中醫(yī)藥對于膿毒癥凝血功能障礙及血小板囊泡分泌功能影響的研究進展

王林+方邦江+盛凌黎+王曉翠

摘 要 膿毒癥是嚴重創(chuàng)傷、休克、感染、外科大手術等常見的并發(fā)癥，是臨床危重患者的主要死亡原因，凝血功能紊亂是膿毒癥加重的重要環(huán)節(jié)；Rab27b是血小板及其囊泡表面重要的信號轉導分子，Rab27b的功能不全可能成為膿毒癥時炎癥失調與凝血功能紊亂的重要機制。研究中醫(yī)藥干預膿毒癥凝血功能異?；颊叩难“寮捌淠遗莘置诠δ埽赡芨玫亟沂局嗅t(yī)藥治療膿毒癥的作用機制。

關鍵詞 膿毒癥 血小板囊泡分泌功能 凝血功能 中醫(yī)藥

中圖分類號：R259 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）23-0021-04

Research progress in the effect of traditional Chinese medicine on the blood coagulation dysfunction of sepsis and the secretion of platelet vesicle*

WANG Lin1**， FANG Bangjiang2***， SHENG Lingli2， WANG Xiaocui2（1. The Peoples Hospital of Shanghai Pudong New Area， Shanghai 201200， China；2. Longhua Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Sepsis is a common complication occurred in severe trauma， shock， infection and surgery and is the main cause of death in some critically ill patients. Coagulation disorders are an important part of sepsis exacerbation. Rab27b is an important signal transduction molecule on the surface of platelet and its vesicles and its dysfunction may be an important mechanism of inflammatory disorder and coagulation dysfunction in sepsis. Study on the effect of traditional Chinese medicine on the function of platelet and its vesicle secretion in sepsis patients with coagulation dysfunction may reveal the mechanism for traditional Chinese medicine treating sepsis.

KEY WORDS sepsis； secretion of platelet vesicle； coagulation； traditional Chinese medicine

膿毒癥是嚴重創(chuàng)傷、休克、感染、外科大手術等常見的并發(fā)癥，其所致的膿毒性休克和多器官功能衰竭是臨床急危重癥患者的主要死因，病死率高達70%，一直是臨床上公認的治療難點[1-2]。炎癥反應失衡和凝血功能紊亂的相互作用是膿毒癥進一步發(fā)展為多器官功能衰竭的主要機制[3]。有研究認為：血小板的減少為膿毒癥患者獨立的風險標志之一，與多器官衰竭的發(fā)生及膿毒癥患者的死亡率具有相關性，其動態(tài)的變化對病情發(fā)展有較強的預警作用[4-5]。

1 血小板及其囊泡分泌功能與膿毒癥

膿毒癥患者血小板膜糖蛋白顯著增高，激活的血小板與中性粒細胞、內皮細胞等細胞的黏附作用增強，誘發(fā)微循環(huán)障礙，容易發(fā)生多器官功能障礙[6]。正常血小板的囊泡內含有豐富的炎癥因子和凝血物質，在血小板活化時即被大量釋放入血，參與調節(jié)機體的炎癥和凝血過程[7]。臨床上也觀察到35%～59%的膿毒癥患者可發(fā)生血小板減少，膿毒癥患者血小板計數(shù)的進行性下降往往預示著病情嚴重，預后差[8]。

血小板的激活、黏附、聚集、分泌四大功能在膿毒癥的病理生理中至關重要。細菌、病毒、內毒素等致病原可直接激活血小板，隨后血小板通過調節(jié)蛋白和第二信使的信號跨膜傳導，通過細胞骨架蛋白的收縮和重組改變形態(tài)，并由vwF結合點橋聯(lián)與纖維蛋白原或膠原物質黏附。隨著流動狀態(tài)下剪切變應力變化和ADP、腎上腺素、凝血酶等誘導劑的釋放，血小板可進行單相或雙相聚集，這是形成白色血栓的必要步驟[9-10]。

近來研究證實，血小板的分泌功能不僅與凝血功能有關，還涉及炎癥調節(jié)、組織修復、組織再生、新生血管形成、抗腫瘤等病理生理過程。血小板內部存在α顆粒、致密顆粒、溶酶體等細胞內囊泡結構，這些細胞內囊泡含有大量的炎癥物質和凝血因子，膿毒癥發(fā)生時，在細菌、凝血酶等因素刺激下，血小板被激活，血小板源性因子由血小板內的囊泡釋放入血，在血液中的濃度迅速升高，并發(fā)揮殺菌、調節(jié)炎癥及凝血因子活性等作用，同時成為炎癥級聯(lián)放大反應的重要機制。宋景春等[11-15]通過研究發(fā)現(xiàn)，在小鼠典型的膿毒癥盲腸結扎（CLP）模型中，術后血小板內囊泡釋放的因子達峰時間各有不同：術后1 h出現(xiàn)明顯增高的血小板源性因子是金屬蛋白酶組織抑制劑-1（TIMP-1）和凝血素（TSP），術后2 h是胸腺趨化因子-1（TCK-1），術后6 h是粒細胞集落刺激因子（G-CSF），術后12 h是CXCR4。TSP是從凝血酶刺激后的血小板中分離出的一種糖蛋白，參與血管形成、細胞凋亡、免疫調節(jié)、血栓形成等多種生理過程。TIMP-1則是金屬基質蛋白酶的天然抑制劑，能夠調節(jié)纖溶系統(tǒng)活性，參與炎癥的調節(jié)。TCK-1是目前發(fā)現(xiàn)在人體血小板中濃度最高的活性因子，可以刺激有絲分裂、胞外基質合成、直接殺菌、促進凝血酶原激活物的合成等多種功能。

Rab蛋白是小分子G蛋白家族（Ras超家族）中最大的亞家族，存在于所有的真核生物，在進化過程中高度保守，主要在細胞內囊泡的形成、運輸、黏附和聚集中起重要作用。目前在人類已發(fā)現(xiàn)約70種Rab蛋白，每種Rab蛋白又可以作用于不同的效應因子，并受到不同上游因子的調控，組成一個調節(jié)網(wǎng)絡。Rab27是Rab蛋白家族的重要成員，具有調控血小板內囊泡的形成、轉運、分泌等重要功能。Rab27b缺失患者見于臨床上一種少見的常染色體顯性遺傳疾病-δ血小板貯存池疾病，這種患者主要表現(xiàn)為血小板計數(shù)正常，但出血時間明顯延長[16]。這就證明了Rab27b可通過對血小板囊泡的形成和分泌的調控影響患者的血小板功能。如果Rab27b介導血小板內囊泡的形成和分泌出現(xiàn)障礙，則血小板黏附、聚集功能受到影響進而干擾患者的凝血功能，血小板相關因子的釋放不足可能影響血小板調節(jié)炎癥和直接殺菌的能力。Rab27b的功能不全可能成為膿毒癥時炎癥失調與凝血功能紊亂的重要機制。

2 中醫(yī)藥關于膿毒癥的認識

中醫(yī)學并無膿毒癥的記載，根據(jù)膿毒癥的癥狀與祖國醫(yī)學的經(jīng)典條文相似；如《黃帝內經(jīng)》：“今夫熱病皆傷寒之類也”；清代葉天士的“衛(wèi)氣營血辨證”；《素問·玉機真臟論》曰：“氣虛身中，卒至五臟絕閉，脈道不通，氣不往來...”“傷寒發(fā)熱，下利厥逆，躁不得臥者死”。中醫(yī)認為膿毒癥發(fā)病原因不外乎外因，包括外感六淫、戾氣、蟲獸、毒損、外傷等，邪毒侵襲機體，邪毒壅滯，氣機逆亂，臟腑功能失調；內因多由于正氣虧虛，抗邪無力，邪毒阻滯，氣機逆亂，臟腑受損?！饵S帝內經(jīng)》載：“正氣存內，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”以及“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”。膿毒癥的發(fā)病是正氣不足，衛(wèi)外不固，復因外邪侵襲，壅堵絡脈，臟腑功能失調發(fā)病，是內外因共同作用的結果。膿毒癥基本病機是正虛毒損，毒熱、瘀血、痰濁壅滯脈絡，氣機逆亂，臟腑受損。劉清泉[17]提出，膿毒癥發(fā)生的關鍵有三：其一是正氣不足；其二是毒邪內蘊；其三是絡脈瘀滯。

中醫(yī)對于瘀血早有認識，其一、瘀血為離經(jīng)之血，《血證論》云：“離經(jīng)之血與營養(yǎng)周身之血已睽絕而不合，在身不能加于好血，而反阻新血之化權”；如跌打損傷，或熱迫血溢脈外；其二內結之血，正氣不足，衛(wèi)外不固，外邪內侵，易致血流瘀滯，如外寒侵襲；“血隨氣行”，“氣為血之帥”，氣虛脈絡不充，氣虛鼓動無力，失于固攝，也見血脈瘀阻，即“因虛致瘀”。其三污穢之血，內經(jīng)稱之為“惡血”、“衃血”。王肯堂《證治準繩》“污穢之血為瘀血”，污穢之血本身為瘀滯之血，亦可導致血瘀的加重發(fā)展；毒熱、瘀血、痰濁內阻于臟腑之絡脈，致臟腑絡脈瘀滯，形成滯、瘀、積、脫的變證，臟腑功能損傷導致本病的發(fā)生及加重。可見脈絡瘀滯既是膿毒癥主要的病因，亦是膿毒癥發(fā)生發(fā)展的重要病機。

3 中醫(yī)藥治療

根據(jù)膿毒癥的病因病機，王今達等[18]根據(jù)中醫(yī)學相關理論，提出了“三證三法”，即毒熱證與清熱解毒法，瘀血證與活血化瘀法，急性虛證與扶正固本法。參照血府逐瘀湯由紅花、丹參、當歸、赤芍、川芎組方；紅花活血止痛、祛瘀調經(jīng)；赤芍清熱涼血、祛瘀止痛，既加強紅花祛瘀之功，又能清熱涼血，長于治療血熱病證；川芎行氣活血、疏風止痛，用于此方既具活血化瘀之功，又達行氣止痛之效；丹參性微寒而緩，祛瘀生新而不傷正；當歸補血活血、調經(jīng)止痛，其長于補血活血止痛，使本方在祛邪的同時兼能扶正。研究表明血必凈可以明顯延長患膿毒癥大鼠凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT），血漿空腹血糖（FBG）含量回升，顯著降低膿毒癥大鼠組織TNF-α蛋白水平，防止凝血功能異常[19]。陳柏松[20]臨床采用血必凈治療嚴重膿毒癥患者，血必凈能夠提高治療組血小板（PLT）及纖維蛋白原（FIB）水平，降低D-二聚體、APTT、PT和凝血酶時間（TT）水平，糾正嚴重膿毒癥患者的凝血功能紊亂，降低臨床病死率。馬世堂等[21]選擇相應的膿毒癥靶點，借助數(shù)據(jù)庫探討血必凈與凝血類靶點間相互關系，發(fā)現(xiàn)丹參、紅花與凝血類靶點作用效應分子較多，具有廣泛的抗凝血效應；組方有效成分既有單一組分對應多個靶點，又有不同組分對應同一靶點蛋白的現(xiàn)象，提示中藥制劑的多靶點協(xié)同作用效果。

在膿毒癥治療過程中活血通絡應貫穿其全程，以經(jīng)絡之氣血、減少毒邪及瘀血的蘊積，改善各臟腑的溫煦濡養(yǎng)。朱玲等[22]采用清熱解毒、活血祛瘀的基礎上加用益氣扶正。以大黃、玫瑰花、丹皮、赤芍、紅藤、金銀花、連翹組方，觀察研究提示，膿毒方在重癥膿毒癥患者炎癥的控制和減輕內毒素對臟器的損傷方面有一定的療效。治療后反映促炎與抗炎的TNF-α和IL-10含量均較治療前下降。他們認為膿毒癥的促炎與抗炎的過程與中醫(yī)傳統(tǒng)理論的亢害承制理論非常相似：過亢的炎癥反應導致機體損傷，從而有抗炎反應來承制，但抗炎反應過度又造成免疫抑制狀態(tài)。洪峰等[23]采用基礎治療上加用益氣活血法中醫(yī)藥方法治療氣虛血瘀型膿毒癥患者，對比研究發(fā)現(xiàn)治該方法能降低CRP與TNF-α等炎癥因子濃度，顯著改善患者PT、APTT的延長和PLT數(shù)量的減少，抗凝指標AT-Ⅲ、活化蛋白C（APC）水平均得到明顯提高，對凝血功能具有保護作用。

顧伯華、徐長生教授在中西醫(yī)結合治療外科炎性急腹癥所積累的經(jīng)驗基礎上，根據(jù)中醫(yī)“六腑以通為用”的理論，設計開發(fā)和研制中藥新藥錦紅湯。錦紅湯主要由大黃、紅藤、蒲公英等組成，功效清熱解毒、行氣通腑、活血消腫。方中大黃是清熱通下之要藥，為方中之君；紅藤長于清熱解毒，消癰止痛，與大黃配伍能增強大黃的清熱瀉火之功，是方中的臣藥；蒲公英清熱解毒消癰，劑量大時還有通下作用，與大黃、紅藤合用，既可增加全方的清熱通下功效，又能彌補大黃、紅藤利濕方面的相對不足。從藥理學來看，錦紅湯具有直接抑殺細菌、降低內毒素含量、防治細菌移位、調整免疫功能、保護肝腎功能等藥理作用[24]。張靜喆、牛穎等[25-26]研究證明，錦紅湯可以降低急性膽源性感染全身性炎癥反應綜合征患者促炎因子TNF-α、IL-6、IL-8、NO水平，升高抗炎因子血漿IL-2水平，并使CRP水平相對降低。并實驗證實在小鼠盲腸結扎模型上血小板在膿毒癥凝血紊亂早期可釋放炎癥及凝血相關的活性短肽，早期應用錦紅湯能抑制小鼠全身炎癥反應，并減輕凝血紊亂的發(fā)生[27]。章學林等[28]報道錦紅湯能降低膿毒癥大鼠血漿內毒素水平、減輕胸腺內細胞凋亡、上調CD3+、CD4+水平。

中藥及中藥有效成分對于膿毒癥凝血功能障礙的影響也是膿毒癥治療及研究的突破口?？到艿萚29]研究表明姜黃素能夠抑制膿毒癥大鼠IL-18、TNF-α的過度產(chǎn)生，從而減輕膿毒癥中過度的炎癥反應，以發(fā)揮其保護膿毒癥所造成的臟器損傷的作用。黃偉等[30] 采用大黃鼻飼的方法治療膿毒癥患者，經(jīng)對比發(fā)現(xiàn)大黃可明顯改善患者PT、APTT、TT的延長并降低FIB，促進凝血功能的恢復。李兵等[31]運用丹參多酚酸鹽治療嚴重膿毒癥/膿毒癥休克，發(fā)現(xiàn)丹參多酚酸鹽能明顯改善患者APTT、PT和TT、FIB、D-二聚體、PLT、血乳酸（BLA）水平。

4 展望

中醫(yī)藥治療膿毒癥臨床證實有效，但其病因病機、辨證施治、組方用藥方面各家爭鳴，缺乏統(tǒng)一完善的認識，療效判定參考指標也不盡相同，中醫(yī)藥治療膿毒癥需要在統(tǒng)一標準規(guī)范指導下進行的多中心、大樣本、隨機對照的研究，更加明確地闡述中醫(yī)藥治療膿毒癥的療效及優(yōu)勢。臨床較多研究證實中醫(yī)藥能夠保護并糾正膿毒癥患者凝血功能，阻斷病情加重，降低臨床死亡率；并且中醫(yī)藥治療膿毒癥是多方向、多靶點，通過研究中醫(yī)藥干預膿毒癥患者的血小板及其囊泡分泌功能，可能更好地揭示中醫(yī)藥治療膿毒癥的作用機制。

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