ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后遠期主要不良心血管事件的危險因素及風險評分系統(tǒng)預(yù)測價值研究

【摘要】 背景 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后遠期發(fā)生主要不良心血管事件（MACEs）的風險大，指南指出準確的早期危險分層對STEMI患者PCI術(shù)后MACEs的管理具有重要意義。目前，常用的風險評分系統(tǒng)包括年齡、血肌酐和射血分數(shù)（ACEF）評分、心肌梗死溶栓（TIMI）評分、Zwolle評分、首次心肌梗死血管成形術(shù)（PAMI）評分、使用控制阿昔單抗和裝置的研究以降低晚期血管成形術(shù)并發(fā)癥（CADILLAC），然而哪種風險評分系統(tǒng)更適用于預(yù)測STEMI患者PCI治療遠期預(yù)后尚無定論。目的 分析我國STEMI患者PCI術(shù)后遠期MACEs發(fā)生的危險因素并比較我國目前常用的ACEF、TIMI、Zwolle、PAMI、CADILLAC五種風險評分系統(tǒng)對其遠期MACEs發(fā)生風險的預(yù)測價值。方法 回顧性選取2016年6月—2020年6月在甘肅省人民醫(yī)院心內(nèi)科成功完成首次PCI術(shù)的687例STEMI患者為研究對象。收集患者一般資料與實驗室及影像學檢查結(jié)果，患者入組后均采用ACEF、TIMI、Zwolle、PAMI、CADILLAC風險評分系統(tǒng)進行評分。出院后通過電話及門診復(fù)查方式隨訪患者，每年隨訪1次，隨訪時間截至2023年8月，主要記錄隨訪期間患者MACEs的發(fā)生情況。采用多因素Logistic回歸分析探究STEMI患者PCI術(shù)后遠期MACEs發(fā)生的影響因素。繪制不同風險評分系統(tǒng)診斷MACEs的受試者工作特征曲線（ROC曲線），采用DeLong檢驗比較各風險評分系統(tǒng)的ROC曲線下面積（AUC）。結(jié)果 687例STEMI患者接受了PCI術(shù)，隨訪過程中44例患者因基本資料數(shù)據(jù)缺失過多被剔除，最終納入643例患者，中位隨訪時間為37（25，49）個月。至隨訪結(jié)束共有134例發(fā)生MACEs，發(fā)生率為20.8%。MACEs組和非MACEs組年齡、住院時間、Killip分級、腦利鈉肽前體、纖維蛋白原、貧血、左心室射血分數(shù)、估算腎小球濾過率、血肌酐、瓣膜返流比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：住院時間延長（OR=1.071，95%CI=1.012～1.134，P=0.018）、血肌酐升高（OR=1.018，95%CI=1.006～1.030，P=0.003）、纖維蛋白原升高（OR=1.226，95%CI=1.066～1.409，P=0.004）為患者發(fā)生MACEs的危險因素，左心室射血分數(shù)增加（OR=0.980，95%CI=0.960～1.000，P=0.045）、瓣膜輕度返流（OR=0.377，95%CI=0.151～0.938，P=0.036）和中度返流（OR=0.164，95%CI=0.051～0.522，P=0.002）為患者發(fā)生MACEs的保護因素。MACEs組的ACEF、TIMI、Zwolle、PAMI、CADILLAC風險評分系統(tǒng)得分均高于非MACEs組（Plt;0.05）。繪制5種風險評分系統(tǒng)預(yù)測STEMI患者PCI術(shù)后遠期發(fā)生MACEs的ROC曲線，5種風險評分系統(tǒng)對STEMI患者PCI術(shù)后遠期MACEs的預(yù)測價值比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 住院時間、血肌酐水平、纖維蛋白原、左心室射血分數(shù)、瓣膜返流狀態(tài)是影響STEMI患者PCI術(shù)后遠期發(fā)生MACEs的影響因素。ACEF、TIMI、Zwolle、PAMI、CADILLAC五種風險評分系統(tǒng)均能預(yù)測STEMI患者PCI術(shù)后遠期MACEs的發(fā)生，但從區(qū)分度和靈敏度方面考慮推薦使用CADILLAC評分。

【關(guān)鍵詞】 ST段抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；主要不良心血管事件；影響因素；風險評分

【中圖分類號】 R 542.22 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0808

Risk Factors and Predictive Value of Risk Scoring Systems for Long-term Major Adverse Cardiovascular Events in Patients with ST-segment Elevation Myocardial Infarction Following Percutaneous Coronary Intervention

ZHANG Guoli1，ZHAO Rongrong2，PENG Guotian1，SUN Ruiyi1，QIAO Pengyu1，YAN Fanghong1，3，HAN Lin1，3，4*

1.Evidence-based Nursing Center，School of Nursing，Lanzhou University，Lanzhou 730000，China

2.Department of Cardiology，the First School of Clinical Medicine，Lanzhou University，Lanzhou 730000，China

3.The First School of Clinical Medicine，Lanzhou University，Lanzhou 730000，China

4.Nursing Department，Gansu Provincial Hospital，Lanzhou 730000，China

*Corresponding author：HAN Lin，Professor/Chief nurse；E-mail：LZU-hanlin@hotmail.com

【Abstract】 Background Patients with ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）undergoing percutaneous coronary intervention（PCI）face a significant risk of long-term major adverse cardiovascular events（MACEs）. Accurate early risk stratification is crucial for managing post-PCI MACEs in STEMI patients，as highlighted in clinical guidelines. Existing risk scoring systems，including the Age，Creatinine，and Ejection Fraction（ACEF）score，Thrombolysis in Myocardial Infarction（TIMI）score，Zwolle score，Primary Angioplasty in Myocardial Infarction（PAMI）score，and Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications（CADILLAC）score，vary in their predictive utility for the long-term prognosis post-PCI in STEMI patients. Objective This study aims to analyze the risk factors for long-term MACEs post-PCI in STEMI patients in China and compare the predictive value of the commonly used ACEF，TIMI，Zwolle，PAMI，and CADILLAC risk scoring systems. Methods A retrospective cohort of 687 STEMI patients who underwent their first PCI between June 2016 and June 2020 at Gansu Provincial Hospital was selected. Patient demographics，laboratory，and imaging results were collected，and risk scores were assigned using the ACEF，TIMI，Zwolle，PAMI，and CADILLAC systems. Patients were followed up annually via phone or clinic visits until August 2023，with a focus on the occurrence of MACEs. Multivariable Logistic regression analysis was used to explore the factors influencing the occurrence of MACEs post-PCI. Receiver operating characteristic（ROC）curves for the different risk scoring systems were plotted，and their areas under the curve（AUC）were compared using the DeLong test. Results Out of the 687 patients who underwent PCI，44 were excluded due to incomplete data，leaving 643 for analysis. The median follow-up period was 37（range 25-49）months. By the end of the follow-up，134 patients had experienced MACEs，representing a 20.8% incidence rate. The MACEs group differed significantly from the non-MACEs group in terms of age，hospital stay duration，Killip class，N-terminal pro b-type natriuretic peptide，fibrinogen，anemia，left ventricular ejection fraction，estimated glomerular filtration rate，and creatinine levels（Plt;0.05）. Multivariable Logistic regression revealed prolonged hospital stay（OR=1.071，95%CI=1.012-1.134，P=0.018），elevated creatinine（OR=1.018，95%CI=1.006-1.030，P=0.003），and increased fibrinogen（OR=1.226，95%CI=1.066-1.409，P=0.004）as risk factors for MACEs，while higher left ventricular ejection fraction（OR=0.980，95%CI=0.960-1.000，P=0.045），mild（OR=0.377，95%CI=0.151-0.938，P=0.036），and moderate regurgitation（OR=0.164，95%CI=0.051-0.522，P=0.002）were protective. The ACEF，TIMI，Zwolle，PAMI，and CADILLAC scores were significantly higher in the MACEs group（Plt;0.05）. The ROC curves for predicting MACEs post-PCI in STEMI patients showed no significant differences among the five risk scoring systems（Pgt;0.05）. Conclusion Hospital stay duration，creatinine levels，fibrinogen，left ventricular ejection fraction，and valvular regurgitation status are significant factors affecting the occurrence of long-term MACEs post-PCI in STEMI patients. While all five risk scoring systems—ACEF，TIMI，Zwolle，PAMI，and CADILLAC—can predict the occurrence of long-term MACEs in these patients，the CADILLAC score is recommended for its distinctiveness and sensitivity.

【Key words】 ST-segment elevation myocardial infarction；Percutaneous coronary intervention；Major adverse cardiovascular events；Risk factors；Risk scoring

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）發(fā)病迅速，病死率及致殘率高，預(yù)后差，是臨床常見的心肌梗死類型［1-2］。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）被推薦為STEMI患者急性期首選的治療方案［3-4］。但STEMI患者PCI術(shù)后仍面臨一系列不良事件，特別是主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACEs），其發(fā)生率高達27%［5］。《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》［6］指出準確的早期危險分層對STEMI患者PCI術(shù)后MACEs的管理具有重要意義。

目前預(yù)測STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACEs的風險評分系統(tǒng)主要有年齡、血肌酐和射血分數(shù)（Age，Creatinine，Ejection Fraction，ACEF）評分、心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）評分、Zwolle評分、首次心肌梗死血管成形術(shù)（primary angioplasty in myocardial infarction，PAMI）評分、使用控制阿昔單抗和裝置的研究以降低晚期血管成形術(shù)并發(fā)癥（controlled abciximab and device investigation to lower late angioplasty complications，CADILLAC）評分等。其中，ACEF評分主要用于預(yù)測患者30 d病死率及心肌梗死風險［7］。TIMI評分偏向于臨床危險因素的評估，用于預(yù)測患者1年內(nèi)的死亡率［8］。Zwolle評分可作為預(yù)測患者30 d發(fā)生MACEs的輔助工具，以識別適合提前出院的低風險患者［9］。PAMI評分用于預(yù)測患者6個月的死亡率［10］。CADILLAC評分用于預(yù)測患者1年死亡率［11］?，F(xiàn)有研究多利用上述風險評分系統(tǒng)對術(shù)后短期MACEs的發(fā)生情況進行預(yù)測，對術(shù)后遠期MACEs評估報道較少，且缺乏基于大規(guī)模數(shù)據(jù)的多個評分系統(tǒng)直接比較結(jié)果，無法得出哪種風險評分系統(tǒng)更適用于預(yù)測STEMI患者PCI治療的遠期預(yù)后。然而，評估長期預(yù)后對于醫(yī)護人員評估STEMI患者PCI治療的效果以及治療患者出院后治療有重要作用。因此，本研究利用甘肅省人民醫(yī)院心內(nèi)科近年來接受PCI術(shù)治療的STEMI患者臨床及隨訪資料，旨在分析我國STEMI患者PCI術(shù)后遠期MACEs發(fā)生的危險因素并比較ACEF、TIMI、Zwolle、PAMI、CADILLAC評分系統(tǒng)對STEMI患者PCI術(shù)后遠期MACEs的預(yù)測價值，以期為臨床提供有益參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2016年6月—2020年6月在甘肅省人民醫(yī)院心內(nèi)科成功完成首次PCI術(shù)的687例STEMI患者為研究對象。納入標準：（1）符合第四次心肌梗死全球定義指南STEMI的診斷標準［12］；（2）接受PCI治療者；（3）年齡≥18歲；（4）住院時間gt;48 h且病歷資料完整。排除標準：（1）入院時存在心力衰竭、嚴重心臟瓣膜病或心肌病、嚴重肝腎功能不全；（2）患有其他嚴重軀體疾病或有嚴重認知障礙；（3）本次入院行其他手術(shù)治療者；（4）預(yù)期無法完成隨訪；（5）拒絕簽署知情同意書或不遵守。本研究已通過蘭州大學護理學院倫理委員會批準（LZUHLXY20210017），入組對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 基本資料收集：收集患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓、心率、既往病史（高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中）、吸煙、飲酒情況、Killip分級、住院時間、發(fā)生心肌缺血時間等。

1.2.2 實驗室及影像學檢查：（1）患者在辦理入院后立即采集血液指標，包括空腹血糖、糖化血紅蛋白、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、血紅蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、超肌鈣蛋白、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血肌酐、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、腦利鈉肽前體、纖維蛋白原、入院凝血酶原時間、估算腎小球濾過率（eGFR）等，eGFRlt;90 mL·min-1·（1.73 m2）-1為分級異常。（2）影像學檢查包括入院心臟彩超及冠狀動脈造影結(jié)果。

1.2.3 評分標準：患者入組后均采用ACEF、TIMI、Zwolle、PAMI、CADILLAC風險評分系統(tǒng)進行評分，各評分評價指標見表1。

1.2.4 相關(guān)定義與診斷標準：（1）高血壓、血脂異常、糖尿病、腦卒中診斷標準參照《卒中臨床診療和疾病管理核心數(shù)據(jù)元及定義專家共識》［13］；（2）吸煙定義：每天吸煙至少1支且累計時間超過6個月；（3）飲酒定義：每周至少飲酒1次且持續(xù)時間≥1年；（4）貧血：男性患者血紅蛋白lt;120 g/L，女性患者血紅蛋白lt;110 g/L；

（5）瓣膜返流：依據(jù)《中國成人心臟瓣膜病超聲心動圖規(guī)范化檢查專家共識》［14］中的分級標準進行分類；（6）TIMI血流分級：將TIMI血流分級為0～1級稱為無血流，2級稱為慢血流，3級稱為正常血流［15］。（7）心腔大小正常：左心房內(nèi)徑24～36 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑37～55 mm，右心房內(nèi)徑33～41 mm，右心室舒張末期內(nèi)徑14～25 mm為心腔大小正常。

1.2.5 隨訪與分組：出院后通過電話及門診復(fù)查方式隨訪患者，每年隨訪1次，隨訪時間截至2023年8月，主要記錄隨訪期間患者MACEs的發(fā)生情況。MACEs包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、再發(fā)心力衰竭、再次血運重建、全因死亡等。根據(jù)患者隨訪期間是否發(fā)生MACEs分為MACEs組和非MACEs組。剔除標準：若同一患者基本資料缺失值個數(shù)gt;10。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；分類變量以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。對單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的結(jié)果，進一步行多因素Logistic回歸分析。繪制不同風險評分系統(tǒng)診斷MACEs的受試者工作特征曲線（ROC曲線），采用DeLong檢驗比較各風險評分系統(tǒng)的ROC曲線下面積（AUC），以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者隨訪情況

687例STEMI患者接受了PCI術(shù)，隨訪過程中44例患者因基本資料數(shù)據(jù)缺失過多被剔除，最終納入643例患者，中位隨訪時間為37（25，49）個月。至隨訪結(jié)束共有134例發(fā)生MACEs，發(fā)生率為20.8%，其中36例（26.9%）為全因死亡，19例（14.2%）為心源性死亡，33例（24.6%）為再發(fā)心肌梗死，61例（45.5%）為再發(fā)心絞痛，12例（9.0%）為再發(fā)心力衰竭。

2.2 非MACEs組和MACEs組患者一般資料比較

MACEs組和非MACEs組年齡、住院時間、Killip分級、腦利鈉肽前體、纖維蛋白原、貧血、左心室射血分數(shù)、eGFR、血肌酐、瓣膜返流比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；兩組患者性別、高血壓、糖尿病、高血脂、腦卒中、吸煙、飲酒、發(fā)生急性心肌缺血時間gt;4 h、身高、體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓、心率、糖化血紅蛋白、空腹血糖、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、同型半胱氨酸、超敏肌鈣蛋白、乳酸脫氫酶峰值、肌酸激酶峰值、肌酸激酶同工酶、入院凝血酶原時間、入院活化部分凝血酶原時間、支架數(shù)目、心腔大小正常比例、室壁瘤、TIMI血流分級、心肌梗死部位、病變血管數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 STEMI患者PCI術(shù)后遠期發(fā)生MACEs影響因素的多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生MACEs為因變量（賦值：是=1，否=0），以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：住院時間延長（OR=1.071，95%CI=1.012～1.134，P=0.018）、血肌酐升高（OR=1.018，95%CI=1.006～1.030，P=0.003）、纖維蛋白原升高（OR=1.226，95%CI=1.066～1.409，P=0.004）為患者發(fā)生MACEs的危險因素，左心室射血分數(shù)增加（OR=0.980，95%CI=0.960～1.000，P=0.045）、瓣膜輕度返流（OR=0.377，95%CI=0.151～0.938，P=0.036）和中度返流（OR=0.164，95%CI=0.051～0.522，P=0.002）為患者發(fā)生MACEs的保護因素，見表3。

2.4 非MACEs組和MACEs組患者5種風險評分系統(tǒng)得分比較

MACEs組的ACEF、TIMI、Zwolle、PAMI、CADILLAC風險評分系統(tǒng)得分均高于非MACEs組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 5種風險評分系統(tǒng)對STEMI患者PCI術(shù)后遠期發(fā)生MACEs的預(yù)測價值

繪制5種風險評分系統(tǒng)預(yù)測STEMI患者PCI術(shù)后遠期發(fā)生MACEs的ROC曲線，5種風險評分系統(tǒng)對STEMI患者PCI術(shù)后遠期MACEs的預(yù)測價值比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表5～6，圖1。

3 討論

3.1 STEMI患者PCI術(shù)后治療效果遠期評價

隨著PCI技術(shù)的廣泛應(yīng)用，STEMI患者的死亡率已明顯降低［2，16］，但MACEs的發(fā)生是導(dǎo)致其遠期高死亡率的一個重要因素［17］。研究顯示，STEMI患者行PCI出院后MACEs發(fā)生率要高于術(shù)后早期［18］，院外死亡率高于院內(nèi)［19］，術(shù)后30 d、1年內(nèi)、3年內(nèi)MACEs的發(fā)生率分別為6.7%［20］、20% ［21］、26.2%［22］。本研究隨訪中位數(shù)為37個月，有134例（20.8%）STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACEs，與既往研究報道結(jié)果相近。針對STEMI患者PCI術(shù)后遠期MACEs的高發(fā)生率，識別其危險因素是預(yù)防MACEs發(fā)生的首要環(huán)節(jié)［5，23］。早期識別有助于臨床早期開展個性化干預(yù)，進一步改善患者預(yù)后。

3.2 STEMI患者PCI術(shù)后遠期MACEs的影響因素分析

本研究結(jié)果顯示，住院時間的長短影響STEMI患者PCI術(shù)后遠期MACEs。一般來說，住院時間延長的患者有更多的合并癥、疾病嚴重程度更高，患者預(yù)后差，發(fā)生MACEs的風險高［24］。左心室射血分數(shù)降低是STEMI患者PCI術(shù)后遠期MACEs的危險因素。研究表明，心功能不全尤其是左心室射血分數(shù)lt;40%的STEMI患者PCI術(shù)后，由于心排出量減少導(dǎo)致心肌供血不足，血栓形成風險增加，使得遠期MACEs的發(fā)生風險明顯升高［25-26］。此外，本研究結(jié)果提示纖維蛋白原異常是STEMI患者PCI術(shù)后遠期MACEs發(fā)生的危險因素。既往研究發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原水平不僅影響心血管疾病發(fā)病率，還可反映心臟冠狀動脈發(fā)生病變的程度［27-28］。本研究發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原升高增加STEMI患者PCI術(shù)后遠期MACEs的風險，進一步拓寬了纖維蛋白原的臨床應(yīng)用價值。本研究表明血肌酐水平異常是STEMI患者PCI術(shù)后遠期MACEs的危險因素。血肌酐水平作為反映腎功能狀況的指標，既往研究顯示，腎功能障礙會引起鈣磷代謝障礙、血管內(nèi)皮功能異常等問題，使心血管疾病風險增加。因此血肌酐水平可以為STEMI患者PCI術(shù)后遠期預(yù)后效果提供判斷依據(jù)［29］。與瓣膜返流狀態(tài)為輕、中度返流的患者相比，瓣膜重度返流的患者更易發(fā)生遠期MACEs。重度返流容易造成心臟的結(jié)構(gòu)改變，以及心房、心室內(nèi)壓力的改變，造成肺循環(huán)或體循環(huán)的改變，容易引起心肌缺氧，導(dǎo)致心臟功能受損。既往研究對STEMI伴缺血性左房室瓣返流患者進行調(diào)查，其1年病死率相較于未伴缺血性左房室瓣返流患者升高［30］。因此，對STEMI患者來說，實施及時的血運重建并做好術(shù)后的康復(fù)是必要的。

3.3 不同評分系統(tǒng)預(yù)測STEMI患者PCI術(shù)后遠期發(fā)生MACEs價值

經(jīng)國內(nèi)外研究驗證，ACEF、TIMI、Zwolle、PAMI和CADILLA風險評分系統(tǒng)均可作為STEMI患者PCI術(shù)后MACEs發(fā)生的風險預(yù)測工具［31-35］。然而，由于結(jié)局指標及隨訪時間的不同，對各風險評分系統(tǒng)直接進行比較的研究較少，LITTNEROVA等［19］用CADILLAC、PAMI、TIMI和Zwolle風險評分系統(tǒng)預(yù)測STEMI患者發(fā)生MACEs的價值，結(jié)果顯示30 d、1年、2年和3年的死亡率分別為4.0%、7.3%、8.9%和10.6%，且隨訪時間不同，4種風險評分系統(tǒng)的預(yù)測價值不同。目前，針對我國STEMI患者PCI術(shù)后遠期MACEs發(fā)生情況的預(yù)測，尚未見到基于大規(guī)模數(shù)據(jù)的真實比較結(jié)果。本研究結(jié)果顯示5種評分系統(tǒng)均可預(yù)測STEMI患者PCI術(shù)后遠期發(fā)生MACEs，其中，CADILLAC評分靈敏度最高，而特異度以TIMI評分為最優(yōu)，區(qū)分度方面CADILLAC評分表現(xiàn)最佳。

年齡是5個評分系統(tǒng)共有的預(yù)測因子，然而本研究發(fā)現(xiàn)年齡不是STEMI患者PCI術(shù)后遠期發(fā)生MACEs的危險因素，這可能與本研究納入研究對象年齡均較高有關(guān)。此外，各評分系統(tǒng)對于年齡的劃分不盡相同，TIMI將年齡gt;65歲視為危險因素，Zwolle將年齡≥60歲的患者危險評分增加2分，CADILLAC將≥65歲視為危險因素之一，PAMI將年齡gt;65歲視為危險因素，且當年齡gt;75歲時，高齡在PAMI評分中所占權(quán)重較大。然而，隨著現(xiàn)代生活方式的改變，STEMI發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化趨勢，35歲及以下STEMI患者出院后MACEs發(fā)生率為20%［36］。但在各評分系統(tǒng)中，年輕患者是被忽視的一部分群體，在各評分系統(tǒng)中未進行詳細劃分。

CADILLAC評分不僅包含超聲心動圖指標，還包含冠狀動脈造影等資料，所包含的預(yù)測因子多為動態(tài)性演變的實驗室數(shù)據(jù)和不受觀察者主觀臆斷的客觀指標，例如Killip分級、eGFR、是否貧血等，可隨著病情發(fā)展實時變動，區(qū)分度高，操作性強。郭超等［31］的一項臨床研究，對比了7種不同評分系統(tǒng)對急性心肌梗死合并心源性休克患者28 d死亡的預(yù)測價值，CADILLAC具有較強的預(yù)測價值。本研究中，與其余4種評分系統(tǒng)相比，CADILLAC評分系統(tǒng)在STEMI患者PCI術(shù)后遠期MACEs的預(yù)測中同樣表現(xiàn)出色，AUC為0.595，在區(qū)分度和靈敏度方面CADILLAC評分表現(xiàn)最佳，但特異度欠佳。

TIMI和Zwolle評分系統(tǒng)將發(fā)病至治療時間gt;4 h視為評估內(nèi)容之一，但患者能否及時進行治療不僅取決于就診醫(yī)院的水平，同時還取決于患者是否及時就診。有研究對我國不同級別醫(yī)院STEMI患者就診時間差異和延遲就診的相關(guān)因素進行分析，發(fā)現(xiàn)我國患者延遲就診比例較高，與患者高齡、無醫(yī)療保險、文化水平偏低有關(guān)，這可能在一定程度上影響TIMI和Zwolle評分系統(tǒng)在我國人群中的實際預(yù)測價值［37］。

TIMI和PAMI評分雖然便捷但未包含冠脈造影等資料，其中TIMI評分中的發(fā)病時間需要通過患者及家屬回憶獲取，容易出現(xiàn)回憶偏倚。另外兩個評分中的預(yù)測因子，例如既往病史為非動態(tài)性變量，通常是由于不良生活習慣導(dǎo)致的，即使未發(fā)生MACEs的患者中也有部分存在這些高危因素，所以并不能成為鑒別STEMI患者遠期MACEs發(fā)生的決定性因素。本研究中，與其余4種評分系統(tǒng)相比，TIMI評分雖然特異度高，但在區(qū)分度和靈敏度方面低于其他評分。

ACEF的3個預(yù)測因子均為客觀指標，其中左心室射血分數(shù)可通過超聲心動圖獲取，不對患者造成侵入性損傷，醫(yī)療費用支出較少，且《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》［6］建議STEMI患者無論在發(fā)病早期或者出院前均行超聲心動圖檢查來判別患者疾病發(fā)展與治療情況。血肌酐值可隨著病情的走向?qū)崟r變動［34］。此外，ACEF評分系統(tǒng)包含本研究中STEMI患者PCI術(shù)后遠期發(fā)生MACEs危險因素中的左心室射血分數(shù)和血肌酐，其實際可操作性較強。本研究中ACEF對STEMI患者PCI術(shù)后遠期MACEs的預(yù)測上保持著穩(wěn)定的靈敏度和特異度。

本研究存在一定的局限性：（1）部分患者由于PCI術(shù)后時間過久或年齡大，容易對MACEs發(fā)生的時間或次數(shù)、癥狀等信息產(chǎn)生記憶偏差，導(dǎo)致發(fā)生率偏倚，因此應(yīng)該增加隨訪的次數(shù)。（2）本研究為單中心研究，因此未來需要結(jié)合多中心開展研究。（3）研究納入的相關(guān)變量相對不足，其他可能與結(jié)局相關(guān)的變量如心電圖中ST段的改變、血型等未納入

4 小結(jié)

本研究認為ACEF、TIMI、Zwolle、PAMI、CADILLAC均可以用于STEMI患者PCI術(shù)后遠期MACEs的評估，但從區(qū)分度和靈敏度考慮，TIMI、PAMI、Zwolle和ACEF評分在對遠期發(fā)生MACEs的預(yù)測價值上稍顯不足，推薦使用CADILLAC評分。

作者貢獻：張國莉、趙榮榮、燕芳紅、韓琳負責文章的選題與設(shè)計；燕芳紅負責研究的可行性分析；張國莉、趙榮榮、彭國恬、孫瑞儀、喬鵬宇負責數(shù)據(jù)收集；張國莉負責數(shù)據(jù)分析及論文撰寫；趙榮榮、燕芳紅負責論文的修訂；韓琳負責研究設(shè)計，研究經(jīng)費、論文寫作指導(dǎo)、文章質(zhì)量控制及校審，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-10-12；修回日期：2024-01-04）

（本文編輯：鄒琳）

*通信作者：韓琳，教授/主任護師；E-mail：LZU-hanlin@hotmail.com

基金項目：國家自然科學基金資助項目（72274087）；國家社會科學基金資助項目（20CGL053）；蘭州大學中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)項目（lzujbky-2023-28）；甘肅省人民醫(yī)院優(yōu)秀碩/博士生培育計劃（22GSSYD-6）；2020 China Medical Board Open Competition Program（#20-374）

引用本文：張國莉，趙榮榮，彭國恬，等. ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后遠期主要不良心血管事件的危險因素及風險評分系統(tǒng)預(yù)測價值研究［J］. 中國全科醫(yī)學，2024，27（15）：1802-1810. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0808. ［www.chinagp.net］

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