rt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的臨床效果及對凝血功能的影響

張洪林 林攀 郭佩英

【摘要】 目的：探析阿替普酶（Alteplase，rt-PA）靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中（AIS）的臨床效果及對凝血功能的影響。方法：回顧性分析2021年1月—2022年10月在龍巖市第二醫(yī)院就診的AIS患者中選取154例，以治療方法分為對照組和觀察組，對照組77例行常規(guī)治療，觀察組77例行rt-PA靜脈溶栓。比較兩組治療指標(biāo)。結(jié)果：觀察組治療總有效率（97.40%）較對照組（81.82%）高（P<0.05）。治療后，觀察組美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute health stroke scale，NIHSS）評分（13.02±1.32）分較對照組（14.57±1.43）分低；Barthel指數(shù)（BI）評分為（82.59±4.16）分較對照組（71.66±5.06）分高；血液流變學(xué)指標(biāo)較對照組均降低；凝血功能血管性血友病因子（vWF）（0.99±0.09）g/L、凝血因子Ⅷ（FⅧ）（1.15±0.14）U/L較對照組vWF（1.70±0.15）g/L、FⅧ（1.97±0.24）U/L均更優(yōu)；預(yù)后方面，死亡（0）、病情惡化（2.60%）較對照組死亡（14.29%）、病情惡化（16.88%）均更優(yōu)（P<0.05）。結(jié)論：AIS治療時選擇rt-PA靜脈溶栓取得的效果較為顯著，神經(jīng)功能缺損改善，生活能力提高，血液流變學(xué)、凝血功能改善，預(yù)后良好。

【關(guān)鍵詞】 阿替普酶 神經(jīng)功能 急性缺血性腦卒中 凝血功能 預(yù)后 生活質(zhì)量

Clinical Effect of rt-PA Intravenous Thrombolysis on Acute Ischemic Stroke and Its Influence on Blood Coagulation/ZHANG Honglin， LIN Pan， GUO Peiying. //Medical Innovation of China， 2023， 20（35）： 0-102

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of intravenous thrombolysis with Alteplase （rt-PA） in the treatment of acute ischemic stroke （AIS） and its impact on coagulation function. Method： A retrospective analysis was conducted on 154 patients with AIS who were hospitalized in the Second Hospital of Longyan from January 2021 to October 2022， divided into a control group and an observation group based on treatment methods， the control group received 77 routine treatment， and the observation group received 77 intravenous thrombolysis with rt-PA. The treatment indicators of the two groups were compared. Result： The treatment total effective rate of the observation group （97.40%） was higher than that of the control group （81.82%） （P<0.05）. After treatment， the national institutes of health stroke scale （NIHSS） score （13.02±1.32） scores of the observation group was lower than （14.57±1.43） scores of the control group ; the Barthel index （BI） score was （82.59±4.16） scores higher than （71.66±5.06） scores of the control group; the hemorheological indicators were lower than those in the control group; the coagulation function of vascular hemophilia factor （vWF） （0.99±0.09） g/L and coagulation factor Ⅷ （FⅧ） （1.15±0.14） U/L were better than vWF （1.70±0.15） g/L and FⅧ （1.97±0.24） U/L of the control group; in terms of prognosis， death （0） and worsening of the condition （2.60%） were better than death （14.29%） and worsening of the condition （16.88%） in the control group （P<0.05）. Conclusion： The efficacy of intravenous thrombolysis with rt-PA in the treatment of AIS is significant， with improved neurological deficits， improved living ability， hemorheology， and coagulation functions， the prognosis is good and optional.

[Key words] rt-PA Nerve function Acute ischemic stroke Coagulation function Prognosis Quality of life

First-author's address： The Second Hospital of Longyan， Fujian Province， Longyan 364000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.35.022

在臨床上，急性缺血性腦卒中（AIS）屬多發(fā)病，因腦血供動脈狹窄或閉塞，影響腦供血，使之出現(xiàn)不足，引發(fā)腦組織局部壞死，可見突發(fā)眩暈、復(fù)視、雙眼黑矇等癥狀，伴肢體感覺障礙、無力、麻木等癥^[1]。AIS患者腦循環(huán)出現(xiàn)急性障礙，影響腦功能，使之迅速產(chǎn)生局限性或彌漫性缺損，其致殘率、致死率較高，且發(fā)病率、復(fù)發(fā)率較高，經(jīng)濟負擔(dān)較為沉重^[2]。臨床當(dāng)前主要用常規(guī)手段治療該癥，但其存在較大局限性，對有效控制病癥十分不利^[3]。醫(yī)療技術(shù)近些年持續(xù)進步，針對AIS臨床主張盡早診斷、治療，阿替普酶（rt-PA）可對血液中纖維凝塊產(chǎn)生作用，打通閉塞血管，AIS臨床體征、預(yù)后得以有效改善，療效提升^[4]。為明確其效用，本次研究選取了龍巖市第二醫(yī)院收治的154例AIS患者作為參考對象，將其分為兩組，對比分析了rt-PA靜脈溶栓的開展價值，詳細如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1月—2022年10月在本院就診的AIS患者中選取154例，以治療方法不同分組，觀察組77例、對照組77例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均與臨床診斷AIS標(biāo)準(zhǔn)符合并確診；意識無障礙；生命體征穩(wěn)定；14 d未使用抗凝劑；無出血性其他病癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱腦嚴(yán)重外傷；顱內(nèi)出血；創(chuàng)傷嚴(yán)重；中樞神經(jīng)存在嚴(yán)重病癥；消化道、呼吸系統(tǒng)存在病癥；有藥物禁忌證存在。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

入院后，對照組給予常規(guī)治療，與臨床體征結(jié)合，給予補液、預(yù)防感染、抗凝、神經(jīng)營養(yǎng)維持等，患者若伴糖尿病、高血壓、高脂血癥等基礎(chǔ)病癥，行對癥治療，即降糖、降壓、降脂等，穩(wěn)定病情后，開展康復(fù)訓(xùn)練，完善監(jiān)測生命體征。觀察組加rt-PA靜脈溶栓，rt-PA（生產(chǎn)廠家：Boehringer Ingelheim PharmaGmbH&Co.KG，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字SJ20160055，規(guī)格：50 mg/支），以患者體重為依據(jù)給藥0.9 mg/kg，90 mg為最大劑量，每例患者僅入院時使用一次，1次/d。將其與生理鹽水100 mL融合，1 min內(nèi)完成10%藥物的靜脈推注，剩余藥物選擇靜脈滴注，在45～60 min完成滴注，對生命體征改變實施嚴(yán)密觀察，如意識、血壓等。24 h后行顱腦CT檢查，查看有無出血；可結(jié)合患者實際情況，為防止胃出血，服用胃黏膜保護劑。

兩組均接受14 d連續(xù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）組間療效分析，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分減少≥90%，病殘0級，病癥恢復(fù)良好，未見運動、語言、感覺、視覺障礙，即基本治愈；NIHSS評分減少≥46%，且<89%，病殘1～3級，即顯效；NIHSS 評分減少≥18%，且<45%，病殘4～6級，即有效；NIHSS評分減少<17%，甚至增加，即無效^[5]?？傆行?基本治愈+顯效+有效。（2）組間NIHSS、Barthel指數(shù)（BI）評分分析：評定神經(jīng)功能程度時借助NIHSS評分，滿分42分，缺損越嚴(yán)重，分值則越高^[6]。評定生活能力時借助BI評分，滿分100分，生活能力越高，分值越高^[7]。（3）組間血液流變學(xué)指標(biāo)分析，含全血低切黏度、全血高切黏度、紅細胞比容、血漿黏度、纖維蛋白原水平。（4）組間凝血功能分析，含血管性血友病因子（vWF）、凝血因子Ⅷ（FⅧ）水平，以凝血全自動分析儀測定。（5）組間預(yù)后分析，2個月后統(tǒng)計死亡、病情惡化的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比

對照組77例，男42例，女35例；年齡30～81歲，平均（54.6±10.9）歲；觀察組77例，男41例，女36例；年齡30～81歲，平均（53.8±10.2）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果對比

與對照組總有效率81.82%比較，觀察組的總有效率97.40%明顯更高（χ²=12.601，P=0.05），見表1。

2.3 兩組NIHSS評分、BI評分對比

治療前，兩組NIHSS評分、BI評分對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組NIHSS評分、BI評分較治療前均更優(yōu)，且觀察組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)對比

治療前，兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組血液流變學(xué)指標(biāo)均低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組凝血功能對比

治療前，兩組凝血功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組凝血指標(biāo)均低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組預(yù)后效果對比

觀察組死亡率、病情惡化率均低于對照組（P<0.05），見表5。

3 討論

AIS是因腦血流循環(huán)障礙對腦組織產(chǎn)生作用，使之產(chǎn)生全面性、局限性的缺血，引發(fā)神經(jīng)壞死，進而出現(xiàn)臨床綜合征。多類因素可引發(fā)AIS，如不同原因所致血管損傷、血管炎等^[8]。夜間睡眠時通常為該癥發(fā)病期，腦卒中患者中AIS占60%～70%，含腦血栓或腦栓塞，AIS的特點在于發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致死率、致殘率等均較高，當(dāng)前社會對其較為關(guān)注，屬心血管嚴(yán)重病癥，該癥可使患者經(jīng)濟負擔(dān)加重^[9]。AIS屬危重癥，腦組織若長時間存在灌注不足，會有損傷出現(xiàn)，且為不可逆性，因腦細胞壞死，導(dǎo)致神經(jīng)功能出現(xiàn)不可逆缺損，如感覺、語言、運動等，其癥狀也會嚴(yán)重影響患者日常生活的能力^[10]。據(jù)統(tǒng)計，老年人為AIS多發(fā)人群，又因最近幾年我國老齡化發(fā)展持續(xù)加劇，AIS發(fā)生率升高明顯^[11]。在治療AIS期間，臨床治療主要方案為穩(wěn)定血壓、抗動脈硬化、抗血小板聚集、營養(yǎng)腦細胞、改善微循環(huán)，然取得的療效理想度仍較低，且治療上存在較大局限性，對病情康復(fù)而言十分不利。臨床近些年在治療AIS期間開始運用rt-PA，改善腦血液流變學(xué)指標(biāo)，利于恢復(fù)腦組織供氧、供血，利于凝血功能改善，預(yù)后提高。

形成腦血栓關(guān)鍵在于動脈粥樣硬化斑塊的破裂，機體內(nèi)多類凝血因子可對凝血機制實施調(diào)控，其中FⅧ屬調(diào)控因子，可激活、啟動凝血功能連鎖反應(yīng)，可與vWF結(jié)合，形成復(fù)合物，對血小板黏附、聚集發(fā)揮促進作用，促進形成血栓。本文結(jié)果可見，經(jīng)治療，兩組NIHSS評分、血液流變學(xué)指標(biāo)、vWF、FⅧ均下降，BI評分升高；且觀察組數(shù)值較對照組優(yōu)，觀察組治療效果、預(yù)后較對照組好，提示rt-PA靜脈溶栓取得了顯著療效。rt-PA為纖維蛋白溶解劑，其溶栓效果強而快；且具較短血漿半衰期，不存在抗原性，影響全身纖溶系統(tǒng)的作用較小，具較高安全性等；其激活纖溶酶能力較弱，然針對纖維蛋白，則具較高特異性；血栓、纖維蛋白形成時，會增強纖溶酶原的作用，促使血栓中纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，實施纖維蛋白降解，血栓溶解，閉塞血管開通，迅速恢復(fù)腦血流局部灌注，半暗帶缺血腦組織挽救，炎癥應(yīng)激減少，對腦細胞實施保護，預(yù)后改善^[12-14]。rt-PA可使一氧化氮合酶活性降低，合成自由基一氧化氮減少，可緩解自由基激增，減輕血管閉塞后氧化應(yīng)激反應(yīng)損傷腦組織程度；同時可降低凋亡因子活性，減少細胞凋亡，挽救更多腦細胞。血栓溶解后，血管內(nèi)膜表殼可能凹凸不平，加大再次復(fù)發(fā)概率，rt-PA可將血管內(nèi)皮細胞修復(fù)，使再閉塞風(fēng)險降低^[15-17]。

然而在rt-PA治療期間還需注意，AIS發(fā)生后，應(yīng)馬上送至醫(yī)院，開始治療時間不可超過3 h，同時在發(fā)病后6 h內(nèi)實施rt-PA治療，利于快速恢復(fù)神經(jīng)功能，搶救成功率提升，預(yù)后效果有效改善。且治療期間，醫(yī)生應(yīng)熟悉藥物適應(yīng)證、禁忌證，借助影像學(xué)手段快速、準(zhǔn)確識別病情，可使搶救成功率提升。治療期間可見不良反應(yīng)，程度輕微，經(jīng)對癥干預(yù)后，有效緩解，具較高安全性^[18-21]。

可見，AIS治療時選擇rt-PA 靜脈溶栓，效果顯著，神經(jīng)功能缺損程度改善，腦血液流變學(xué)指標(biāo)、生活能力、凝血功能、預(yù)后改善。

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（收稿日期：2023-03-30） （本文編輯：白雅茹）

①福建省龍巖市第二醫(yī)院 福建 龍巖 364000

通信作者：張洪林