基于崗位勝任力的中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)改革 *

李巖琪 王 萌 戴永娜 李昆陽(yáng) 孫伯駒 邢淑麗 于志峰

（天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617）

中醫(yī)診斷學(xué)是中醫(yī)臨床的橋梁課，在承接中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床各科之間發(fā)揮著重要的作用。如何將中醫(yī)理論有效地應(yīng)用于臨床是學(xué)生最感興趣的事情，也是激發(fā)他們學(xué)習(xí)中醫(yī)的動(dòng)力之一。目前的中醫(yī)診斷教學(xué)更多地偏向于理論傳授，實(shí)操技能和中醫(yī)診斷思維相對(duì)滯后。如何提高中醫(yī)學(xué)生的思維和動(dòng)手能力，不僅是中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)亟須解決的問題，也是各門中醫(yī)課程面臨的瓶頸。隨著崗位勝任力這一理念在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中的廣泛應(yīng)用［1-3］，包括中醫(yī)診斷學(xué)在內(nèi)的中醫(yī)教學(xué)也在嘗試以崗位勝任力為目標(biāo)的教學(xué)改革［4］。但是崗位勝任力涉及內(nèi)容較多，各種教學(xué)改革的重點(diǎn)有所不同。基于此，本團(tuán)隊(duì)通過比較不同教學(xué)模式，分析和探討應(yīng)用基于崗位勝任力理念的以問題式學(xué)習(xí)（Problem-based learning，PBL）、案例式學(xué)習(xí)（Case-based learning，CBL）和標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized patients，SP）為教學(xué)模式，是否有助于中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)，以期為中醫(yī)課程的教學(xué)改革提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料以天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院五年制中醫(yī)學(xué)專業(yè)一年級(jí)學(xué)生120 人為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各60人。兩組學(xué)生年齡、性別和學(xué)習(xí)成績(jī)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組中醫(yī)診斷學(xué)課程的學(xué)習(xí)內(nèi)容、課時(shí)數(shù)、使用教材及授課教師均相同。

1.2 研究方法對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，即理論教學(xué)以教師課堂講授為主，實(shí)訓(xùn)教學(xué)以教師示范教學(xué)為主，學(xué)生按照教師的示范動(dòng)作進(jìn)行各自練習(xí)。

實(shí)驗(yàn)組：（1）理論教學(xué)采用PBL 和CBL 教學(xué)法相結(jié)合的方式，即在望、聞、問、切等四診章節(jié)以CBL 教學(xué)法為主，在辨證章節(jié)以PBL 教學(xué)法為主。在四診知識(shí)講授中，選擇與望診、聞診、問診、切診臨床表現(xiàn)和意義相關(guān)的典型臨床案例，采用多媒體講解結(jié)合啟發(fā)式提問的方法，在學(xué)生回答后由授課教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。在辨證內(nèi)容講授方面，選擇與八綱辨證、病性辨證、臟腑辨證相關(guān)的臨床典型病例。學(xué)生以小組為單位進(jìn)行課前討論，在課堂以多媒體的形式進(jìn)行小組匯報(bào)。然后由授課教師提出問題進(jìn)行引導(dǎo)，讓學(xué)生自行思考，再通過師生互動(dòng)和講解，從而使學(xué)生掌握整堂課的知識(shí)點(diǎn)。（2）實(shí)訓(xùn)教學(xué)以小組為單位進(jìn)行，將學(xué)生分為6 個(gè)組，每組10 人。舌診和脈診實(shí)訓(xùn)在組內(nèi)進(jìn)行，問診實(shí)訓(xùn)每組配備1 名SP（由中醫(yī)診斷學(xué)專業(yè)研究生擔(dān)任），學(xué)生通過問診收集SP的信息，完成病歷書寫及醫(yī)患溝通事宜，再進(jìn)行辨證討論。最后由授課教師對(duì)每組學(xué)生的四診信息收集能力、醫(yī)患溝通能力、辨證分析能力進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.3.1 考核在學(xué)期末進(jìn)行理論考核和臨床技能考核。理論考核以閉卷考試的形式進(jìn)行；臨床技能考核應(yīng)用SP進(jìn)行四診信息采集，由2位教師評(píng)分，取均值。2項(xiàng)考核均按100分計(jì)算。

1.3.2 滿意度調(diào)查針對(duì)教學(xué)方式及效果滿意度設(shè)置問卷，以問卷星形式在期末向兩組學(xué)生發(fā)放。問卷回收率為100%，均為有效問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考核成績(jī)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論成績(jī)和臨床技能成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組五年制中醫(yī)學(xué)專業(yè)一年級(jí)學(xué)生考核成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組五年制中醫(yī)學(xué)專業(yè)一年級(jí)學(xué)生考核成績(jī)比較（±s，分）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組人數(shù)60 60理論成績(jī)81.20±4.37 76.50±3.79臨床技能成績(jī)91.40±7.70 86.10±5.20 t值3.024 2.736 P值0.009 0.014

2.2 教學(xué)方式及效果滿意度實(shí)驗(yàn)組學(xué)生教學(xué)評(píng)價(jià)滿意率為93.3%（56/60），對(duì)照組為73.3%（44/60），實(shí)驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=5.326，P=0.017）。

3 討論

3.1 影響中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)的因素中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量的提高與諸多因素有關(guān)，本研究著重解決以下幾方面問題。

3.1.1 傳統(tǒng)的教學(xué)模式不能滿足學(xué)生的求知欲中醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢(shì)在臨床療效。學(xué)生在掌握一定的中醫(yī)基礎(chǔ)理論之后，迫切希望能將其應(yīng)用到臨床，從而驗(yàn)證所學(xué)理論的指導(dǎo)價(jià)值。中醫(yī)診斷學(xué)的傳統(tǒng)教學(xué)以理論講授為主，通過期末理論考試檢驗(yàn)學(xué)生對(duì)基本知識(shí)理論的掌握程度。但是這種教學(xué)方式也存在一定的弊端，即高分低能。學(xué)生理論考試成績(jī)很好，可臨床中醫(yī)診斷的技能只局限于紙上談兵，會(huì)不可避免地出現(xiàn)為了應(yīng)付考試而學(xué)習(xí)的傾向，不能真正掌握中醫(yī)診斷的技能。其影響在后期的見習(xí)和實(shí)習(xí)過程中顯露無遺，因?yàn)榕R床實(shí)習(xí)的質(zhì)量往往與前期操作能力的培養(yǎng)密切相關(guān)［5，6］。實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的惟一標(biāo)準(zhǔn)，只有讓學(xué)生親身體驗(yàn)學(xué)習(xí)的成效才能更大地激發(fā)其學(xué)習(xí)的興趣和動(dòng)力，這也是中醫(yī)學(xué)的魅力所在。幾千年的臨床實(shí)踐為中醫(yī)理論提供了強(qiáng)大的支撐，在生活中隨處可見與中醫(yī)診斷學(xué)有關(guān)的現(xiàn)象，皆可用于啟發(fā)式教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生將所學(xué)知識(shí)用于日常生活中，只有邊學(xué)邊練才能其樂無窮。

3.1.2 忽視中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)當(dāng)今現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于中醫(yī)藥學(xué)。多數(shù)學(xué)生頭腦中已有一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于疾病的診斷知識(shí)，他們?cè)噲D將中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在某些方面劃等號(hào)，在診斷時(shí)總是參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的指標(biāo)，牽強(qiáng)附會(huì)地進(jìn)行中醫(yī)診斷，頭腦中的中醫(yī)臨床思維越來越少，這對(duì)于初學(xué)中醫(yī)者實(shí)為不可取。尤其是在中醫(yī)診斷學(xué)講授的過程中，忽視對(duì)中醫(yī)診斷學(xué)基本原理和基本原則的強(qiáng)調(diào)，不能有效灌輸中醫(yī)理論以作為每一項(xiàng)中醫(yī)診斷學(xué)技能操作的支撐；中醫(yī)診斷學(xué)技能的操作教學(xué)僅限于視頻觀看，沒有讓學(xué)生在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題和提出問題，都會(huì)導(dǎo)致中醫(yī)臨床思維基礎(chǔ)不牢，影響后續(xù)中醫(yī)課程對(duì)學(xué)生中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)。

3.1.3 忽略醫(yī)學(xué)人文精神教育部分中醫(yī)學(xué)生在大一時(shí)對(duì)自己今后所從事的職業(yè)還比較迷茫，缺乏職業(yè)素養(yǎng)教育。作為行為規(guī)范，職業(yè)素養(yǎng)是社會(huì)活動(dòng)中需要遵守的，是個(gè)人對(duì)所從事的職業(yè)的行業(yè)要求和道德規(guī)范的理解和自身內(nèi)化，是從業(yè)者的職業(yè)道德規(guī)范和責(zé)任意識(shí)［7］。部分中醫(yī)院校尚未開設(shè)關(guān)于職業(yè)素養(yǎng)的相關(guān)課程，因而此類教育往往被忽略，使得學(xué)生不清楚各自的職業(yè)操守。

此外，望聞問切四診所面對(duì)的是患者，除了必備的專業(yè)技能外，與患者的溝通在當(dāng)今醫(yī)療形勢(shì)下顯得越發(fā)重要。醫(yī)患溝通往往在中醫(yī)問診方面體現(xiàn)較多，而教學(xué)中卻往往偏重于對(duì)問診各項(xiàng)內(nèi)容的講授，對(duì)患者以及家屬個(gè)人情緒的變化和溝通的技巧涉及較少。因此學(xué)生在見習(xí)和實(shí)習(xí)開始階段往往無所適從，甚至無法完成獨(dú)立采集問診信息的工作，這與缺乏相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)有關(guān)。國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試已在醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)方面提出了新的要求［8］，但中醫(yī)診斷教學(xué)尚未跟上這一改變。將醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的培訓(xùn)放在更高年級(jí)進(jìn)行，不論是對(duì)醫(yī)考的成績(jī)還是對(duì)早臨床、早實(shí)踐的中醫(yī)教育改革，都有掣肘之嫌。

3.2 崗位勝任力在中醫(yī)診斷學(xué)教改中的意義

3.2.1 崗位勝任力的概念勝任力概念由美國(guó)哈佛大學(xué)教授戴維·麥克利蘭于1973 年提出，目的是區(qū)分在完成某項(xiàng)工作或目標(biāo)任務(wù)時(shí)，成績(jī)較好和成績(jī)一般者的深層次特征指標(biāo)［9］。隨后，基于勝任力的各種研究逐漸在歐美各國(guó)開展，其中也包括醫(yī)學(xué)教育［10］。我國(guó)從20 世紀(jì)80 年代起，開始在國(guó)內(nèi)衛(wèi)生領(lǐng)域開展崗位勝任力的一系列研究，尤其在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，進(jìn)行了廣泛深入的研究。雖然目前尚未在該領(lǐng)域形成統(tǒng)一的崗位勝任力標(biāo)準(zhǔn)，但是中國(guó)北方醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心將醫(yī)學(xué)崗位勝任力總結(jié)為醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力、臨床基本能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、終身學(xué)習(xí)能力、科研創(chuàng)新能力和公衛(wèi)服務(wù)能力等7 種能力，比較全面地概括了其范疇。

3.2.2 崗位勝任力對(duì)中醫(yī)診斷學(xué)教改的意義以崗位勝任力為核心的第3 次醫(yī)學(xué)教育改革，是塑造醫(yī)學(xué)生全面人格，以適應(yīng)21 世紀(jì)醫(yī)療衛(wèi)生的需要［11］。中醫(yī)教育也應(yīng)順應(yīng)這一趨勢(shì)，在傳承的基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新發(fā)展。從崗位勝任力的要求來看，這對(duì)于處在中醫(yī)診斷學(xué)學(xué)習(xí)階段的學(xué)生要求過高，存在一些亟需改進(jìn)之處。比如在問診部分注重基本知識(shí)的講授，忽略醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)；四診信息采集偏于理論講授，實(shí)操訓(xùn)練較少，且對(duì)醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)灌輸無幾；個(gè)人學(xué)習(xí)能力雖有高低之別，但尚未上升到團(tuán)隊(duì)合作，生生交流和研討幾乎為零。如能引入崗位勝任力之理念，以此為準(zhǔn)繩，瞄準(zhǔn)國(guó)內(nèi)和國(guó)際流行的教育方式，一方面可以為后續(xù)能力的培養(yǎng)奠定良好的基礎(chǔ)，另一方面可在傳承傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上探索新的中醫(yī)教育模式，適應(yīng)日益增長(zhǎng)的國(guó)內(nèi)外中醫(yī)藥文化的傳播需要。

3.3 教改效果分析

3.3.1 不同教學(xué)方法的選取實(shí)驗(yàn)組基礎(chǔ)理論成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明采取的PBL 和CBL 相結(jié)合的教學(xué)方式發(fā)揮了一定的作用。

CBL 教學(xué)法的關(guān)鍵是案例的精選，教師以案例引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入所講授的知識(shí)情境，通過師生互動(dòng)，挖掘?qū)W生的主觀能動(dòng)性，教師對(duì)案例的點(diǎn)評(píng)既可以引領(lǐng)學(xué)生從案例中獲取知識(shí)點(diǎn)，又可以提升其臨床思維能力［12］。望聞問切四診內(nèi)容的知識(shí)以記憶為主，講授時(shí)比較枯燥。教師適當(dāng)引入臨床案例，尤其在望色、望舌、問寒熱、問疼痛等部分，以典型案例為切入點(diǎn)，不僅可以使學(xué)生牢記上述病理表現(xiàn)的臨床意義，而且便于逐步灌輸中醫(yī)思維，強(qiáng)化學(xué)生中醫(yī)診斷學(xué)司外揣內(nèi)的思維模式。這對(duì)于初學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)的學(xué)生來說，是一種循序漸進(jìn)的中醫(yī)思維訓(xùn)練模式。此時(shí)學(xué)生尚不具備提出問題的能力，或者少數(shù)學(xué)生出于好奇可以提出一些問題，但仍未形成善于提問的學(xué)習(xí)習(xí)慣。這恰恰反映了學(xué)生還是處在被動(dòng)學(xué)習(xí)的階段，尚不具備主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力。

PBL 教學(xué)是使被動(dòng)學(xué)習(xí)向主動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化的一種方式，目前在國(guó)外已經(jīng)被廣泛應(yīng)用［13］。其關(guān)鍵是通過提出問題以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，開展團(tuán)隊(duì)式學(xué)術(shù)探討，不僅有益于提高學(xué)習(xí)效率，而且在團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)、終身學(xué)習(xí)習(xí)慣的培養(yǎng)等方面也日益顯示出優(yōu)勢(shì)所在［14］。在本次研究中體會(huì)到，在中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)的辨證部分采用PBL 模式，可起到承上啟下的作用。通過對(duì)四診內(nèi)容提出問題，一方面讓學(xué)生復(fù)習(xí)前面所學(xué)知識(shí)，另一方面遵循四診合參的中醫(yī)診斷原則，引出辨證的問題，進(jìn)而讓學(xué)生探討不同癥狀之間的排列組合在辨病和辨證中的規(guī)律；再加上臨床案例的導(dǎo)入，可以幫助學(xué)生將所學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通，大大提高了學(xué)習(xí)效率，而且對(duì)其中醫(yī)思維有較好的提升作用。部分學(xué)生還會(huì)舉一反三，提出一些學(xué)習(xí)中遇到的問題。教師以這些問題為導(dǎo)向，引導(dǎo)學(xué)生通過查找文獻(xiàn)得出初步答案，再予以講解，完善答案。這樣學(xué)生對(duì)通過自主學(xué)習(xí)獲得的知識(shí)記憶較深，對(duì)待考試更加認(rèn)真，成績(jī)自然較高，而且還能逐步養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)獲取知識(shí)的習(xí)慣，為終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)打下基礎(chǔ)。

3.3.2 SP 提升實(shí)訓(xùn)質(zhì)量SP 這一概念由美國(guó)學(xué)者巴若斯于1968 年首次提出，隨后世界各國(guó)相繼采用；其在臨床教學(xué)和評(píng)估工作中的成果尤其令人矚目［15，16］。SP 一般指經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后，能夠模擬臨床患者的癥狀、體征和病史，接受臨床檢查的正常人或者患者。SP 既是患者的扮演者，也是考核的評(píng)估者，目前在各類醫(yī)考中逐漸發(fā)揮越來越重要的作用。為了進(jìn)一步適應(yīng)醫(yī)考的需求，模擬臨床診療情境，開展SP 教學(xué)勢(shì)在必行。

本研究SP主要從中醫(yī)專業(yè)的研究生中挑選，他們具備較扎實(shí)的中醫(yī)學(xué)功底，對(duì)一些常見病種的癥狀較熟悉，可以較好地展示病例患者的臨床表現(xiàn)；且他們多經(jīng)過臨床實(shí)踐，對(duì)醫(yī)患關(guān)系情況有所了解，可以在扮演SP時(shí)不時(shí)拋出一些臨床上常見的醫(yī)患溝通問題。通過這種模擬實(shí)戰(zhàn)，讓學(xué)生不斷領(lǐng)悟其中的真諦，培養(yǎng)他們的醫(yī)患溝通能力和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。研究結(jié)果顯示，通過引入SP，學(xué)生的臨床技能成績(jī)明顯提升，且對(duì)這種教學(xué)模式的滿意度高于對(duì)照組。

SP 的優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在以下幾方面：（1）提升學(xué)習(xí)興趣。中醫(yī)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)存在枯燥的一面，尤其在學(xué)生大一還沒有接觸臨床時(shí)，過多的理論學(xué)習(xí)使得他們?yōu)榱藨?yīng)付考試而學(xué)，無法做到學(xué)以致用。SP 的使用可以一改沉悶的教學(xué)環(huán)境，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，不僅使其理論學(xué)習(xí)受益，而且為今后進(jìn)入臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)做出了有效的過渡。（2）理論聯(lián)系實(shí)際。SP 的扮演者都經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)，腳本按照書本的知識(shí)點(diǎn)結(jié)合臨床實(shí)際情況而設(shè)計(jì)。通過在問診中應(yīng)用SP，可以將理論知識(shí)栩栩如生地展示在學(xué)生面前，盡最大可能模擬臨床，磨煉學(xué)生問診技能，強(qiáng)化中醫(yī)思維訓(xùn)練。（3）實(shí)用性強(qiáng)。為了適應(yīng)不斷變化的醫(yī)考和各類考試的要求，盡早開展SP教學(xué)是發(fā)展趨勢(shì)。SP 往往身兼數(shù)職，有較強(qiáng)的實(shí)用性。一方面可以作為患者為學(xué)生提供病史資料，另一方面又可以作為醫(yī)患溝通和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的評(píng)判者給問診者以評(píng)價(jià)，與帶教老師共同肩負(fù)著實(shí)訓(xùn)教學(xué)任務(wù)。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)學(xué)生崗位勝任力的培養(yǎng)不是一朝一夕之事，需要從低年級(jí)開始，循序漸進(jìn)、穩(wěn)步推進(jìn)。中醫(yī)診斷學(xué)作為大一的課程，應(yīng)盡早開展以崗位勝任力為目標(biāo)的教學(xué)活動(dòng)，將這一理念潛移默化地融入學(xué)生各種能力的培養(yǎng)中。通過實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，沒有最好的培養(yǎng)模式，只有最適合的教學(xué)方式，要因人而異、因材施教，將CBL、PBL、SP 等多種教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合，不斷聽取學(xué)生的反饋，通過反思逐步完善教學(xué)，提升質(zhì)量。但是在實(shí)施過程中我們也發(fā)現(xiàn)一些問題，比如科研創(chuàng)新能力方面涉及不多，無法兼顧公共衛(wèi)生服務(wù)能力的培養(yǎng)等，這些問題也是今后需要解決的?？傊?，中醫(yī)教學(xué)質(zhì)量的提升任重而道遠(yuǎn)，努力做好每一門課程的教學(xué)是教師畢生追求的目標(biāo)。