注意力訓(xùn)練結(jié)合奧塔戈運動在腦卒中后認知障礙病人中的應(yīng)用

Application of attention training combined with Otago motor training in patients with post-stroke cognitive impairment

SUN Yao，ZHANG Ru，F(xiàn)U Ningning，LI Yuling，ZHANG Qiaomei，MA HongwenTianjin Union Medical Center，Tianjin 300121 China Corresponding Author" MA Hongwen，E-mail：geilivable_mhw@126.com

Keywords" stroke;Otago movement;attention training;post stroke cognitive impairment;nursing

摘要" 目的：探討注意力訓(xùn)練結(jié)合奧塔戈運動對腦卒中后認知障礙（PSCI）病人認知功能、步行能力、步態(tài)及移動功能的影響。方法：選取2022年9月—2023年4月67例住院的PSCI病人作為研究對象，按照入院時間分為干預(yù)組（34例）和對照組（33例）。對照組實行常規(guī)護理措施，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上進行注意力訓(xùn)練結(jié)合奧塔戈運動，采用蒙特利爾認知評估量表、連線測試A-B、10 m步行速度測試及計時-起立行走試驗對兩組干預(yù)前后結(jié)果進行評價。結(jié)果：干預(yù)后干預(yù)組蒙特利爾認知評估量表得分高于對照組；連線測試A-B時間、10 m步行速度測試及計時-起立行走試驗時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：注意力訓(xùn)練結(jié)合奧塔戈運動可改善認知功能，提高PSCI病人的步行能力、步態(tài)及移動功能，可促進PSCI病人康復(fù)。

關(guān)鍵詞" 腦卒中；奧塔戈運動；注意力訓(xùn)練；腦卒中后認知障礙；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.06.016

基金項目" 天津市衛(wèi)生健康科研項目，編號：TJWJ2022QN036；天津市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究項目，編號：2022YG21

作者簡介" 孫垚，主管護師，碩士

*通訊作者" 馬宏文，E-mail：geilivable_mhw@126.com

引用信息" 孫垚，張茹，付寧寧，等.注意力訓(xùn)練結(jié)合奧塔戈運動在腦卒中后認知障礙病人中的應(yīng)用［J］.循證護理，2024，10（6）：1054-1058.

腦卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是腦卒中后常見的功能障礙之一，主要以注意、記憶以及執(zhí)行功能方面發(fā)生認知損害為臨床表現(xiàn)，發(fā)生率為24.00%～80.97%［1-2］。注意力是指只對特定信息進行有意識加工，阻止其他無用信息參與有意識加工的能力，一旦發(fā)生受損，會影響病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)［3-4］。當注意力受損時，病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)同時獲取和整合新任務(wù)的能力降低，執(zhí)行功能也受到影響，進而會對其步態(tài)和平衡力產(chǎn)生一定的影響，導(dǎo)致摔倒的風(fēng)險增加，進而增加腦卒中病人不良事件的發(fā)生風(fēng)險［3，5］。PSCI目前尚缺乏有效的治療方法，現(xiàn)有的治療方法主要是防止認知功能進一步下降，提高認知水平和日常基本功能，降低死亡率［6］?！吨袊渲泻笳J知障礙防治研究專家共識》［7］指出，對PSCI病人進行早發(fā)現(xiàn)、早管理、盡早進行針對性干預(yù)，有助于預(yù)防和延緩PSCI的進展，促進PSCI病人康復(fù)。注意力訓(xùn)練是一種由單一的視聽刺激模式逐步過渡到復(fù)雜的視聽雙重刺激模式的認知治療方法，可促進認知功能恢復(fù)［8-9］。奧塔戈運動是通過結(jié)合平衡、力量和熱身來全面促進功能恢復(fù)，可以有效提高腦卒中病人下肢肌肉力量、步態(tài)和平衡力，降低跌倒發(fā)生率，提高生活質(zhì)量［10-11］。于彤等［12］建議將奧塔戈運動與其他任務(wù)相結(jié)合，形成雙任務(wù)訓(xùn)練，從認知、肌力、步態(tài)等多個方面進行干預(yù)，效果會更顯著。因此，本研究將注意力訓(xùn)練與奧塔戈運動相結(jié)合應(yīng)用于PSCI病人，以期改善病人的認知功能、步行能力、步態(tài)及移動功能，為PSCI病人的治療提供新思路。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料

采用便利抽樣的方法，選取2022年9月—2023年4月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的67例PSCI病人為研究對象。按照入院時間將2022年9月—12月收治的33例PSCI病人納入對照組，2023年1月—4月收治的34例PSCI病人納入干預(yù)組。納入標準：1）經(jīng)CT或核磁共振（MRI）確診為腦卒中，病程≤6個月；2）年齡≥18歲；3）四肢肌力≥Ⅳ級；4）符合《卒中后認知障礙管理專家共識2021》［1］中輕度認知障礙的診斷標準；5）無失語、失用、失認癥，生命體征平穩(wěn)；6）自愿參與本研究。排除標準：1）存在精神類疾病；2）合并其他重要器官（如肝、肺、腎）功能損害；3）既往存在認知障礙。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，審批號：（2023）年快審第（B80）號。本研究已取得所有病人的知情同意。

1.2" 方法

對照組給予常規(guī)護理與康復(fù)指導(dǎo)，由病區(qū)責任護士向病人和家屬講解健康知識宣教、飲食及用藥指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉過程中的注意事項，發(fā)放康復(fù)指導(dǎo)宣傳單以及心理護理等。干預(yù)組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施注意力訓(xùn)練結(jié)合奧塔戈運動，具體如下。

1.2.1" 成立研究小組

研究小組包括1名神經(jīng)內(nèi)科護士長、4名護士、1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、1名康復(fù)科醫(yī)師、1名康復(fù)科治療師，共8名成員。所有成員均在本專業(yè)至少具有5年的工作經(jīng)驗。研究小組成員結(jié)合指南和專家共識及相關(guān)研究制定注意力訓(xùn)練結(jié)合奧塔戈運動的訓(xùn)練方案初稿。邀請從事腦卒中臨床診療、護理、康復(fù)工作10年及以上的專家對方案進行審核，所有專家均為副高級及以上職稱。專家審核后研究小組整理專家意見并對方案進行修改，具體干預(yù)措施如下。

1.2.1.1" 注意力訓(xùn)練

干預(yù)頻次為隔日1次，每次25～30 min，持續(xù)4周。1）冥想訓(xùn)練：在安靜的病房里，幫助病人取舒適的臥位或者坐位，指導(dǎo)病人深呼吸并閉眼冥想開心的事情，在此期間播放舒緩的音樂，依次放松腳、腿、上肢和手部肌肉。2）手指操訓(xùn)練：醫(yī)護人員提前錄制好手指操操作視頻，由主管護士對病人進行面對面指導(dǎo)，教會病人手指操操作的要點以及注意事項。3）凝視訓(xùn)練：首先主管護士用紅筆從上到下、由大到小在寫字板上畫一些圓點，然后讓病人看最大的圓點，盡量讓其不眨眼，延長不眨眼時間，直至病人可以長時間盯著紅點不眨眼。然后切換到小紅點，讓病人繼續(xù)訓(xùn)練。每次訓(xùn)練的強度和時間要以病人眼睛不累為宜。4）天女散花法：主管護士拿著25個左右有10種顏色的氣球，由3個研究小組成員手捧并同時向上拋擲。待所有氣球掉下來后讓病人看氣球的顏色，然后讓病人轉(zhuǎn)身并回憶說出氣球有哪幾種顏色。5）尋物游戲法：主管護士把病人常用以及常見的生活用品放在一起，然后讓病人將物品依次找出來，從而觀察病人的反應(yīng)能力。

1.2.1.2" 奧塔戈運動

選擇安靜、環(huán)境適宜的病區(qū)示教室，訓(xùn)練時間為隔日1次，每次25～30 min，持續(xù)4周，訓(xùn)練強度以病人輕微出汗為宜。病人在訓(xùn)練時，康復(fù)治療師和主管護士在旁邊密切觀察病人情況，一旦病人感到如頭暈、胸悶、氣短等身體不適時，應(yīng)立即停止訓(xùn)練，并立即通知主管醫(yī)生進行處理，以免發(fā)生跌倒或者其他危及病人生命健康的情況。奧塔戈運動與注意力訓(xùn)練交替進行，訓(xùn)練動作由主管護士逐一為病人進行示范講解。第1步：熱身運動，在開始運動前進行熱身運動，可以喚醒病人的部分肌肉，激活心肺，調(diào)動人體的神經(jīng)以及心肺血管，包括頭頸部、軀干、踝關(guān)節(jié)、四肢運動以及仰伸運動。第2步：平衡功能訓(xùn)練，包括倒走、八字走、腳跟走、腳尖走、腳跟站、腳尖站以及單腿站。第3步：肌肉力量訓(xùn)練，包括伸膝、屈曲，腳尖、腳跟、髖外展，椅子坐起，站姿抬腿以及上下肢負重訓(xùn)練。

1.3" 評價指標

1.3.1" 蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）

護士分別在病人入組當天及干預(yù)結(jié)束后當天采用MoCA評定病人認知功能，包括以下8個方面：注意力、定向力、執(zhí)行功能、記憶力、語言功能、視空間執(zhí)行能力、抽象思維能力和計算能力，總分為30分［4］。以26分為截點，得分≥26分為認知功能正常，＜26分為認知障礙，如果受試者接受教育年限≤12年，則總分加1分糾正文化程度的偏倚性，總分越低則表示認知水平越差。MoCA特異性和敏感性較高，適用于評估病人的認知功能［13］。

1.3.2" 連線測試 A-B

護士分別在病人入組當天及干預(yù)結(jié)束后當天采用連線測試A-B評估病人的執(zhí)行功能和注意力。連線測試A-B共有A、B 兩個模塊，目前被廣泛應(yīng)用于評估病人的執(zhí)行功能和注意力［14］。A模塊有25個數(shù)字，需要病人盡可能在較短時間內(nèi)按照順序?qū)?5個數(shù)字串起來；B模塊有25個數(shù)字和25個英文字母，需要病人按序交替串聯(lián)。陸俊超等［15］對其進行漢化，將英文字母改為數(shù)字，并用圓形及正方形包繞以示區(qū)分。2個模塊測試完成時間越久（單位為s），提示病人的執(zhí)行功能越差。

1.3.3" 10 m步行速度測試（10-meter Walking Test，T10）

護士分別在病人入組當天及干預(yù)結(jié)束后當天采用T10評定病人步行能力，T10方法簡單，實施性較強。由專人秒表計時，計算病人步行速度［16］。具體測試方法如下：在空曠無障礙地帶用卷尺量出16 m的距離，于起始處、3 m處、13 m處、16 m處做好標記，受試者于起始處開始行走，測試人員于受試者步行至3 m處開始計時，再步行至13 m處完成計時［17-18］。共測試3次，每次間隔1 min，最后取平均值（單位為s）。時間越短，表明病人的步行能力越好。

1.3.4" 計時-起立行走試驗（Timed Up and Go Test，TUGT）

護士分別在病人入組當天及干預(yù)結(jié)束后當天采用TUGT評估病人步態(tài)和移動功能［19］。受試者穿常規(guī)鞋，后背靠在椅子上，兩臂靠在椅子的扶手上，使用手杖等助行器，聽到“開始”時站起來行走，開始計時，走到3 m處，再返回去坐到椅子上，即停止計時［19-20］。共測試3次，最后取平均值。時間越短，表明病人的步態(tài)和移動功能越好。

1.4" 資料收集方法

研究小組成員接受統(tǒng)一培訓(xùn)，保證成員掌握干預(yù)內(nèi)容。護士分別在病人入組當天及干預(yù)結(jié)束后當天收集兩組病人資料，對于聽說讀寫能力較差的病人，由調(diào)查者用通俗易懂的語言將量表的條目讀出來并根據(jù)病人的病情或者回答來完成問卷。

1.5" 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)錄入和分析，定量資料采用均數(shù)±標準差

（x±s）進行描述，組間比較，采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。定性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比（％）描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組MoCA評分比較（見表2）

2.2" 兩組連線測試A-B比較（見表3）

2.3" 兩組T10和TUGT比較（見表4）

3" 討論

PSCI病人由于病灶部位、大小等可引起注意力障礙、感知障礙等臨床表現(xiàn)，進而導(dǎo)致其自理能力下降，對病人的身心健康造成不良影響，嚴重影響病人的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸［21］。目前，PSCI治療尚缺乏有效的方法，尋求一套科學(xué)、行之有效的干預(yù)措施對于PSCI病人的恢復(fù)至關(guān)重要。

3.1" 注意力訓(xùn)練結(jié)合奧塔戈運動可以提高PSCI病人的認知功能水平

PSCI病人表現(xiàn)為定向力、注意力、記憶力、執(zhí)行力和聽理解能力障礙，對其日常生活能力產(chǎn)生了極大影響，認知功能的改善是評價PSCI預(yù)后的重要結(jié)局指標。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后干預(yù)組MoCA得分高于對照組（P＜0.05），表明注意力訓(xùn)練結(jié)合奧塔戈運動對PSCI病人的認知功能具有一定的改善作用，可以提高PSCI病人的認知功能。在認知功能中，注意力是病人的基本認知過程，會受到外部刺激的影響［22］。PSCI病人會出現(xiàn)難以集中的情況，從而導(dǎo)致其治療效果不佳、預(yù)后較差。本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練4周以后干預(yù)組的連線測試A-B耗時明顯短于對照組（P＜0.05），表明注意力訓(xùn)練結(jié)合奧塔戈運動對PSCI病人的執(zhí)行功能和注意力水平具有一定的改善作用。注意力訓(xùn)練治療成本較低，易操作，能夠充分調(diào)動PSCI病人的主觀能動性，與奧塔戈運動的協(xié)同作用可以提高治療效果。注意力訓(xùn)練對于PSCI病人至關(guān)重要，因為一旦發(fā)生注意力障礙，病人會對周圍環(huán)境的敏感性降低，進而影響其日常生活［23］。相關(guān)研究結(jié)果顯示，與單一任務(wù)相比，運動-認知結(jié)合的雙任務(wù)訓(xùn)練可通過增強神經(jīng)可塑性來促進大腦重塑，激活未損傷的皮層來增加病人神經(jīng)元的數(shù)目，從而增加注意力［24-25］。本研究提出的注意力訓(xùn)練結(jié)合奧塔戈運動可以通過多感官訓(xùn)練來刺激腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和功能，與單獨訓(xùn)練相比，通過反復(fù)的刺激，可以提高神經(jīng)元的興奮性，進而改善PSCI病人的總體認知功能情況，與Langdon等［26］的研究結(jié)果一致。

3.2" 注意力訓(xùn)練結(jié)合奧塔戈運動可提高PSCI病人的步行能力、步態(tài)及移動功能

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后干預(yù)組T10和TUGT時間均短于對照組（P＜0.05），表明注意力訓(xùn)練結(jié)合奧塔戈運動對PSCI病人的步行能力、步態(tài)及移動功能水平具有一定的改善作用。分析原因可能如下：通過多次重復(fù)的注意力與運動來促進軸突和樹突分支，增加神經(jīng)元的突觸數(shù)量，促進血管的生成，可以加快不同任務(wù)的處理速度及注意資源的切換速度，提高協(xié)調(diào)能力，促進病人身體運動功能的恢復(fù)，進而提高步行能力、步態(tài)及移動功能，降低跌倒事件的發(fā)生率［24-25，27］。

4" 小結(jié)

綜上所述，注意力訓(xùn)練結(jié)合奧塔戈運動能有效改善PSCI病人的認知功能、步行能力、步態(tài)及移動功能，具有一定的積極作用效果，對于PSCI病人意義重大。該訓(xùn)練方案能夠為臨床治療PSCI提供新思路，但本研究尚存在一定不足：僅為單中心的研究，且樣本量較少，觀察研究時間較短，缺乏遠期效果的評價。未來將會擴大樣本量，開展多中心研究，延長隨訪時間來進一步驗證訓(xùn)練方案的有效性。

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（收稿日期：2023-09-01；修回日期：2024-02-23）

（本文編輯賈小越）