顱腦損傷病人ICU后綜合征風險評估模型的建立

Establishment of a risk assessment model for post-ICU syndrome in patients with craniocerebral injury

TANG TianYancheng First People′s Hospital，Jiangsu 224000 ChinaCorresponding Author" TANG Tian，E-mail：d1smc4@163.com

Keywords" craniocerebral injury;post-intensive care syndrome;risk factors;predictive model;Nomogram;nursing

摘要" 目的：探究顱腦損傷病人出現(xiàn)重癥監(jiān)護室（ICU）后綜合征（PICS）的危險因素，建立風險預(yù)測模型，并進行預(yù)測效果驗證。方法：選取2021年5月—2022年5月在我院ICU入住的230例顱腦損傷病人為研究對象，按照是否發(fā)生PICS分為PICS組與無PICS組。通過單因素分析與多因素Logistic回歸分析明確PICS獨立危險因素，并建立PICS風險預(yù)測模型，對該模型進行預(yù)測效果驗證。結(jié)果：230例顱腦損傷病人發(fā)生PICS 52例，發(fā)生率為22.61%。年齡≥60歲、機械通氣時間≥3 d、ICU住院時間≥7 d、廣泛焦慮障礙量表得分gt;14分、急性生理學和慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）評分≥15分是顱腦損傷病人PICS的影響因素。預(yù)測模型的受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.794，95%CI（0.750，0.837），最佳截斷值為0.122，靈敏度為91.3%，特異度為69.6%；Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示，χ2=4.561，P=0.683。結(jié)論：顱腦損傷病人PICS風險較高，本研究為其構(gòu)建的風險預(yù)測模型能為臨床識別高危病人并提前制定針對性預(yù)防管理方案提供重要依據(jù)。

關(guān)鍵詞" 顱腦損傷；ICU后綜合征；危險因素；預(yù)測模型；列線圖；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.06.025

作者簡介" 唐甜，主管護師，本科，E-mail：d1smc4@163.com

引用信息" 唐甜.顱腦損傷病人ICU后綜合征風險評估模型的建立［J］.循證護理，2024，10（6）：1101-1105.

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的急危重癥，急性期病人病情危重且進展快，通常進入重癥監(jiān)護室（ICU）采用機械通氣來維持呼吸，定期監(jiān)測病情、實施有效救治對策［1］。ICU后綜合征（post-intensive care syndrome，PICS）為顱腦損傷病人常見并發(fā)癥，指病人轉(zhuǎn)出ICU所出現(xiàn)的睡眠、心理、疲乏、譫妄等功能障礙，導(dǎo)致康復(fù)進程延長，加重其心理負擔和經(jīng)濟壓力，甚至危及預(yù)后［2］。當前臨床對PICS的研究多集中于現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析或改善策略制訂層面，對顱腦損傷PICS風險預(yù)測領(lǐng)域尚未涉入。為提高臨床顱腦損傷PICS病人早期風險評估準確性及防治管理策略的前瞻性，本研究旨在調(diào)查顱腦損傷病人PICS現(xiàn)狀和相關(guān)因素，并構(gòu)建風險預(yù)測模型，以便醫(yī)護人員能快速、精準地篩選和識別高危風險人群，為護理干預(yù)方案的準確執(zhí)行提供依據(jù)。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

選取2021年5月—2022年5月我院顱腦損傷并入住ICU的230例病人為研究對象。納入標準：1）年齡≥18歲；2）經(jīng)頭顱影像學檢查明確符合顱腦外傷診斷［3］；3）ICU入住時間gt;48 h；4）均為首次創(chuàng)傷者。排除標準：1）存在精神障礙者；2）孕婦及哺乳期婦女；3）合并其他臟器嚴重損傷或惡性腫瘤者；4）有ICU譫妄、獲得性衰弱疾病史；5）臨床資料不完整者。所有病人及家屬均知情并自愿參與本研究。

1.2" 調(diào)查工具

1.2.1" PICS危險因素調(diào)查問卷

該問卷為研究者查閱大量PICS風險因素文獻［4-5］基礎(chǔ)上制定，經(jīng)2輪危重癥醫(yī)學專家、ICU專家評審，具有良好的效度。該問卷包括：病人基本情況、ICU治療情況及實驗室指標等潛在風險因素。病人基本情況包括年齡、性別、損傷類型、急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、體溫、廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）得分、多器官功能衰竭；ICU治療情況包括機械通氣時間、ICU住院時間、住院時間、是否使用鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜藥物、空腹血糖值等。

1.2.2" ICU后綜合征評估量表

該量表由敖漫［6］在綜合簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）、焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）基礎(chǔ)上制定，共包含基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、影響因素及生活能力4個維度、共41個條目。每個條目計0～1分，總分41分，以25分為界限，≥25分則表明存在PICS。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.776～0.842。

1.2.3" GAD-7

GAD-7由Spitzer等［7］編制，該量表包括7個條目，每個條目計0～3分，總分0～21分，＜5分代表沒有焦慮，5～9分代表輕度焦慮，10～14分代表中度焦慮，gt;14分代表重度焦慮。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.900，具有良好的信效度。

1.3" 資料收集方法

由副主任醫(yī)師1名、護士長1名及ICU?？谱o士3名組成PICS篩查小組，對小組成員進行專業(yè)化培訓(xùn)和考核，資料收集時間為轉(zhuǎn)出ICU當天及轉(zhuǎn)出后2周進行，對于轉(zhuǎn)出后2周離院的病人，在離院前進行1次全面評估。小組成員在病人問卷填寫完畢后，當場檢查量表和問卷，如有漏項或不完整及時補填相關(guān)信息，最后采用雙人法錄入數(shù)據(jù)。

1.4" 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，定性資料采用例數(shù)、百分比（％）表示，行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗。顱腦損傷病人PICS影響因素分析采用二分類Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。最后構(gòu)建顱腦損傷病人PICS發(fā)生風險的列線圖模型，采用Bootstrap法（重復(fù)抽樣150次）、受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）下面積（area under curve，AUC）對模型區(qū)分能力進行評價。

2" 結(jié)果

2.1" 病人一般資料

本研究230例病人，年齡35～77（41.22±1.17）歲；男121例，女109例；疾病類型：顱內(nèi)血腫108例，腦干損傷82例，顱底骨折40例；損傷類型：閉合型128例，開放型102例；文化程度：初中及以下134例，高中及以上96例；ICU住院時間（7.59±4.29）d。共52例（22.61%）病人出現(xiàn)PICS，178例（77.39%）病人未出現(xiàn)PICS。

2.2" 顱腦損傷病人PICS的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、機械通氣時間、ICU住院時間、合并多器官功能衰竭、體溫、使用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物、GAD-7評分、APACHE Ⅱ評分、血糖值、住院時間為顱腦損傷病人PICS的影響因素（P＜0.05），見表1。

2.3" 顱腦損傷病人PICS影響因素的多因素分析

以顱腦損傷病人是否發(fā)生PICS（是＝1，否＝0）作為因變量，以表1有統(tǒng)計學意義的變量為自變量進行多因素分析。自變量賦值方式為：年齡＜60歲＝0，≥60歲＝1；機械通氣時間＜3 d＝0，≥3 d＝1；ICU住院時間＜7 d＝0，≥7 d＝1；GAD-7評分＜5分＝0，5～14分＝1，gt;14分＝2；APACHE Ⅱ評分≥15分＝0，＜15分＝1。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、機械通氣時間≥3 d、ICU住院時間≥7 d、GAD-7評分gt;14分、APACHE Ⅱ評分≥15分是顱腦損傷病人發(fā)生PICS的獨立危險因素。見表2。

2.4" 顱腦損傷病人PICS風險預(yù)測模型的構(gòu)建及驗證

2.4.1" PICS風險預(yù)測模型的建立

提取年齡≥60歲、機械通氣時間≥3 d、ICU住院時間≥7 d、GAD-7評分gt;14分、APACHE Ⅱ評分≥15分的偏回歸系數(shù)，擬合預(yù)測模型的回歸方程：Logit（P）=ln［P/（1－P）］=8.808+（1.631×年齡）+（1.101×機械通氣時間）+（1.232×ICU住院時間）+（1.503×GAD-7評分）+（0.415×APACHE Ⅱ評分）。根據(jù)多因素分析結(jié)果繪制列線圖預(yù)測模型［8］，見圖1。

2.4.2" 顱腦損傷病人PICS風險預(yù)測模型內(nèi)部驗證

1）擬合優(yōu)度檢驗：采用Bootstrap自助抽樣法［9］對風險預(yù)測模型進行內(nèi)部驗證，重復(fù)抽樣次數(shù)為150次。自助抽樣后模型系數(shù)穩(wěn)定，與抽樣前保持一致，抽樣后Hosmer-Lemeshow（H-L）［10］擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示χ2=4.561，P=0.683（gt;0.05），表明該回歸方程模型匹配度較好。2）區(qū)分度：預(yù)測模型的AUC為0.794，95%CI（0.750，0.837），最佳截斷值0.122，敏感度為91.3%，特異性為69.6%，表明模型具有良好區(qū)分準確度，見圖2、圖3。

3" 討論

3.1" 顱腦損傷病人PICS現(xiàn)狀及危險因素

顱腦損傷屬于創(chuàng)傷性腦部疾病，常見類型有腦干損傷、顱底骨折、顱內(nèi)血腫等，發(fā)生率占全身部位損傷的9%～21%，僅次于四肢損傷，致殘率和致死率較高［11］。PICS是重癥病人轉(zhuǎn)出ICU后面臨的主要并發(fā)癥之一，嚴重影響病人健康結(jié)局及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果顯示，顱腦損傷病人轉(zhuǎn)出ICU后52例（22.61%）病人出現(xiàn)PICS，178例（77.39%）病人未出現(xiàn)PICS，PICS發(fā)生率高于Marra等［12］的研究結(jié)果。PICS是多因素共同作用的結(jié)果，本研究采用單因素及Logistic回歸分析對其相關(guān)因素進行明確和分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、機械通氣時間≥3 d、ICU住院時間≥7 d、GAD-7評分≥15分、APACHE Ⅱ評分≥15分是顱腦損傷病人出現(xiàn)PICS的獨立危險因素。

3.1.1" 年齡≥60歲

中老年病人肌力、心、肺等功能衰退情況嚴重，發(fā)生顱腦外傷后機體功能也面臨重創(chuàng)，且自身的恢復(fù)能力也較差，導(dǎo)致更易發(fā)生生理功能障礙與認知障礙，進而增加PICS患病風險，與Lee等［13］的研究結(jié)果一致。

3.1.2" 機械通氣時間≥3 d

機械通氣為急危重癥病人的重要治療措施，隨著機械通氣時間的延長，病人因肢體制動，呼吸肌和肢體功能將逐漸降低，病人各項并發(fā)癥PICS的發(fā)生風險升高。同時長期的機械通氣也將給病人帶來心理波動，導(dǎo)致病人精神、心理均受影響，增加認知功能障礙患病率［14］。

3.1.3" ICU住院時間≥7 d

本研究結(jié)果顯示，ICU住院時間越長，病人PICS的風險越高，原因可能與ICU環(huán)境與普通病房不同，需受嚴格管制，病人不僅缺乏親友陪伴，還易引發(fā)睡眠障礙、心理恐懼等，且隨著住院時間的延長，生理、心理和認知功能損傷更為嚴重，導(dǎo)致PICS的發(fā)生風險增加［15］。

3.1.4" GAD-7評分gt;14分

Maley等［16］研究發(fā)現(xiàn)，病人轉(zhuǎn)出ICU后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀程度與其焦慮、抑郁等心理狀況密切相關(guān)。而顱腦損傷病人因軀體創(chuàng)傷、治療因素及ICU環(huán)境的影響，其心理均存在嚴重的應(yīng)激，焦慮、抑郁情況普遍，且因治療期間無法得到有效心理支持與情感支撐，導(dǎo)致轉(zhuǎn)出ICU后心理狀態(tài)仍較為消極，增加PICS發(fā)生風險。

3.1.5" APACHE Ⅱ評分≥15分

本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評分越高，病人PICS發(fā)生風險越大，原因可能為顱腦損傷病人大多病情危重，并發(fā)癥較多且病情進展快，病人不良事件發(fā)生風險較高進而增加PICS的易感性［17］。

3.2" 顱腦損傷病人PICS風險預(yù)測模型

由于PICS的發(fā)生具有較為復(fù)雜的特點，導(dǎo)致PICS的診斷標準缺乏客觀性和統(tǒng)一性。本研究經(jīng)過單因素、多因素分析明確5項獨立危險因素，最后基于Logistic回歸分析獲取各獨立危險因素的偏回歸系數(shù)和常數(shù)項，建立PICS風險預(yù)測模型，即Logit（P）=8.808+（1.631×年齡）+（1.101×機械通氣時間）+（1.232×ICU住院時間）+（1.503×GAD-7評分）+（0.415×APACHE Ⅱ評分）。通過計算AUC、H-L檢驗和繪制校準圖，驗證該模型的擬合程度。結(jié)果顯示，χ2=4.561，P=0.683，表明本模型匹配度較好。本研究預(yù)測模型的AUC為0.794，95%CI（0.750，0.837），靈敏度為91.3%，特異度為69.6%，表明模型具有良好的區(qū)分準確度，能為醫(yī)護人員提供更為便捷的評估方式。

4" 小結(jié)

PICS為影響顱腦損傷病人綜合康復(fù)及預(yù)后的重要并發(fā)癥，本研究構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型對顱腦損傷病人PICS風險篩查具有較高可行性。但本研究調(diào)查周期僅為轉(zhuǎn)出ICU后2周，調(diào)查時間較為局限，且尚未納入如入住ICU前病人心理、認知、社會等方面的功能情況，可能會導(dǎo)致研究結(jié)果的偏倚，臨床應(yīng)用受限。同時，本研究構(gòu)建的列線圖模型實現(xiàn)了風險預(yù)測模型的可視化，但評分過程較為煩瑣，還需進一步簡化，并將其向智能化方向探索，為臨床評價顱腦損傷病人PICS風險的簡易性提供依據(jù)。

參考文獻：

［1］" 許暉，董江濤，王惠，等.重型顱腦損傷患者TCD、神經(jīng)電生理監(jiān)測對預(yù)后評價的臨床研究［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學，2019，46（4）：752-755.

［2］" 許葉華，田豐，孫妍.ICU后綜合征護理干預(yù)的研究進展［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2018，24（15）：1853-1856.

［3］" 陳劍，鮑得俊，張環(huán)，等.嚴重顱腦損傷預(yù)后不良相關(guān)預(yù)告因素探討［J］.安徽醫(yī)科大學學報，2019，54（8）：1277-1281.

［4］" 張芳，江智霞，張習瑩，等.ICU治療對老年患者ICU后綜合征危險因素的研究進展［J］.國際護理學雜志，2021，40（11）：2109-2112.

［5］" 張翠媚，馮惠娟，區(qū)女侄.ICU綜合征發(fā)生的影響因素分析及干預(yù)對策［J］.護士進修雜志，2019，34（5）：472-474;479.

［6］" 敖漫.ICU后綜合征評估量表的編制研究［D］.荊州：長江大學，2018.

［7］" SPITZER R L，KROENKE K，WILLIAMS J B W，et al.A brief measure for assessing generalized anxiety disorder：the GAD-7［J］.Archives of Internal Medicine，2006，166（10）：1092-1097.

［8］" 盛晗，姚梅琪，張丹英，等.預(yù)測ICU患者難免性壓力性損傷的列線圖風險模型［J］.護理與康復(fù)，2019，18（10）：1-6.

［9］ "楊振海.擬合優(yōu)度檢驗［M］.合肥：安徽教育出版社，1994：1.

［10］" 孟杰，沈文靜，楊貴軍，等.復(fù)雜抽樣的Bootstrap方差估計方法及應(yīng)用［J］.數(shù)理統(tǒng)計與管理，2021，40（2）：266-278.

［11］" 胡曉華.重視多學科協(xié)作在重型創(chuàng)傷性腦損傷后意識障礙治療中的價值［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2019，35（3）：207-211.

［12］" MARRA A，PANDHARIPANDE P P，GIRARD T D，et al.Co-occurrence of post-intensive care syndrome problems among 406 survivors of critical illness［J］.Critical Care Medicine，2018，46（9）：1393-1401.

［13］" LEE M J，KANG J，JEONG Y J.Risk factors for post-intensive care syndrome：a systematic review and Meta-analysis［J］.Aust Crit Care，2020，33（3）：287-294.

［14］" 周萌，陳麗荃，金雪，等.呼吸監(jiān)護室危重癥患者ICU后綜合征發(fā)生現(xiàn)狀及危險因素分析［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2020，19（1）：53-58.

［15］" 朱小芳，喬瑤，王宜庭，等.危重癥患者ICU后綜合征的危險因素分析［J］.重慶醫(yī)學，2018，47（26）：3383-3385.

［16］" MALEY J H，BREWSTER I，MAYORAL I，et al.Resilience in survivors of critical illness in the context of the survivors′ experience and recovery［J］.Annals of the American Thoracic Society，2016，13（8）：1351-1360.

［17］" 王曙紅，何國平，曾翠，等.APACHEⅡ評分對心臟大血管外科術(shù)后患者病情與預(yù)后的評估［J］.中南大學學報（醫(yī)學版），2013，38（4）：419-424.

（收稿日期：2023-02-14；修回日期：2024-01-29）

（本文編輯賈小越）