趙樹華教授在慢性腎衰診治中治未病思想的應(yīng)用 *

王賢雅 趙樹華 李 丹

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院腎病科，吉林 長春 130117；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院中醫(yī)科，吉林 長春 130000）

慢性腎衰是眾多慢性腎臟疾病的共同結(jié)局，往往表現(xiàn)為腎功能不可逆的進(jìn)行性減退［1］。慢性腎衰屬于中醫(yī)學(xué)“溺毒”“關(guān)格”“水腫”“癃閉”“腎毒”等范疇。溺毒首見于清代何廉臣所著的《重訂廣溫?zé)嵴摗?，書中謂：“溺毒……頭痛而暈，視力朦朧，耳鳴耳聾，惡心嘔吐，呼氣帶有溺臭，間或猝發(fā)癲癇狀……舌苔起腐，間有黑點(diǎn)”。《類證治裁·閉癃遺溺論治》曰：“閉者，小便不通。癃者，小便不利”，凡小便排出甚少或完全無尿排出者，統(tǒng)稱癃閉［2］。慢性腎衰的病位在腎，涉及脾、肝、心、肺，病理產(chǎn)物為濕、痰、瘀，基本病機(jī)為脾腎陽虛、濕毒內(nèi)停。慢性腎衰的病性屬本虛標(biāo)實，本為脾腎陽虛，導(dǎo)致水液代謝失權(quán)，水液代謝障礙而生濕；脾失健運(yùn)聚濕成痰，清氣不升，濁氣不降，痰濕蘊(yùn)結(jié)，濕濁糾結(jié)，最終濕毒內(nèi)停。慢性腎衰的早期逆轉(zhuǎn)、中期遏止、晚期防變是其診治難點(diǎn)。而2000 年前，《素問·四氣調(diào)神論》中的“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，已經(jīng)提出“治未病”思想，為后世的疾病診治起到了提綱挈領(lǐng)的作用。

趙樹華教授系吉林省名中醫(yī)、吉林大學(xué)二級教授、一級主任醫(yī)師、第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承導(dǎo)師，尤其擅長慢性腎衰的治療，重點(diǎn)將治未病思想貫穿于慢性腎衰的全程治療中。本文將趙樹華教授防治慢性腎衰患者病情進(jìn)展的治未病思想總結(jié)如下。

1 重視感受外邪防傳變

1.1 重視外感在慢性腎衰全程的危害臨床中，慢性腎衰患者經(jīng)常容易感受外邪，出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、流涕、頭痛、身重，繼而引發(fā)咳嗽、咳痰，并隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)目胞、跗脛水腫，最終可以導(dǎo)致腎衰加重。因此外感是慢性腎衰患者病情進(jìn)展的一個重要原因［3］。

趙樹華教授認(rèn)為，慢性腎衰患者素體脾腎陽虛，陽虛則衛(wèi)外不固，容易感受風(fēng)、寒、濕等外邪，傷于肌膚腠理，而見發(fā)熱、惡寒、身重、頭痛。外邪從鼻入肺，初見流涕，繼而肺氣郁閉出現(xiàn)咳嗽；素體脾虛運(yùn)化無力，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”［4］，表現(xiàn)為咳吐痰涎。隨著病情進(jìn)展，肺氣受損，不能通調(diào)水道，水液犯溢肌膚，出現(xiàn)目胞、跗脛水腫。最終正氣虛損更加嚴(yán)重，脾腎陽虛更甚，出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、尿少，甚則出現(xiàn)喘促、不能平臥等癥狀。

1.2 防治慢性腎衰患者外感三法結(jié)合治未病思想，趙樹華教授提出了慢性腎衰預(yù)防外感三法：平素扶助正氣、感邪內(nèi)外兼顧、邪盛預(yù)防傳變。

1.2.1 平素扶助正氣趙樹華教授認(rèn)為，慢性腎衰患者容易感受外邪的根源為脾腎陽虛，加之久病臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行失常。因此其治療全程需要固護(hù)正氣、補(bǔ)腎健脾。趙樹華教授常用黃芪、黨參、山藥、白術(shù)、茯苓健脾益氣，杜仲、菟絲子、補(bǔ)骨脂、沙苑子補(bǔ)益腎陽，同時間斷應(yīng)用玉屏風(fēng)散健脾益氣、補(bǔ)肺固衛(wèi)。

1.2.2 感邪內(nèi)外兼顧趙樹華教授認(rèn)為，慢性腎衰患者一旦感染外邪，即存在邪正交爭，屬本虛標(biāo)實。首先應(yīng)當(dāng)做到標(biāo)本同治、內(nèi)外兼顧，其次要分清邪重為主還是正虛為主，最后要辨明寒熱及病位。對于風(fēng)熱感冒，常以銀翹散、桑菊飲化裁；風(fēng)寒感冒常用小柴胡湯、桂枝湯加減。同時注意到慢性腎衰患者容易兼夾濕邪，酌情予藿香、砂仁、厚樸、白扁豆、滑石等化濕行氣、利水滲濕。對于正虛與外邪并重的患者，注意內(nèi)外兼顧，如素體氣虛或年老體衰的慢性腎衰患者感冒，則應(yīng)用參蘇飲扶正，以助表藥散邪，使解表祛邪之力直達(dá)病所。

1.2.3 邪盛預(yù)防傳變邪正交爭之際，若正氣轉(zhuǎn)復(fù)，祛邪外出，則能扼慢性腎衰進(jìn)展之勢于未然；若正氣虛損，邪氣深入，則將導(dǎo)致疾病傳變。趙樹華教授認(rèn)為，風(fēng)寒濕邪從口鼻、皮膚侵入于肺，使慢性腎衰患者肺失宣發(fā)肅降；平素脾虛，失于運(yùn)化，痰飲內(nèi)生，聚而生熱；平素腎虛，失于攝納及氣化。因此若外感得不到有效控制，將導(dǎo)致患者濕毒內(nèi)阻，出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心、嘔吐；脾失運(yùn)化，出現(xiàn)納呆、腹脹、便溏或大便黏滯難下；濕毒與痰飲互結(jié)，加之久病入絡(luò)而成瘀，腎不能化氣行水，而出現(xiàn)尿少、水腫；濁毒蓄積而出現(xiàn)口中溺味；腎不納氣，肺氣不足，出現(xiàn)動則喘促，甚則張口抬肩；水氣凌心最終導(dǎo)致心脈失養(yǎng)，出現(xiàn)心悸、胸痹；濁毒久釀而生風(fēng)動血，出現(xiàn)煩躁、抽搐；濁毒與瘀血阻滯，上犯清竅，出現(xiàn)嗜睡、昏迷、躁狂等。

因而在外感早期正邪交爭之時，在應(yīng)用扶正藥物助邪外出的基礎(chǔ)上，注意固護(hù)五臟之氣，防治其他臟器的傳變和衰憊。

1.2.3.1 宣肺理氣 補(bǔ)腎瀉肺 防濕毒壅肺此時外邪損傷肺氣，濁毒壅滯肺脈，通過宣肺理氣、補(bǔ)腎瀉肺可以防治邪毒壅肺、肺氣壅滯［5］。趙樹華教授常用麻杏石甘湯辛涼宣肺、清肺平喘，為預(yù)防尿少、尿閉引起的胸腔積液、腹水，應(yīng)用益肺之源、補(bǔ)腎納氣的都?xì)馔瑁浜辖∵\(yùn)脾胃、利水滲濕之品，如茯苓、豬苓、澤瀉、滑石等。若患者已經(jīng)出現(xiàn)胸腔積液、腹水，可以應(yīng)用葶藶大棗瀉肺湯、十棗湯、疏鑿飲子及中藥灌腸等方法治療。

1.2.3.2 溫補(bǔ)腎陽 利水消腫 防水氣凌心慢性腎衰患者感受外邪，肺失通調(diào)，水液代謝失常而積聚，加之病久，脾腎陽虛不能化水，水飲內(nèi)停，上凌于心，故見心悸，動則喘促、咳唾頻作；飲溢肢體，故見肢體水腫；水飲阻礙中焦，胃失和降，則脘痞、納呆食少、惡心嘔吐；陽氣虛衰，不能溫化水濕，膀胱氣化失司，故小便短少。此皆為水飲內(nèi)停之象。

趙樹華教授認(rèn)為慢性腎衰需防治水氣凌心，平素注意固護(hù)脾腎陽氣、健脾行水，常以茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、車前子、薏苡仁為基礎(chǔ)藥物。一旦出現(xiàn)心悸、喘促、咳唾不止的水氣凌心癥狀，趙樹華教授即認(rèn)為此證以脾腎陽虛為本、水氣內(nèi)停為標(biāo)，主張以扶助正氣為主，予真武湯加減以溫補(bǔ)腎陽、利水消腫，酌加活血化瘀之川芎、當(dāng)歸、澤蘭、益母草等；若氣促不能平臥，大汗淋漓，脈數(shù)無力，即予參附注射液以溫陽固脫。

1.2.3.3 平肝潛陽 行氣利水 防肝陽上亢慢性腎衰晚期陰陽俱虛，外感后導(dǎo)致腎臟衰憊?！案斡邢嗷穑袨a而無補(bǔ)；腎有真水，有補(bǔ)而無瀉”，腎陰不能涵養(yǎng)肝木，容易導(dǎo)致肝陽上亢。所以慢性腎衰晚期會出現(xiàn)頑固的頭痛、眩暈，臨床上可見血壓居高不下。

趙樹華教授在慢性腎衰的早期注意到固護(hù)腎陰，在健脾利水消腫的過程中，酌加生地黃、枸杞子、墨旱蓮、女貞子以及龜甲、鱉甲等血肉有情之品，以滋補(bǔ)肝腎。若出現(xiàn)肝陽上亢所致的煩躁易怒、睡眠多夢、頭痛眩暈等癥狀，趙樹華教授以平肝潛陽、滋養(yǎng)肝腎為治則，予天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯或丹梔逍遙散加減，常配以生地黃、何首烏、白芍等滋補(bǔ)肝腎之陰；并注意此時腎衰患者存在濕毒蓄積，需要通腑瀉濁，不可妄用峻下中藥一味瀉下，需要潤燥通便，方選麻子仁丸、當(dāng)歸龍薈丸。

2 重視飲食不節(jié)防內(nèi)傷

2.1 重視飲食不節(jié)在慢性腎衰病程中的危害

2.1.1 飲食不節(jié)導(dǎo)致多種宿疾而誘發(fā)慢性腎衰臨床中，患者的慢性腎衰很多來源于痛風(fēng)、消渴、肥胖等多種宿疾或嗜食膏粱厚味，或因“飲食自倍，腸胃乃傷”，或因“脾胃俱旺，能食而肥，脾胃俱虛……或少食而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾實而邪氣盛也”。而這些宿疾久病及腎，腎絡(luò)受損，封藏不固，以致精微下泄，開闔失司，出現(xiàn)尿中精微物質(zhì)下注，形成“尿濁”，即蛋白尿。病久，腎氣不攝，腎陰耗傷，終成慢性腎衰，出現(xiàn)肢體水腫，夜尿增多，尿濁加重；病久排尿減少，水氣凌心，而成呼吸喘促，動臥加重［6］。所以趙樹華教授認(rèn)為，許多宿疾因飲食不節(jié)或飲食偏嗜而發(fā)生，又由此導(dǎo)致腎絡(luò)受損，腎氣不固、腎陰不足，最終形成慢性腎衰。

2.1.2 飲食不節(jié)導(dǎo)致慢性腎衰進(jìn)展大量文獻(xiàn)記載了飲食不節(jié)、偏嗜五味、不知寒涼等不良飲食習(xí)慣導(dǎo)致的不良后果。宋代嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》中記載：“善攝生者，謹(jǐn)于和調(diào)，使一飲一食，入于胃中，隨消隨化，則無滯留之患。若稟受怯弱，饑飽失時，或過餐五味、魚腥、乳酪，強(qiáng)食生冷果菜，停蓄胃脘，遂成宿滯。輕則吞酸嘔惡，胸滿噎噫，或泄或痢，久則積聚，結(jié)為癥瘕，面黃羸瘦”。《素問·生氣通天論》曰：“味過于酸，肝氣以津，脾氣乃絕。味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑。味過于甘，心氣喘滿，色黑，腎氣不衡。味過于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚。味過于辛，筋脈沮弛，精神乃央”?！端貑枴の宀厣伞酚衷唬骸岸嗍诚虅t脈凝泣而變色；多食苦則皮槁而毛拔；多食辛則筋急而爪枯；多食酸則肉胝?而唇揭；多食甘則骨痛而發(fā)落，此五味之所傷也。故心欲苦，肺欲辛，肝欲酸，脾欲甘，腎欲咸，此五味之所合也”。

結(jié)合古代醫(yī)學(xué)典籍，趙樹華教授認(rèn)為飲食不節(jié)制、過食肥甘厚味可導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，痰濁內(nèi)停，同時導(dǎo)致脾胃損傷；偏嗜五味，導(dǎo)致臟腑虛損，氣血不運(yùn)。而慢性腎衰患者為飲食所傷后，脾胃運(yùn)化不利，導(dǎo)致水液代謝異常和水谷精微不能達(dá)于肢體百脈，久之水腫、尿濁加重，病久腎絡(luò)損傷加重，慢性腎衰不斷進(jìn)展。

2.2 防治慢性腎衰患者飲食不節(jié)之法

2.2.1 病初行氣導(dǎo)滯消積趙樹華教授認(rèn)為，慢性腎衰患者病初伴有飲食不節(jié)，應(yīng)防治飲食自倍導(dǎo)致的飲食積滯，避免食積后引起的脾胃損傷、氣機(jī)瘀滯，避免過食肥甘厚味后濕熱內(nèi)生，加重元陰元陽的耗傷。此時多選擇《丹溪心法》中的保和丸治療，應(yīng)用山楂、神曲、半夏、茯苓、陳皮、連翹、萊菔子等。方中重用山楂，其能消散一切飲食積滯，尤善消肉食油膩之積，為君藥。神曲消食健脾，善化酒食陳腐之積；萊菔子下氣消食，長于消谷面之積，并為臣藥。君臣相配，可消一切飲食積滯。因食阻氣機(jī)，胃失和降，故用半夏、陳皮行氣化滯、和胃止嘔；食積易于生濕化熱，又以茯苓滲濕健脾、和中止瀉；連翹清熱而散結(jié)，共為佐藥。諸藥相合，共奏消食和胃、清熱祛濕之功，使食積得消、胃氣得和，熱清濕去，諸癥自愈。

2.2.2 病久健脾祛痰濕瘀趙樹華教授認(rèn)為，慢性腎衰患者病久，伴有飲食不節(jié)、偏嗜五味等問題，往往存在嚴(yán)重的脾胃虛弱；同時長期的飲食不節(jié)已經(jīng)導(dǎo)致痰濁、濕熱內(nèi)生，加之腎臟虛損，病久痰濕互結(jié)，瘀血阻滯。因此治療上一方面要健運(yùn)脾胃，另一方面要注意對病理產(chǎn)物的清除，祛痰濕瘀。受張元素“養(yǎng)正積自除”思想的影響［7］，趙樹華教授積極應(yīng)用枳術(shù)丸，并根據(jù)病情隨證加減，應(yīng)用橘皮枳術(shù)丸、曲麥枳術(shù)丸、香姜枳術(shù)丸、半夏枳術(shù)丸等。

枳術(shù)丸代表消補(bǔ)二法，可以補(bǔ)不礙胃、消不傷脾，主要用于調(diào)理脾胃，可使胃痛、嘔惡、腹痛、腹脹、腸鳴、泄瀉等癥狀緩解，機(jī)體功能得復(fù)。方中白術(shù)健脾燥濕，枳實瀉痞消積，使?jié)釟庀陆担缓扇~芬芳養(yǎng)胃，使清氣上升。枳術(shù)丸加橘皮則為橘皮枳術(shù)丸，原主治老人、小兒元?dú)馓撊鯇?dǎo)致的飲食不化、臟腑失調(diào)、心下痞滿，針對慢性腎衰患者臟腑氣血虛弱的特點(diǎn)，用該方使患者過食、重食而不至于傷食成病。曲麥枳術(shù)丸為枳術(shù)丸加神曲、炒谷芽、炒麥芽，可以健脾胃、消宿食。香姜枳術(shù)丸為枳術(shù)丸加木香、干姜，主治冷食傷脾引起的脘腹冷痛、食谷不化，隨之瀉下完谷不化之便，主要針對慢性腎衰患者嗜食寒涼引起的泄瀉。半夏枳術(shù)丸為枳術(shù)丸加半夏，主治冷食內(nèi)傷脾胃初期，癥見脘腹痞滿、疼痛、惡心反胃。

對于發(fā)冷、發(fā)熱、口渴、苔黃者，考慮食積化火，可加黃連、黃芩、大黃兼清內(nèi)熱。對于小便頻數(shù)、淋漓澀痛者，可加澤瀉、車前草兼清下焦?jié)駸?。針對痰濁較重者，可加全瓜蔞、半夏、天竺黃、浙貝母、杏仁等。針對濕熱較重者，可加蒼術(shù)、黃連、黃芩、黃柏、秦皮等。針對瘀血阻滯明顯者，可加益母草、牛膝、雞血藤、當(dāng)歸、桃仁、紅花等。

3 重視勞倦失度防虛損

3.1 重視勞倦失度在慢性腎衰病程中的危害古代文獻(xiàn)關(guān)于勞倦失度的論述較多?！端貑枴づe痛論》曾說：“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”。清代周學(xué)海的《讀醫(yī)隨筆·證治類》曰：“疲勞汗出，則氣傷津耗，氣不足以運(yùn)血，津不足以載血矣”。而漢代華佗的《中藏經(jīng)·勞傷論》更是認(rèn)為：“勞者，勞于神氣也；傷者，傷于形容也”，于是很顯然勞倦尚且屬于勞于神氣階段，而非傷于形容的階段［8］。

《素問·靈蘭秘典論》言：“腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉”。這就是說腎是主導(dǎo)力量運(yùn)動的器官，用力過勞會傷腎。腎為元?dú)庵?，其氣虧虛則出現(xiàn)機(jī)體功能活動低下。腎藏精，是化生氣血的根源，影響著人體的生長、發(fā)育、生殖等生命過程。隨著腎精的逐漸耗竭，人體氣血、經(jīng)脈、五臟六腑衰損，出現(xiàn)“五臟皆衰，筋骨解墮”，疲勞不可避免［9］。而腎精虧虛，可致清竅失養(yǎng)，故常見頭暈頭痛；腎藏志，腎虛則志不定，故見注意力不集中，記憶力下降；腎虛則清竅失養(yǎng)，故發(fā)頭昏、頭眩、頭痛，正如《萬病回春·虛勞》有云：“（世人）不知百病生于腎”［10］。

趙樹華教授根據(jù)古代文獻(xiàn)對勞倦過度的記載，結(jié)合慢性腎衰患者勞倦過度后出現(xiàn)的腎功能惡化、氣血逆亂、五臟衰憊等癥狀，提出避免勞倦損傷腎臟的觀點(diǎn)，囑慢性腎衰患者避免勞累過度，尤其不能熬夜、運(yùn)動過度、思慮過度、房事失節(jié)。

3.2 防治慢性腎衰患者勞倦失度之法趙樹華教授將慢性腎衰伴有勞倦的患者進(jìn)行分型，氣虛型治以健脾益氣，方用參苓白術(shù)散加味；氣血兩虛型治以益氣養(yǎng)血，方用八珍湯加減；氣陰兩虛型治以益氣養(yǎng)陰，方用四君子湯合左歸飲加減；氣虛夾郁型治以益氣開郁，方用甘麥大棗湯加減；氣虛夾瘀型治以益氣化瘀，方用補(bǔ)陽還五湯加減；肝郁脾虛型治以健脾疏肝，方用柴胡疏肝散合香砂六君子湯；肝腎陰虛型治以滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)陰柔肝，方用六味地黃丸合一貫煎加減；脾腎陽虛型治以補(bǔ)腎溫脾，方用金匱腎氣丸加味。

4 結(jié)語

感受外邪、飲食所傷、勞倦內(nèi)傷是慢性腎衰反復(fù)進(jìn)展、惡化的重要原因。趙樹華教授在慢性腎衰患者外感的防治過程中，遵循治未病的思想，早期固護(hù)正氣以預(yù)防外感；若遇外感則積極祛邪外出，固護(hù)脾腎陽氣；若外感之邪深入，則固護(hù)五臟以防傳變；若生傳變，則標(biāo)本同治、清補(bǔ)互充，最終起到延緩慢性腎衰進(jìn)展、改善患者預(yù)后的作用。在慢性腎衰患者飲食失節(jié)的防治過程中，趙樹華教授主張初期行氣化積導(dǎo)滯，晚期健脾清濕痰瘀。在慢性腎衰患者勞倦失度的防治過程中，趙樹華教授主張氣血、臟腑雙補(bǔ)，避免勞倦內(nèi)傷導(dǎo)致慢性腎衰進(jìn)展。