老年口腔癌病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響因素

Influencing factors of postoperative cognitive dysfunction in elderly patients with oral cancer

MEI Jia，YE Lei，LIU Yuanyuan，ZHANG Haifan，Dai LuNanjing Medical University Affiliated Stomatology Hospital，Jiangsu Province Stomatology Hospital，Jiangsu 210000 ChinaCorresponding Author" Dai Lu，E-mail：415585045@qq.com

Keywords" elderly;oral cancer;cognitive dysfunction;influencing factors;nursing

摘要" 目的：分析老年口腔癌病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。方法：回顧性分析2022年1月—12月在本院接受手術(shù)治療的360例口腔癌病人的臨床資料，采取單因素分析、Logistic回歸分析總結(jié)老年口腔癌病人術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：360例病人中有60例在手術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，發(fā)生率為16.67％，單因素分析結(jié)果顯示，年齡、麻醉程度、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、睡眠-覺(jué)醒節(jié)律紊亂、定期復(fù)診、焦慮抑郁狀態(tài)是口腔癌病人術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥80歲、淺度麻醉、存在手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、存在睡眠-覺(jué)醒節(jié)律紊亂、存在焦慮抑郁狀態(tài)是口腔癌病人術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論：年齡越大、淺度麻醉、存在手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷以及存在睡眠-覺(jué)醒節(jié)律紊亂、焦慮抑郁狀態(tài)是口腔癌病人術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，需做好圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)，以積極改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞" 老年人；口腔癌；認(rèn)知功能障礙；影響因素；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.06.033

口腔癌可發(fā)生于唇部、舌部、口底部等處，對(duì)日常的呼吸功能、發(fā)音功能以及吞咽功能都有較大影響［1］，經(jīng)手術(shù)治療后仍會(huì)有不同程度的功能障礙，還會(huì)造成外形改變、疼痛等，一些病人在術(shù)后甚至出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知功能障礙屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，有注意力無(wú)法集中、學(xué)習(xí)困難、記憶受損、精神錯(cuò)亂、焦慮等臨床癥狀，會(huì)延遲術(shù)后康復(fù)時(shí)間，引發(fā)其他并發(fā)癥，甚至最后發(fā)展成永久性認(rèn)知障礙，降低生活品質(zhì)。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后認(rèn)知功能障礙主要出現(xiàn)在普外科、骨科以及一些上腹部手術(shù)中［2］，針對(duì)口腔癌病人術(shù)后是否會(huì)發(fā)生認(rèn)知功能障礙的相關(guān)報(bào)道比較少，尤其是針對(duì)老年病人的調(diào)查研究。本研究回顧性分析在本院接受口腔癌手術(shù)的360例病人臨床資料，統(tǒng)計(jì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，并分析其危險(xiǎn)因素，提出護(hù)理對(duì)策，以期改良口腔癌病人的預(yù)后。

作者簡(jiǎn)介" 梅佳，主管護(hù)師，本科

*通訊作者" 戴璐，E-mail：415585045@qq.com

引用信息" 梅佳，葉蕾，劉院院，等.老年口腔癌病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響因素［J］.循證護(hù)理，2024，10（6）：1133-1136.

1" 資料及方法

1.1" 一般資料

回顧性分析2022年1月—12月在本院接受手術(shù)治療的360例口腔癌病人的臨床資料，其中男220例，女140例，年齡60～87（71.46±5.31）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合口腔癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；2）年齡≥60歲；3）未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，符合手術(shù)治療指征；4）術(shù)前意識(shí)清楚，具備基本的溝通、理解、表達(dá)能力；5）無(wú)其他重疾或者心理、精神疾??；6）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）遵醫(yī)行為較差；2）合并其他部位腫瘤；3）無(wú)法完成問(wèn)卷調(diào)查者；4）圍術(shù)期死亡者。

1.2" 調(diào)查工具

回顧性分析360例病人的臨床資料，包括性別、年齡、文化程度、合并慢性疾病、有無(wú)下頜骨節(jié)段切除、麻醉程度［清醒時(shí)腦電雙頻指數(shù)（BIS）一般為85～100，手術(shù)麻醉時(shí)一般為40左右，深麻醉時(shí)一般低于20，以此判斷麻醉深淺］、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激（根據(jù)心率、血壓等指標(biāo)，出現(xiàn)明顯波動(dòng)即為存在手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激）、有無(wú)舌切除、并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、睡眠-覺(jué)醒節(jié)律紊亂、定期復(fù)診情況、焦慮抑郁狀態(tài)。睡眠-覺(jué)醒節(jié)律紊亂情況采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)進(jìn)行評(píng)估［4］，≥7分表示存在睡眠-覺(jué)醒節(jié)律紊亂情況；焦慮抑郁狀態(tài)采用焦慮自評(píng)量表［5］、抑郁自評(píng)量表［6］評(píng)估，前者＞50分、后者＞53分，代表存在焦慮、抑郁情緒。

1.3" 觀(guān)察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)360例病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生情況，認(rèn)知功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2017年AAN輕度認(rèn)知功能障礙實(shí)踐指南》［7］，采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分＜26分（教育水平≤12年者，標(biāo)準(zhǔn)為＜25分）為存在認(rèn)知功能障礙。評(píng)分越低，認(rèn)知損害越重。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料用例數(shù)、百分比（％）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Logistic回歸分析老年口腔癌病人術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。

2" 結(jié)果

2.1" 老年口腔癌病人術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的單因素分析

360例病人中有60例病人術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙，發(fā)生率為16.67％。單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、麻醉程度、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、睡眠-覺(jué)醒節(jié)律紊亂、定期復(fù)診、焦慮抑郁狀態(tài)是導(dǎo)致口腔癌病人術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1。

2.2" 老年口腔癌病人術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙影響因素的多因素分析

以老年口腔癌病人術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙為因變量（未發(fā)生＝0，發(fā)生＝1），以表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量。自變量賦值情況見(jiàn)表2。多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥80歲、淺度麻醉、存在手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、存在睡眠-覺(jué)醒節(jié)律紊亂、存在焦慮抑郁狀態(tài)是口腔癌病人術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的主要危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

3" 討論

人類(lèi)的口腔解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，體積也較小，行口腔相關(guān)手術(shù)，在圍術(shù)期可能因?yàn)檠?、積液等物質(zhì)的堆積導(dǎo)致氣道阻塞［8］，誘發(fā)一些不良事件，除了常見(jiàn)的疼痛、出血等問(wèn)題，還可能會(huì)有認(rèn)知功能障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

3.1" 老年口腔癌病人術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的影響因素

3.1.1" 年齡

本次調(diào)查的對(duì)象都是老年病人，故以80歲為臨界點(diǎn)進(jìn)行劃分，結(jié)果顯示，年齡越大，術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)越高。究其原因，隨著年齡的增長(zhǎng)，和認(rèn)知功能相關(guān)的中樞膽堿能系統(tǒng)功能逐步降低［9］，且膽堿能神經(jīng)元的數(shù)目也在不斷減少，同時(shí)有萎縮以及退行性改變情況，導(dǎo)致具體的記憶能力、執(zhí)行能力都下降［10］。除此之外，一般情況下年齡大者多存在高血糖、高血壓?jiǎn)栴}，高血糖容易出現(xiàn)氧化應(yīng)激，加之血糖的波動(dòng)會(huì)促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，而高血壓可減弱病人術(shù)后腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，對(duì)大腦供血情況造成影響，而且年齡越大者，大腦代償能力越弱［11］，各種原因?qū)е抡J(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

3.1.2" 麻醉程度

淺度麻醉會(huì)增加認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能和一些細(xì)胞因子有關(guān)，如皮質(zhì)醇等，皮質(zhì)醇血癥與認(rèn)知功能降低有直接關(guān)系［12］，淺度麻醉時(shí)疼痛應(yīng)激反應(yīng)增加，糖皮質(zhì)激素分泌增多，容易發(fā)生皮質(zhì)醇血癥，對(duì)海馬區(qū)神經(jīng)元帶來(lái)?yè)p傷，繼而出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙性問(wèn)題。

3.1.3" 手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激

手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激會(huì)增加認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，原因在于，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)刺激交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血液中兒茶酚胺、去甲腎上腺素等物質(zhì)的濃度增加。另外，漫長(zhǎng)的手術(shù)會(huì)降低病人機(jī)體耐受性，手術(shù)后應(yīng)激興奮狀態(tài)一直持續(xù)，繼而容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙問(wèn)題。而且，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激可能會(huì)增加出血量，導(dǎo)致牙齒缺失、下頜骨斷裂，或者是引發(fā)外周炎性反應(yīng)，誘發(fā)一系列的神經(jīng)功能障礙。

3.1.4" 并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷

機(jī)械通氣時(shí)間在8 h以上，手術(shù)后氣管導(dǎo)管留置時(shí)間在12 h以上，都會(huì)引起炎性因子的異常釋放［13］，加之圍術(shù)期排痰困難、局部制動(dòng)等因素，容易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，肺損傷可造成肺部大量細(xì)胞因子和白細(xì)胞趨化，易發(fā)生低氧血癥，需要通過(guò)麻醉等方法降低腦氧耗，但腦功能仍有損傷，容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙。

3.1.5" 睡眠-覺(jué)醒節(jié)律紊亂

睡眠-覺(jué)醒節(jié)律紊亂直接導(dǎo)致日間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，夜間慢波睡眠、快動(dòng)眼睡眠降低，而高效睡眠可促進(jìn)突觸循環(huán)的恢復(fù)，增強(qiáng)學(xué)習(xí)記憶能力，反之，會(huì)將海馬的記憶、學(xué)習(xí)能力降低，導(dǎo)致淀粉樣蛋白β沉積，出現(xiàn)神經(jīng)炎癥［14］，發(fā)生特定神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)變異情況，病人手術(shù)后的不良情緒明顯加重，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。

3.1.6" 焦慮、抑郁狀態(tài)

心理壓力過(guò)大，認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)越高，口腔癌病人大多數(shù)會(huì)擔(dān)心手術(shù)后的恢復(fù)情況，或者有經(jīng)濟(jì)壓力、害怕術(shù)后疼痛，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁，另外，大部分病人都恐懼疾病，對(duì)治療缺乏一定的信心，如果術(shù)后未達(dá)到預(yù)期，將給心理帶來(lái)更大的傷害，發(fā)生認(rèn)知功能障礙性問(wèn)題。

3.2" 針對(duì)性護(hù)理對(duì)策

3.2.1" 術(shù)前護(hù)理

1）針對(duì)性調(diào)整機(jī)體狀況。進(jìn)行詳細(xì)的入院評(píng)估，調(diào)查病人的病史、基礎(chǔ)疾病、吸煙喝酒情況等，篩查認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，如果病人有吸煙喝酒問(wèn)題，及時(shí)告知其危害性，并督促其戒煙酒；煙齡較長(zhǎng)的病人，教會(huì)其掌握胸廓擴(kuò)張呼吸法、腹式呼吸法、用力呼氣法，早期做氧氣霧化，排出痰液；如果病人合并高血壓等基礎(chǔ)疾病，做針對(duì)性的降糖、降壓治療，保證各項(xiàng)指標(biāo)都在合理范圍之內(nèi)。2）加強(qiáng)病人的心理護(hù)理。采用專(zhuān)用量表對(duì)病人的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，如有緊張、焦慮、抑郁等，及時(shí)疏導(dǎo)，進(jìn)行心理干預(yù)，化解危機(jī)［15］。做好術(shù)前宣教工作，強(qiáng)調(diào)手術(shù)作用、必要性、重要性，介紹麻醉方式、注意事項(xiàng)，提前說(shuō)明麻醉過(guò)后可能會(huì)出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)和處理方法。教會(huì)病人如何用手語(yǔ)、圖冊(cè)、寫(xiě)字板交流，當(dāng)采取頭位制動(dòng)時(shí)，可以在專(zhuān)業(yè)人士的幫助下進(jìn)行軸線(xiàn)翻身，頭頸部保持一條直線(xiàn)［16］，盡量達(dá)到最舒適的狀態(tài)。提前讓病人了解手術(shù)后情況，做好足夠的心理準(zhǔn)備，予以細(xì)心的照顧和幫助以及心理安慰，鼓勵(lì)病人積極傾訴，介紹成功案例減輕病人心理負(fù)擔(dān)。

3.2.2" 術(shù)后護(hù)理。

1）加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)。術(shù)后需要進(jìn)行床旁心電監(jiān)測(cè)，對(duì)病人的呼吸情況、脈搏、血壓等詳細(xì)的記錄，進(jìn)行持續(xù)性低流量吸氧，采用微量泵持續(xù)泵入鹽酸氨溴索對(duì)病人的氣道進(jìn)行濕化處理，引導(dǎo)病人有效排痰，保持呼吸道通暢，警惕病人是否出現(xiàn)缺氧癥狀，若有需要可做血?dú)夥治?，排除呼吸循環(huán)障礙問(wèn)題。手術(shù)后注意觀(guān)察病人的意識(shí)狀態(tài)，尤其是術(shù)后24～72 h需要多和病人交流［17］，對(duì)其意識(shí)狀況做評(píng)估記錄，如果發(fā)現(xiàn)病人有行為或性格的改變，要警惕認(rèn)知功能障礙。2）加強(qiáng)安全護(hù)理。控制好室內(nèi)的溫濕度、光線(xiàn)等問(wèn)題，避免噪聲刺激，在做治療護(hù)理操作時(shí)，保證動(dòng)作輕柔，減少不良刺激，創(chuàng)面保持平整，配合床欄預(yù)防墜床等事件，若病人有明顯的躁動(dòng)，在和病人及家屬做完溝通后實(shí)施適當(dāng)性約束，用沙袋將頭位固定，檢查約束用具使用情況、皮膚狀況，避免發(fā)生掙脫約束問(wèn)題。3）加強(qiáng)疼痛管理。手術(shù)后明顯的疼痛會(huì)影響睡眠，注意藥物鎮(zhèn)痛的個(gè)體化原則，對(duì)病人的用藥效果做好監(jiān)測(cè)和記錄，另外配合非藥物鎮(zhèn)痛法，如催眠療法、音樂(lè)療法、注意力分散法等，病人清醒的狀態(tài)下，向病人耐心解釋疼痛原因以及其出現(xiàn)的必然性，減輕病人的擔(dān)憂(yōu)感，同時(shí)介紹幾種有效的鎮(zhèn)痛方法并針對(duì)性實(shí)施。如果發(fā)現(xiàn)病人有咽喉痛、口干等問(wèn)題，可通過(guò)氧氣霧化來(lái)濕化氣道，如果病人睡眠不佳，幫助其調(diào)整日夜間睡眠狀態(tài)，盡量符合晝夜節(jié)律，若有必要，可遵醫(yī)囑應(yīng)用促睡眠藥物。4）加強(qiáng)管道護(hù)理。在病人清醒的狀態(tài)下，介紹各管道留置作用，提高配合度，日常加強(qiáng)管道的維護(hù)和護(hù)理，妥善固定，做好標(biāo)識(shí)，經(jīng)常檢查，管道盡量放在病人雙手無(wú)法觸碰到的位置，用留置針建立靜脈通道時(shí)，除了用敷料固定，還另外用彈性繃帶做纏繞固定，增強(qiáng)其保護(hù)性，避免留置針脫落。在固定胃管時(shí)，除使用蝶形膠布，還另外用棉繩捆綁胃管，固定在耳后。許多男性病人對(duì)尿管的耐受性都比較差，若病人有強(qiáng)烈的不適感，可視病情縮短尿管留置時(shí)間。

4" 小結(jié)

綜上所述，老年口腔癌病人在接受手術(shù)治療之后容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙問(wèn)題，主要和病人的年齡、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、睡眠-覺(jué)醒節(jié)律紊亂、焦慮、抑郁狀態(tài)有關(guān)，護(hù)理人員做好病人術(shù)前術(shù)后的護(hù)理工作，能降低認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，積極改善預(yù)后。

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（收稿日期：2023-07-04；修回日期：2024-02-27）

（本文編輯賈小越）