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    2023年美國(guó)預(yù)防臨床服務(wù)指南工作組《成年人抑郁癥和自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查推薦聲明》解讀

    2024-04-29 00:00:00曾欣雷玉彭濤李佳穗沈靜廖曉陽(yáng)鄒川
    中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2024年15期
    關(guān)鍵詞:成年人篩查量表

    【摘要】 成年人抑郁癥和自殺已成為我國(guó)乃至全球重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題,給患者及社會(huì)帶來(lái)了沉重的疾病負(fù)擔(dān)。2023年美國(guó)預(yù)防臨床服務(wù)指南工作組在JAMA上發(fā)表了《成年人抑郁癥和自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查推薦聲明》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)USPSTF推薦),并發(fā)布了最新證據(jù)報(bào)告和系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果,認(rèn)為應(yīng)對(duì)成年人進(jìn)行抑郁癥篩查,包括孕婦、產(chǎn)婦及老年人,但目前自殺篩查的風(fēng)險(xiǎn)與獲益證據(jù)不充分,無(wú)法確定篩查的利弊。本文結(jié)合USPSTF推薦和國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀,從成年人抑郁癥和自殺的流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、早期篩查工具及利弊、治療和干預(yù)、推薦對(duì)全科指導(dǎo)價(jià)值等方面進(jìn)行了概述。

    【關(guān)鍵詞】 抑郁癥;自殺;篩查;成年人;聲明;美國(guó)預(yù)防臨床服務(wù)指南工作組

    【中圖分類(lèi)號(hào)】 R 749.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0876

    Interpretation of Screening for Depression and Suicide Risk in Adults of U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement 2023

    ZENG Xin1,LEI Yu1,PENG Tao1,LI Jiasui1,SHEN Jing1,LIAO Xiaoyang2,ZOU Chuan1,2*

    1.Department of General Practice,Chengdu Fifth People's Hospital,Chengdu 611130,China

    2.General Practice Medical Center,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China

    *Corresponding author:ZOU Chuan,Associate professor;E-mail:zou5chuan@163.com

    【Abstract】 Depression and suicide in adults have become significant public health issues in China and globally,imposing a heavy burden on patients and society. In 2023,the United States Preventive Services Task Force(USPSTF) published a recommendation statement on Screening for Depression and Suicide Risk in Adults in JAMA. The statement suggested screening for depression in adults,including pregnant and postpartum individuals,as well as the elderly. However,the evidence regarding the risks and benefits of suicide screening is insufficient,making it challenging to determine its overall impact. This article provides an overview of adult depression and suicide,including epidemiology,risk factors,early screening tools,pros and cons,treatments and interventions,and the guidance value of the USPSTF statement for general practitioners,combining insights from the USPSTF statement and current research both domestically and internationally.

    【Key words】 Depression;Suicide;Screening;Adult;Statement;United States Preventive Services Task Force

    抑郁癥是一種常見(jiàn)的、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的精神障礙疾病,其臨床表現(xiàn)主要包括情緒低落、思維遲緩、失眠多夢(mèng)、沉默寡言、認(rèn)知障礙、興趣減退、食欲減退,嚴(yán)重患者甚至出現(xiàn)自殺傾向[1-2]。抑郁癥嚴(yán)重影響患者的心理社會(huì)功能和生活質(zhì)量[3-6],增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)、加重患者病情和升高死亡率[5,7-8],是目前世界范圍內(nèi)第二大疾病負(fù)擔(dān)[9]。抑郁癥也是初級(jí)保健中常見(jiàn)的健康問(wèn)題之一,但很少有患者會(huì)與全科醫(yī)生直接討論這些癥狀。實(shí)際上,2/3的抑郁癥患者因軀體癥狀就診,例如頭痛、背部不適或慢性疼痛,這使得抑郁癥更難被發(fā)現(xiàn)[10-11],因此系統(tǒng)性早期篩查可能大有益處。2023-06-20美國(guó)預(yù)防臨床服務(wù)指南工作組(U.S. Preventive Services Task Force,USPSTF)在JAMA上更新了《成年人抑郁癥和自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查推薦聲明》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)USPSTF推薦)[12],并發(fā)布了最新證據(jù)報(bào)告和系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)聲明、指南及臨床研究,對(duì)USPSTF推薦的主要內(nèi)容進(jìn)行解讀,成年人抑郁癥及自殺風(fēng)險(xiǎn)的最新進(jìn)展進(jìn)行梳理,以期為臨床研究提供參考資料。

    1 國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)現(xiàn)狀

    1.1 國(guó)外流行病學(xué)現(xiàn)狀

    全球不同國(guó)家和地區(qū)所報(bào)道的抑郁癥障礙患病率差異較大。來(lái)自10個(gè)國(guó)家(巴西、加拿大、智利、捷克共和國(guó)、德國(guó)、日本、墨西哥、荷蘭、土耳其和美國(guó))的37 000例成年人的調(diào)查發(fā)現(xiàn),抑郁癥的患病率從3%(日本)到17%(美國(guó))不等,大多數(shù)國(guó)家的抑郁癥患病率為8%~12%[13]。2019年7.8%(1 940萬(wàn)人)的美國(guó)成年人至少經(jīng)歷過(guò)1次抑郁癥,5.3%(1 310萬(wàn)人)經(jīng)歷過(guò)嚴(yán)重抑郁癥發(fā)作并伴有嚴(yán)重?fù)p害[5,14]。抑郁癥在產(chǎn)后和孕婦中很常見(jiàn),調(diào)查顯示10%~20%的孕婦患有產(chǎn)前抑郁癥[15]。美國(guó)妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示,妊娠期間的抑郁癥發(fā)生率從2016年的11.6%增加到2019年的14.8%[16]。產(chǎn)后抑郁癥患病率因國(guó)家而異,高收入國(guó)家為6.9%~12.9%,低收入或中等收入國(guó)家的患病率在20.0%以上[17]。全球調(diào)查顯示社區(qū)老年人抑郁癥發(fā)生率重型為2%、輕型為10%[18]。軀體疾病并發(fā)抑郁癥很常見(jiàn),研究顯示26.8%的高血壓患者、21%的2型糖尿病患者、28%的心肌梗死患者、11%~42%的心力衰竭患者以及7%~24%的腫瘤患者患有抑郁癥[19]。WHO報(bào)告顯示,自殺是15~29歲人群的第2大死亡原因[9],2012年全球大約有80.4萬(wàn)人死于自殺,中低收入國(guó)家自殺人數(shù)占全球自殺人數(shù)的75.5%,高收入國(guó)家占24.5%。高收入國(guó)家自殺率為12.7/10萬(wàn),中、低收入國(guó)家的自殺率為11.2/10萬(wàn)[20]。自殺是美國(guó)成年人的第10大死亡原因[21],2001—2017年,美國(guó)自殺死亡人數(shù)增加了31%[22]。2014—2019年,亞裔或夏威夷/太平洋島民的自殺率上升了16%,黑人上升了30%[23]。

    1.2 國(guó)內(nèi)流行病學(xué)現(xiàn)狀

    我國(guó)抑郁癥的患病率也在逐年增加。PHILLIPS等[24]于2001—2005年對(duì)我國(guó)4個(gè)省市進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查顯示,抑郁癥年患病率僅為2.06%,而2012年的全國(guó)橫斷面研究增加至3.6%[25]。據(jù)最新的《中國(guó)國(guó)民心理健康發(fā)展報(bào)告(2021—2022)》數(shù)據(jù),我國(guó)成年人抑郁癥檢出率為10.6%[26]。近5年老年人中抑郁癥檢出率高至20.6%[27],妊娠期婦女抑郁癥發(fā)生率為15%[28]。我國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示,1991—1995年的年均自殺率為19.58/10萬(wàn)[29],1991—2000年的年均自殺率為16.81/10萬(wàn)[30]。21世紀(jì)初,我國(guó)的自殺率達(dá)23/10萬(wàn),每年約有28.7萬(wàn)人死于自殺,每天約800人自殺,每2 min就有1人自殺死亡、8人自殺未遂。自殺給家人和朋友造成長(zhǎng)期和嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷并可以持續(xù)10余年[31]。

    2 USPSTF推薦聲明總結(jié)

    2.1 成年人抑郁癥篩查

    USPSTF推薦更新了2016年USPSTF關(guān)于成年人抑郁癥篩查的推薦,2016年USPSTF推薦僅支持在能夠準(zhǔn)確診斷、有效治療和適當(dāng)隨訪的醫(yī)療場(chǎng)所篩查抑郁癥(推薦等級(jí):B級(jí))[32]。隨著篩查證據(jù)的不斷增加,目前中等質(zhì)量證據(jù)表明抑郁癥篩查具有中等凈收益。因此,2023年的USPSTF推薦對(duì)所有成年人包括孕婦、產(chǎn)婦和老年人進(jìn)行抑郁癥篩查(推薦等級(jí):B級(jí))(表1、2)。

    2.2 成年人自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查

    USPSTF推薦更新了2014年USPSTF關(guān)于成年人自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查的推薦,2014年USPSTF推薦指出證據(jù)不足以評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查的利弊(推薦等級(jí):I級(jí))[33]。而2023年USPSTF推薦再次得出結(jié)論,成年人自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查的風(fēng)險(xiǎn)與獲益證據(jù)仍不足,無(wú)法確定篩查的利弊(推薦等級(jí):I級(jí))(表1、3),醫(yī)生需結(jié)合患者情況和臨床場(chǎng)景綜合決策,也亟需開(kāi)展更多成年人自殺篩查的相關(guān)研究。

    3 危險(xiǎn)因素評(píng)估

    3.1 抑郁癥的危險(xiǎn)因素

    抑郁癥的危險(xiǎn)因素包括遺傳、生物和環(huán)境因素的綜合作用[5-6,34],如抑郁癥家族史、既往有抑郁癥或其他精神病病史、創(chuàng)傷史或不良生活事件史、疾病史(如心血管疾?。?5-41]。抑郁癥患病率因性別、年齡、種族、民族、受教育程度、婚姻狀況、地理位置、貧困程度和就業(yè)狀況而異[5-6,34]。女性患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)是男性的2倍[42-43]。一項(xiàng)包含我國(guó)75 599名老年人抑郁癥流行病學(xué)的Meta分析顯示,老年人抑郁癥的危險(xiǎn)因素包括女性、高齡、無(wú)配偶、文化程度低、罹患慢性病、獨(dú)居、失眠等[27]。圍生期抑郁癥的危險(xiǎn)因素包括生活壓力大、社會(huì)支持少、抑郁癥史、婚姻或伴侶不滿(mǎn)意以及虐待史[44]。

    3.2 自殺的危險(xiǎn)因素

    自殺風(fēng)險(xiǎn)因年齡、性別、種族和民族而異[5]。男性死于自殺的概率是女性的3倍以上[45]。女性自殺率最高的年齡段為45~54歲,而男性自殺率最高的年齡段是在65歲之后[45]。導(dǎo)致自殺未遂風(fēng)險(xiǎn)增加的因素包括嚴(yán)重的心理困擾、重度抑郁癥發(fā)作、酗酒、離婚或分居,以及失業(yè)。自殺死亡的重要危險(xiǎn)因素包括:曾有自殺企圖(未來(lái)自殺死亡的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素)、精神疾病和物質(zhì)依賴(lài)、自殺或精神疾病家族史、生活壓力、家庭暴力或虐待、監(jiān)禁或法律問(wèn)題、某種疾病、慢性疼痛或退伍軍人[5]。

    4 早期篩查

    4.1 抑郁癥篩查

    4.1.1 篩查工具:目前已開(kāi)發(fā)出許多抑郁癥篩查工具適合在初級(jí)保健中使用,常用的抑郁癥篩查工具(表4)包括:兩種版本的患者健康問(wèn)卷(Patient Health Questionnaire,PHQ)、流調(diào)中心抑郁癥量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale,CES-D)、針對(duì)老年人群的老年抑郁癥量表(Geriatric Depression Scale,GDS)、針對(duì)圍生期人群的愛(ài)丁堡孕期抑郁癥量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale,EPDS)[5,46]。目前USPSTF推薦尚無(wú)證據(jù)表明哪種工具為優(yōu)選,臨床還是建議選擇最實(shí)用的工具為好。如果篩查結(jié)果陽(yáng)性,應(yīng)進(jìn)行全面診斷性檢查,依據(jù)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版規(guī)范(DSM-Ⅴ)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    PHQ:PHQ-9是基于美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)的抑郁癥狀學(xué)編制而成,包括9個(gè)條目,評(píng)估被試者過(guò)去2周的感受,總分為0~27分,得分越高表示抑郁癥狀越嚴(yán)重[47],其本身就可以作為篩查檢測(cè)或監(jiān)測(cè)治療,但用于確診也日益增多。PHQ-2由PHQ-9衍生而來(lái),只包含PHQ-9問(wèn)卷中的第1和第2個(gè)問(wèn)題,這2個(gè)問(wèn)題是DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)中的主要診斷,可用于排除抑郁癥,但不能作為抑郁癥的確診依據(jù)。

    CES-D:該量表最初由美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所的RADLOFF編制并提出[48],是評(píng)定個(gè)體抑郁癥狀態(tài)的問(wèn)卷,其主要判定過(guò)去1周內(nèi)抑郁癥狀或情緒出現(xiàn)的頻率。CES-D共包含20個(gè)條目,分值范圍為0~60分,分?jǐn)?shù)越高,表明抑郁癥狀越嚴(yán)重。根據(jù)CES-D總分可對(duì)抑郁癥狀態(tài)的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估,一般認(rèn)為≥20分為抑郁癥狀篩查的臨界分[49]。

    GDS:GDS由斯坦福大學(xué)老年臨床研究中心YESAVAGE等[50]于1982年編制,共30個(gè)項(xiàng)目。簡(jiǎn)版老年抑郁癥量表(GDS-15)是YESAVAGE和SHEIKH[51]鑒于老年人的特點(diǎn),于1986年在30個(gè)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)版本基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出包含15個(gè)項(xiàng)目的量表,該量表評(píng)估最近1周以來(lái)被調(diào)查者的抑郁癥狀況,主要測(cè)試?yán)夏耆饲榫w低落、活動(dòng)減少、易激惹、退縮痛苦的想法,對(duì)過(guò)去、現(xiàn)在與將來(lái)的消極評(píng)價(jià)。GDS-15共15個(gè)條目,分值范圍為0~15分,分?jǐn)?shù)越高,表示抑郁癥狀越明顯,≥8分為有抑郁癥狀。近年來(lái),由于GDS-15具有良好的心理測(cè)量品質(zhì),該量表在老年人群中已被廣泛使用,研究對(duì)象主要涉及慢性軀體疾病、認(rèn)知障礙、家庭結(jié)構(gòu)類(lèi)型、居家養(yǎng)老以及參與宗教信仰的老年人[52]。

    EPDS:一個(gè)在西方廣泛應(yīng)用的心理量表,其英文原版是由英國(guó)愛(ài)丁堡大學(xué)的心理學(xué)家JOHN等1978年編制成的,1987年重新修訂[53]。1998年香港中文大學(xué)的LEE等[54]編譯成中文版EPDS,用于孕產(chǎn)婦抑郁癥初步篩查,該量表具有良好的信度和效度,不僅用于產(chǎn)后抑郁癥的篩查,也可用于篩查妊娠期抑郁癥。EPDS共10個(gè)條目,分別涉及心境、樂(lè)趣、自責(zé)、焦慮、恐懼、失眠、應(yīng)付能力、悲傷、哭泣和自傷等,分值范圍為0~30分,得分越高,抑郁程度越嚴(yán)重。

    4.1.2 早期篩查的利弊:(1)早期篩查的利。早期篩查有助于在抑郁癥狀出現(xiàn)或加重之前進(jìn)行治療,早期干預(yù)有助于減輕癥狀的嚴(yán)重程度,減輕患者的痛苦和不適感,并改善患者生活質(zhì)量,帶來(lái)中等程度的益處[55-56]。同時(shí)加上篩查工具的使用可以鼓勵(lì)更多人主動(dòng)尋求心理健康服務(wù),從而提高抑郁癥患者的就診率。(2)早期篩查的弊。早期篩查可能導(dǎo)致過(guò)度診斷,將沒(méi)有抑郁癥的人誤診為抑郁癥,從而引發(fā)過(guò)度治療。抑郁癥早期篩查可能涉及患者的敏感信息,引發(fā)隱私問(wèn)題。同時(shí),大規(guī)模的抑郁癥篩查可能需要大量資源,包括人力、時(shí)間和經(jīng)費(fèi),這可能加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),尤其是在醫(yī)療資源有限的情況下。(3)早期篩查的利弊證據(jù)。USPSTF推薦發(fā)現(xiàn)17項(xiàng)篩查試驗(yàn)(n=18 437名參與者)直接闡述了抑郁癥篩查對(duì)健康結(jié)局的益處,試驗(yàn)對(duì)象包括各年齡段的成年人和圍生期人群,其中8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)(n=10 244)顯示篩查后6個(gè)月可以改善抑郁癥狀(OR=0.60,95%CI=0.50~0.73)[5,46]。有40篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)抑郁癥的治療進(jìn)行了評(píng)價(jià),其中30篇(n=45 078)涉及心理治療,10篇(n=116 477)涉及藥物治療[5,46]。心理治療改善抑郁癥狀[標(biāo)準(zhǔn)化平均差(SMD)=-0.72,95%CI=-0.78~-0.67]和其他健康結(jié)局,如焦慮癥狀、絕望感和生活質(zhì)量。如果僅限于針對(duì)初級(jí)保健患者的研究,則影響較小,但仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-0.42,95%CI=-0.56~-0.29)。藥物治療的薈萃分析顯示抑郁癥緩解率和治療反應(yīng)率均增加,但對(duì)老年人和孕婦獲益的證據(jù)有限。4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)(63項(xiàng)RCT,n=8 466)顯示任何心理治療、基于互聯(lián)網(wǎng)的認(rèn)知行為療法或基于互聯(lián)網(wǎng)的指導(dǎo)干預(yù)都不會(huì)增加傷害風(fēng)險(xiǎn)[5,46]。

    22篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)(522項(xiàng)RCT和175項(xiàng)觀察性研究)和1篇隊(duì)列研究(n=358 351)涉及藥物治療對(duì)抑郁癥人群的危害[5,46],結(jié)果顯示選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)的使用也增加了嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.39,95%CI=1.12~1.72),但絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較低,其他結(jié)局(如心血管疾病,出血,死亡率,跌倒,骨折或癡呆風(fēng)險(xiǎn))幾乎完全局限于觀察性研究。

    4.2 自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查

    4.2.1 早期篩查的工具:自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查工具通常包括對(duì)當(dāng)前自殺意念、自傷行為以及既往自殺企圖和行為的評(píng)估。自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查工具包括:貝克絕望量表、SAD PERSONS 量表(性別、年齡、抑郁癥、曾嘗試自殺、酒精濫用、理性思維喪失、缺乏社會(huì)支持、有組織的自殺計(jì)劃、無(wú)配偶、疾?。┖?自殺評(píng)估五步評(píng)估法和分類(lèi)法(Suicide Assessment Five-step Evaluation and Triag,SAFE-T)。也有一些抑郁癥篩查工具,如PHQ-9,包含了關(guān)于自殺意念的問(wèn)題。

    4.2.2 早期篩查的利弊:(1)早期篩查的利。USPSTF推薦發(fā)現(xiàn)關(guān)于自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查獲益的證據(jù)不充分,僅有一項(xiàng)研究提供了證據(jù)。自殺風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)(即心理治療或藥物治療)對(duì)改善成年人(包括孕婦、產(chǎn)婦及老年人)健康狀況的有效性證據(jù)不足,研究報(bào)告的健康結(jié)局(自殺死亡)很少,因此無(wú)法確定其益處。(2)早期篩查的弊。USPSTF推薦發(fā)現(xiàn)評(píng)估成年人(包括孕婦、產(chǎn)婦及老年人)自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查潛在危害的證據(jù)不足。但USPSTF推薦中提到雖然自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查的危害證據(jù)有限,但篩查的潛在危害可能導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果進(jìn)行不必要的轉(zhuǎn)診和治療。目前沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)評(píng)估心理治療和藥物治療對(duì)成年人自殺風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)的潛在危害。(3)早期篩查利弊的證據(jù)。僅有1項(xiàng)短期RCT(n=443)對(duì)自殺風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了篩查,僅限于抑郁癥篩查陽(yáng)性的初級(jí)保健患者[5,46]。本試驗(yàn)報(bào)告了2周隨訪時(shí)自殺意念的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,所有研究參與者中有1例自殺未遂。納入了23篇關(guān)于自殺風(fēng)險(xiǎn)增加人群預(yù)防自殺的RCT(n=22 632),由于事件數(shù)量較少,心理干預(yù)對(duì)自殺死亡和自殺未遂的預(yù)防效果尚不能確定[5,46]。一項(xiàng)大型試驗(yàn)(n=18 882)基于PHQ-9量表評(píng)估了2種自殺風(fēng)險(xiǎn)較高的成年人自殺預(yù)防干預(yù)措施,與常規(guī)治療相比,治療干預(yù)對(duì)自殺未遂率沒(méi)有影響(HR=1.07,97.5%CI=0.84~1.37,P=0.52)[57]。

    5 治療與干預(yù)

    5.1 抑郁癥的治療

    成年人抑郁癥的有效治療一般包括抗抑郁癥藥物治療和心理治療,兩者可單獨(dú)也可聯(lián)合使用[5]。USPSTF推薦鼓勵(lì)臨床醫(yī)生在決定治療孕婦或哺乳期婦女抑郁癥的最佳方案時(shí),應(yīng)權(quán)衡利弊。需要有足夠的系統(tǒng)和臨床人員來(lái)確保對(duì)患者進(jìn)行篩查,如果篩查結(jié)果呈陽(yáng)性,則采用循證治療或轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑\斷和治療。

    5.1.1 藥物治療:抗抑郁癥藥根據(jù)作用機(jī)制或化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同分為以下幾類(lèi):SSRIs,5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs),去甲腎上腺素及多巴胺再攝取抑制劑(NDRI),去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁癥劑(NaSSA),褪黑激素(MT)受體激動(dòng)劑,5-羥色胺受體5-HT2C拮抗劑,三環(huán)(TCAs)和四環(huán)類(lèi)抗抑郁癥藥,單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)等。TCAs、四環(huán)類(lèi)抗抑郁癥藥和MAOIs屬傳統(tǒng)的第一代抗抑郁癥藥,其他均為新型抗抑郁癥藥。新型抗抑郁癥藥在安全性、耐受性和用藥方便性較傳統(tǒng)藥物更有優(yōu)勢(shì),是臨床推薦首選的藥物,其中SSRIs、SNRIs、NDRI為一線藥物(Ⅰ級(jí)證據(jù))[58]。TCAs類(lèi)藥物由于其耐受性和安全性問(wèn)題,推薦為二線用藥。MAOIs在臨床中已逐漸被淘汰,不予推薦[2]?;鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中,大多數(shù)患者的抑郁癥為輕中度,真正意義上的嚴(yán)重抑郁癥很少。而且大量證據(jù)表明,抗抑郁癥藥治療輕中度抑郁癥作用不大,甚至可能不具有臨床意義[59]。因此英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)指南,建議針對(duì)輕中度抑郁癥進(jìn)行觀察性等待或心理干預(yù),除非患者本人傾向于使用抗抑郁癥藥[59]。

    5.1.2 心理治療:心理治療在抑郁癥治療中起著非常重要的作用,尤其是對(duì)于存在明確社會(huì)心理應(yīng)激因素的抑郁癥患者。相較于藥物治療,心理治療有著更優(yōu)的長(zhǎng)期治療效果。對(duì)于抑郁癥患者可采用的心理治療種類(lèi)較多,常用的主要有:認(rèn)知行為治療、人際心理治療、動(dòng)力學(xué)心理治療以及婚姻和家庭治療等[2]。認(rèn)知行為治療及人際心理治療為抑郁癥的一線治療方法[58]。

    5.1.3 生物物理治療:近年來(lái),有越來(lái)越多的研究證實(shí)有一些物理治療措施可以改善抑郁癥狀并治療抑郁癥,包括改良電抽搐治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療、經(jīng)顱直流電刺激、迷走神經(jīng)刺激術(shù)、深部腦刺激治療等[58]。

    5.1.4 協(xié)作醫(yī)療模式:USPSTF推薦中推薦對(duì)抑郁癥患者采用協(xié)作醫(yī)療模式進(jìn)行基層管理,主要通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(全科醫(yī)生、全科護(hù)士、精神科醫(yī)生)協(xié)作、個(gè)體化的干預(yù)計(jì)劃和主動(dòng)的隨訪與評(píng)估,為患者提供全面的醫(yī)療服務(wù)?;诔跫?jí)保健的協(xié)作醫(yī)療模式已在發(fā)達(dá)國(guó)家中廣泛推廣,多項(xiàng)RCT和系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)可以有效改善患者抑郁癥狀、降低醫(yī)療花費(fèi)、提高患者軀體社會(huì)功能和服藥依從性[60-62]。隨著協(xié)作醫(yī)療模式的發(fā)展,其應(yīng)用范圍不僅局限在單純抑郁癥患者,在抑郁癥合并腫瘤[63]、糖尿?。?4]以及冠心?。?5]等共病患者也呈現(xiàn)出非常好的效果,逐漸成為一種整合身體健康和心理健康照護(hù)模式。

    5.2 自殺的干預(yù)

    自殺風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)包括藥物干預(yù)、心理干預(yù)、行為干預(yù)(辯證行為療法和專(zhuān)家療法、認(rèn)知療法)、物理干預(yù)(重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和電休克治療)、聯(lián)合干預(yù)等。如果患者目前有強(qiáng)烈的自殺觀念,或有明顯的自罪自責(zé),應(yīng)告知家人務(wù)必加強(qiáng)看護(hù),防范患者實(shí)施自殺行為。如果患者已出現(xiàn)自殺行為,可針對(duì)自殺行為做相應(yīng)處理,比如止血、洗胃等[2]。

    6 USPSTF推薦對(duì)全科的指導(dǎo)價(jià)值

    抑郁癥是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)十分常見(jiàn)的疾病,而且隨著糖尿病、高血壓、腫瘤等慢性病患病人數(shù)的增加,抑郁癥將會(huì)更加普遍[19]。由于抑郁癥表現(xiàn)的“軀體化”和患者對(duì)抑郁癥診斷的“病恥感”,早期常無(wú)法明確診斷,嚴(yán)重影響患者的心理社會(huì)功能、生活質(zhì)量和慢性病管理的健康結(jié)局,也給家屬和社會(huì)造成極大的照護(hù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。一方面,家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)提高抑郁癥篩查的意識(shí),加強(qiáng)抑郁癥和自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查的培訓(xùn)和繼續(xù)教育,提高對(duì)抑郁癥的識(shí)別能力和管理能力,發(fā)展基層精神健康的亞專(zhuān)長(zhǎng);另一方面,家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)充分利用自身的優(yōu)勢(shì),如地域的鄰近、良好的醫(yī)患關(guān)系、連續(xù)性的照顧等,通過(guò)門(mén)診就診、家訪、居民體檢、慢病隨訪等途徑,加強(qiáng)對(duì)抑郁癥的機(jī)會(huì)性篩查。最后,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)與上級(jí)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立緊密的醫(yī)聯(lián)體,并借鑒國(guó)外抑郁癥照護(hù)的協(xié)作醫(yī)療模式,發(fā)展適合中國(guó)文化和國(guó)情的抑郁癥篩查和管理模式。

    作者貢獻(xiàn):廖曉陽(yáng)、鄒川進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì),負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校,對(duì)文章整體負(fù)責(zé),監(jiān)督管理;曾欣、鄒川負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析,文獻(xiàn)收集及整理,撰寫(xiě)論文,進(jìn)行論文的修訂;雷玉、彭濤、李佳穗、沈靜負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集與整理、撰寫(xiě)論文。

    本文無(wú)利益沖突。

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    (收稿日期:2023-12-11;修回日期:2024-01-11)

    (本文編輯:崔莎)

    *通信作者:鄒川,副教授;E-mail:zou5chuan@163.com

    基金項(xiàng)目:四川省科學(xué)技術(shù)項(xiàng)目(2023YFS0027);四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)課題(川干研2024-108);成都市醫(yī)學(xué)科研課題(2021062)

    引用本文:曾欣,雷玉,彭濤,等. 2023年美國(guó)預(yù)防臨床服務(wù)指南工作組《成年人抑郁癥和自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查推薦聲明》解讀[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2024,27(15):1789-1796. DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0876.[www.chinagp.net]

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    ? Chinese General Practice Publishing House Co.,Ltd. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

    *通信作者:鄒川,副教授;E-mail:zou5chuan@163.com

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