(guān)性咳嗽。該病發(fā)病率較高，有學(xué)者認(rèn)為胃食管反流是慢性咳嗽的第二大病因，在慢性咳嗽中所占比約為30%［2］。該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主流觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為微量或大量胃內(nèi)容物高位反流刺激咽部或者肺部造成的炎癥，導(dǎo)致該病的發(fā)生；還有觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為胃食管反流病相關(guān)性咳嗽與食管-支氣管間接反射及相關(guān)神經(jīng)肽、氣道高敏感性、食管細(xì)菌定植、非胃型H+-K+-ATP酶、精神心理等因素相關(guān)［3］。該病治療棘手，藥物治療存在巨大的不良反應(yīng)，而手術(shù)治療則復(fù)發(fā)率較高。有國(guó)外學(xué)者［4］報(bào)道，通過(guò)抗反流手術(shù)治療胃食管反流病相關(guān)性咳嗽，復(fù)發(fā)者過(guò)半。

1.2 中醫(yī)學(xué)對(duì)胃食管反流病相關(guān)性咳嗽的認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)沒(méi)有胃食管反流病相關(guān)性咳嗽的病名記載，但依據(jù)其臨床癥狀及體征可知，胃食管反流病相關(guān)性咳嗽屬于中醫(yī)學(xué)中的“胃咳”“肝咳”“吐酸”“內(nèi)傷咳嗽”等范疇［5，6］。目前，中醫(yī)界普遍認(rèn)為本病的病機(jī)為肝失疏泄、胃失和降，氣滯痰阻，肺氣上逆［7］；認(rèn)為本病的治法應(yīng)以肺為標(biāo)、以肝脾胃為本，以止咳為標(biāo)、以和胃降逆為本［8］。

1.3 王小娟教授對(duì)胃食管反流病相關(guān)性咳嗽的認(rèn)識(shí)王小娟教授勤求古訓(xùn)，結(jié)合多年臨床實(shí)踐，對(duì)于胃食管反流病相關(guān)性咳嗽提出了獨(dú)到而系統(tǒng)的見(jiàn)解。王教授認(rèn)為本病的病機(jī)為肝胃不和，循經(jīng)犯肺，痰氣交阻，上逆而咳。即胃食管反流病起病之本為肝氣不疏，肝為剛臟，其氣喜升，郁結(jié)之肝氣循足厥陰肝經(jīng)會(huì)攜胃上沖，使胃汁上逆灼傷食管、咽喉；又因“咽為六府之通衢，喉為五藏之總門(mén)”，肝、脾、胃三經(jīng)均從此過(guò)，由自肝而來(lái)的郁結(jié)之氣與由脾胃而來(lái)的滋生之痰極易交阻盤(pán)踞于此，交阻盤(pán)踞之痰氣必有礙肺的呼陳納新及宣發(fā)肅降，因而肺氣上逆成咳。對(duì)于本病的治療，王教授提出“平調(diào)陰陽(yáng)為本，疏肝和胃為要，降逆止咳為先”。急則治標(biāo)，咳嗽嚴(yán)重時(shí)，以降逆止咳為先；緩則治本，平時(shí)以疏肝和胃為要；無(wú)論哪個(gè)階段的治療，均要以平調(diào)陰陽(yáng)為本。王教授對(duì)胃食管反流病相關(guān)性咳嗽理論的具體運(yùn)用如下。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 肝郁水逆證患者趙某某，男，56歲，湖南省岳陽(yáng)市人，2019 年5 月11 日就診。自訴：咳嗽，偶咳白色黏痰，自覺(jué)喉中有異物感；納差，胃脘部脹滿(mǎn)，時(shí)有太息，自訴太息后胃脹可舒，偶有反酸燒心；大便干結(jié)，日行1 次，小便正常；舌淡、苔白膩，脈弦滑。體格檢查：咽部可見(jiàn)慢性充血，扁桃體無(wú)腫大；腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。行胃鏡檢查，結(jié)果顯示：（1）反流性食管炎（B 級(jí)）；（2）慢性淺表性胃炎（胃竇糜爛）。西醫(yī)診斷：（1）反流性食管炎；（2）慢性咽炎；（3）慢性淺表性胃炎。中醫(yī)辨證：肝郁水逆證。治以疏肝解郁、和胃化痰，方選苓桂芥甘湯加減。處方：茯苓10 g，桂枝5 g，炒芥子5 g，醋香附10 g，郁金10 g，旋覆花10 g，柿蒂10 g，瓦楞子15 g，麩炒海螵蛸10 g，甘草6 g。7劑，每日1 劑，水煎取汁200 mL，分2 次服，每次100 mL。

二診（5月18日）：自訴咳嗽、胃脹、反酸等癥狀均較前有明顯減輕。癥見(jiàn)：偶咳，咳痰較前減少，偶爾仍覺(jué)喉中有異物感；納少，胃脘部仍時(shí)有脹滿(mǎn)，太息較前減少，反酸燒心基本消失；大便正常，小便正常；舌淡、苔白，脈弦滑。效不更方，患者仍納少、胃脹，故于上方加炒稻芽10 g，炒麥芽10 g，厚樸10 g。7 劑，每日1劑，煎服法同前。

三診（5月25日）：自訴咳嗽基本消失，胃脹較前有明顯減輕。癥見(jiàn)：偶覺(jué)喉中有異物感，納食較前改善，胃脘部偶有脹滿(mǎn)，大便正常，小便正常；舌淡紅、苔薄白，脈弦。繼用上方14劑鞏固療效，煎服法同前。

后于6月8日、7月8日、9月8日電話(huà)隨訪(fǎng)，患者訴基本未再發(fā)咳嗽、反酸、燒心、胃脘部脹滿(mǎn)等不適；偶覺(jué)喉中有異物感，但不影響生活，納食及二便正常。

按語(yǔ)：《素問(wèn)·咳論》有云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。本案患者雖然咳嗽，但當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，并非見(jiàn)咳治肺。納呆、胃脹、反酸、燒心乃胃失和降之癥，喉中有異物感伴見(jiàn)善太息則為肝氣郁結(jié)之象。綜合分析，其病機(jī)當(dāng)為肝氣郁結(jié)、橫逆犯胃，肝氣挾胃氣上逆，犯肺而咳。肝氣郁結(jié)則氣機(jī)失調(diào)，脾胃失和則痰濕內(nèi)生。究其根本，為肝郁水逆之證，故選劉渡舟先生的苓桂芥甘湯加減以疏肝解郁、和胃化痰。方中以疏肝和胃之桂枝為君，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“桂枝善抑肝木之盛使不橫恣，又善理肝木之郁使之條達(dá)也。為其味甘，故又善和脾胃，能使脾氣之陷者上升，胃氣之逆者下降，脾胃調(diào)和則留飲自除，積食自化”。以茯苓、白芥子為臣，桂枝得茯苓可溫陽(yáng)化氣、降逆利濕，桂枝得白芥子可溫肺化痰、疏肝利氣。佐以旋覆花、柿蒂降氣化痰；瓦楞子、海螵蛸降氣和胃；香附、郁金疏肝解郁、理氣寬中；甘草既為佐助藥以益氣和胃，又為使藥以調(diào)和諸藥。全方共奏疏肝解郁、和胃化痰之功。王教授結(jié)合患者舌脈，辨證求本，先別陰陽(yáng)，選方以溫；謹(jǐn)守病機(jī)，肝胃同調(diào)，治本為要；理氣化痰，急則治標(biāo)，止咳為先，故收效甚佳。二診反饋可知初診辨證準(zhǔn)確，故將原方稍作調(diào)整，加炒稻芽、炒麥芽以消食和胃，加厚樸以降氣寬中。三診患者療效滿(mǎn)意，與預(yù)期療效接近，故守原方以鞏固療效。

2.2 肝胃不和證患者湯某某，女，54歲，湖南省長(zhǎng)沙市人，2019 年4 月17 日就診。癥見(jiàn)：胃脘脹痛，反酸，呃逆，自覺(jué)胸骨后有燒灼感；聲音嘶啞，常伴咳嗽、痰少；咽干口干，心煩易怒，納食尚可，大便干，小便調(diào)；舌紅、苔少，脈弦細(xì)。體格檢查：咽部黏膜充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大；腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。胃鏡檢查示：（1）慢性淺表-隆起糜爛性胃炎伴膽汁反流；（2）Barrett 食管。喉鏡檢查示：慢性咽炎；雙聲帶炎。西醫(yī)診斷：（1）Barrett 食管；（2）慢性咽炎；（3）慢性淺表-隆起糜爛性胃炎伴膽汁反流。中醫(yī)辨證：肝胃不和證。治以疏肝清熱、滋陰和胃，方選肝胃百合湯加減。處方：醋柴胡10 g，百合15 g，白芍10 g，麩炒枳殼10 g，蒲公英10 g，黃芩10 g，烏藥10 g，郁金10 g，川楝子10 g，丹參10 g，甘草10 g。14劑，每日1劑，水煎取汁200 mL，分2次服，每次100 mL。

二診（5月22日）：患者訴服藥后病情明顯改善，胃脘脹痛、反酸、呃逆、燒心、咳嗽等癥狀基本消失，聲音嘶啞較前好轉(zhuǎn)；自行停藥20 d 后，昨日起再次出現(xiàn)燒心、反酸等不適。癥見(jiàn)：反酸、胸骨后有燒灼感，但程度和頻率較前改善；聲音稍嘶啞，偶咽干口干，近來(lái)未見(jiàn)咳嗽；納寐及二便正常；舌淡紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。上方加海螵蛸10 g，瓦楞子15 g；14 劑，每日1 劑，煎服法同前。

后于6月5日、7月5日、9月5日電話(huà)隨訪(fǎng)，患者訴胃脘脹痛、反酸、呃逆、燒心、咳嗽等癥狀基本未發(fā)，偶食辛辣食物后感胃脘部有燒灼感，聲音嘶啞基本消失。囑患者調(diào)適飲食，減少甜食、辛辣刺激、高淀粉食物的攝入。

按語(yǔ)：本案患者病機(jī)為肝火犯胃、灼傷胃陰，肝胃不和、胃氣上逆。故王教授謹(jǐn)守陰陽(yáng)，取方性偏涼的肝胃百合湯加減以肝胃同調(diào)。肝胃百合湯是湖湘中醫(yī)五老夏杜衡老先生所創(chuàng)，以百合為君，與甘草合用，以調(diào)中利氣、扶木抑土；柴胡性平，以條達(dá)肝氣、疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)；郁金味辛，能散能行，既能活血又能行氣解郁，屬血中之氣藥，降胃氣而解郁，活血而止痛；烏藥辛散行氣，與苦寒之川楝子為伍，以疏肝降氣、順氣止痛；久病入絡(luò)，氣滯血瘀絡(luò)損，故用丹參、郁金以活血通絡(luò)、祛瘀生新；肝郁日久生熱，蒲公英入肝、胃經(jīng)，具有散肝經(jīng)郁熱及和胃的作用；甘草調(diào)和諸藥［9］。王教授結(jié)合患者病機(jī)，于原方中加入白芍以滋陰柔肝，加入枳殼以寬中行氣，加入黃芩以助蒲公英清郁熱。二診患者病愈過(guò)半，因再發(fā)癥狀為燒心、反酸，故加入瓦楞子、海螵蛸以抑酸和胃止痛。

3 討論

《靈樞·經(jīng)脈》有云：“胃足陽(yáng)明之脈，起于鼻之交頞中……其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨，入缺盆，下膈，屬胃，絡(luò)脾”“是主血所生病者，狂瘧溫淫……頸腫，喉痹”；又云：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……挾胃，屬肝，絡(luò)膽……循喉嚨之后，上入頏顙”“是動(dòng)則病腰痛……甚則嗌干”。由此可知，胃經(jīng)與肝經(jīng)的循行均過(guò)咽喉，胃經(jīng)與肝經(jīng)病變也會(huì)出現(xiàn)喉痹、嗌干等咽喉部病證。此外，肝經(jīng)所過(guò)會(huì)挾胃而上沖，使胃汁上逆灼傷食管、咽喉。參考上述理論，王教授結(jié)合多年臨床觀(guān)察及患者的癥狀表現(xiàn)，認(rèn)為胃食管反流病相關(guān)性咳嗽最當(dāng)責(zé)之于肝胃，肝氣郁結(jié)是因，胃氣上逆是果。現(xiàn)代研究也證實(shí)了這一觀(guān)點(diǎn)，80.5%的胃食管反流病相關(guān)性咳嗽患者有精神心理障礙［10］。

對(duì)于胃食管反流病相關(guān)性咳嗽的診療，王教授更是提出了“平調(diào)陰陽(yáng)為本，疏肝和胃為要，降逆止咳為先”的原則。該病常伴燒心、反酸，易迷惑醫(yī)者從熱辨證、用藥以寒。王教授認(rèn)為，對(duì)于胃食管反流病相關(guān)性咳嗽的治療，首先當(dāng)明辨寒熱陰陽(yáng)?！毒霸廊珪?shū)》有云：“凡診病施治，必須先審陰陽(yáng)，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)”。王教授每每用藥，必當(dāng)先辨陰陽(yáng)，選方用藥極重方性。肝胃同治是王小娟教授的核心學(xué)術(shù)思想，她認(rèn)為善治胃土，必當(dāng)顧及肝木；善治肝木，亦必當(dāng)顧及胃土。故對(duì)于胃食管反流病相關(guān)性咳嗽，王小娟教授更加重視肝胃同調(diào)，尤重治肝。王教授認(rèn)為肝氣舒才能氣機(jī)暢，胃氣和才能濕痰化；肝氣犯胃則胃氣上逆，氣機(jī)不暢則濕痰化生。在降逆止咳與疏肝和胃的關(guān)系上，王教授認(rèn)為這是標(biāo)本的問(wèn)題，降逆止咳是治標(biāo)，疏肝和胃是治本。王教授喜歡標(biāo)本同治，但咳嗽、反酸燒心等癥狀劇烈且影響生活時(shí)，王教授還是遵從急則治標(biāo)、緩則治本的原則，即急性期以降逆止咳為主，緩解期以疏肝和胃為主。

胃食管反流病相關(guān)性咳嗽發(fā)病率高、易誤診、難治療、易反復(fù)，西醫(yī)療效欠佳，中醫(yī)大有可為。王小娟教授勤求古訓(xùn)，結(jié)合多年臨床實(shí)踐，系統(tǒng)地提出了胃食管反流病相關(guān)性咳嗽的病機(jī)為肝胃不和，循經(jīng)犯肺，痰氣交阻，上逆而咳，進(jìn)一步提出了治療原則為“平調(diào)陰陽(yáng)為本，疏肝和胃為要，降逆止咳為先”，明確了本病的發(fā)病機(jī)制，拓寬了本病的診療思路和方法，可為中醫(yī)藥論治胃食管反流病相關(guān)性咳嗽提供切實(shí)有效的臨床診療指導(dǎo)。