黃川睿,左小紅
(成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075)
雄激素性脫發(fā)(Androgenetic Alopecia,AGA),別稱脂溢性脫發(fā),中醫(yī)病名為“發(fā)蛀脫發(fā)”“蛀發(fā)癬”。此病受多種因素影響,臨床表現(xiàn)為從兩側(cè)額角逐漸擴(kuò)展到頭頂部的脫發(fā),常伴有頭皮油膩瘙癢。AGA作為皮膚科常見病、多發(fā)病,近幾年發(fā)病率越來(lái)越高,發(fā)病群體逐漸年輕化[1]。中醫(yī)藥對(duì)于治療AGA有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),本文從中醫(yī)學(xué)“玄府”學(xué)說(shuō)出發(fā),深入探討AGA的病因病機(jī),并以“開達(dá)玄府”為要旨,作為臨床辨證治療思路。
“玄府”一詞,首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·小針解》曰:“玄府者,汗孔也”此處玄府僅為狹義之玄府,即汗孔。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰:“腠者,三焦通會(huì)元真之處,為血?dú)馑?;理者,皮膚臟腑之文理也?!睂㈦砝淼姆植挤秶鷱捏w表肌膚拓寬至體內(nèi)臟腑[2]?!靶睂W(xué)說(shuō)的正式形成,始于金元時(shí)期醫(yī)家劉完素[3]?!端貑?wèn)玄機(jī)原病式》曰: “皮膚之汗孔者,…… 一名玄府者,謂玄微府。”將其定義更加深化。又載: “然玄府者,無(wú)物不有……乃氣出入升降之道路門戶?!蓖卣沽恕靶狈植挤懂??;谛慕Y(jié)構(gòu)和功能,劉完素還提出玄府“貴開忌闔”的生理特點(diǎn),其臨證重視“開郁”與清熱,創(chuàng)制了防風(fēng)通圣散、雙解散等表里雙解劑,療效顯著[4]。至此,“玄府”學(xué)說(shuō)理法方藥兼?zhèn)洌叫纬伞?/p>
金元以后, “玄府”學(xué)說(shuō)的傳承發(fā)展逐漸式微,直至近代,眼科名家陳達(dá)夫首創(chuàng)“六經(jīng)玄府”理論及開玄明目法[5],用“玄府”來(lái)認(rèn)識(shí)六經(jīng)眼病,讓“玄府”學(xué)說(shuō)再次走進(jìn)了人們的視野。后期,其弟子王明杰教授,則在繼承前人學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上,創(chuàng)立了“川南玄府學(xué)派”將“玄府”學(xué)說(shuō)理論進(jìn)行發(fā)散,認(rèn)為玄府是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中孫絡(luò)的更深一步細(xì)化,與現(xiàn)代的細(xì)胞膜、微循環(huán)等微觀層面有異曲同工之妙[6],并將“玄府”學(xué)說(shuō)推廣至臨床[7-11]?,F(xiàn)代醫(yī)家將“玄府”學(xué)說(shuō)廣泛應(yīng)用于皮膚科、五官科、腎病科等疾病的治療,尤其是皮膚病領(lǐng)域,如王明杰教授認(rèn)為頭皮之玄府郁閉是脫發(fā)的病機(jī)關(guān)鍵,強(qiáng)調(diào)用風(fēng)藥蟲藥開發(fā)固玄;李氏認(rèn)為玄府郁閉,開闔失司是銀屑病的基本病機(jī),在藥物治療之外結(jié)合走罐療法疏經(jīng)絡(luò)開玄府[12];孫氏認(rèn)為玄府開合失司會(huì)導(dǎo)致慢性蕁麻疹的發(fā)生,以風(fēng)藥治療此病[13];岳氏認(rèn)為玄府開闔失常釀生濕疹,以通調(diào)玄府之法治療濕疹[14]。徐氏認(rèn)為玄府郁閉,開闔失司是過(guò)敏性紫癜的發(fā)病關(guān)鍵而絡(luò)虛邪瘀,阻滯不通是其反復(fù)的因素,臨床治療以辛味藥通絡(luò)逐瘀、藤類藥?kù)罱j(luò)中滯邪、蟲藥搜剔伏邪、活血化瘀藥貫穿始終[15]。疾病雖異,思路卻同,可見“玄府”學(xué)說(shuō)指導(dǎo)臨床辨證論治的可行性,尤其是疑難雜癥。
《素問(wèn)玄機(jī)原病式》曰: “然玄府者,無(wú)物不有,人之臟腑皮毛,肌肉筋膜,骨髓爪牙,至于世人萬(wàn)物,盡皆有之,乃氣出入升降之道路門戶也?!闭f(shuō)明了玄府的存在具有普遍性。而毛囊,作為皮毛肌腠的一部分,其生理結(jié)構(gòu)和病理改變都與玄府之間存在著歸屬關(guān)系。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度看,毛囊是包圍在毛根部的囊狀組織,其在生理結(jié)構(gòu)上與中醫(yī)的“玄府”相類似。而AGA的產(chǎn)生,受多種因素影響[16-18],其病理改變主要是由于毛囊內(nèi)部的毛乳頭被破壞,其內(nèi)含的大量增殖活躍的間質(zhì)細(xì)胞不再提供養(yǎng)分,玄府失養(yǎng)致毛囊萎縮而發(fā)生脫落?!靶ɡ笔穷^皮毛囊頭皮受養(yǎng)的重要前提,只有氣血津液正常輸布,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)才能通達(dá)頭皮,毛發(fā)才能正常生長(zhǎng)。
《素問(wèn)玄機(jī)原病式》載:“有所閉塞者,不能為用也,若目無(wú)所見……毛發(fā)墮落……悉由熱氣怫郁,玄府閉密而致?!北砻餍?,貴開忌闔,若玄府閉塞不通,精氣血津液運(yùn)行受阻,必然導(dǎo)致毛囊萎縮,發(fā)失所養(yǎng)而發(fā)生脫落[7]。因此“玄府郁閉”是AGA的主要病因病機(jī),具體分析如下。
2.2.1 精血虧虛,玄府痿閉
《黃帝內(nèi)經(jīng)》云: “發(fā)為腎精之外候,精血充足則發(fā)濃密而光澤?!泵鞔_指出毛發(fā)的生長(zhǎng)與腎中精血的盛衰有關(guān)[19]?!督饏T要略·卷七》云:“蓋以沖任之血,為肝所主也,……男子絡(luò)唇口而生髭須,女子月事以時(shí)下?!碧崾靖沃畾庋渥?,則毛發(fā)榮[20]?!稄埵厢t(yī)通·諸血門》載: “氣不耗,歸精于腎而為精;精不瀉,歸精于肝而化清血。”肝藏血,腎藏精,此謂“肝腎同源”,亦稱“精血同源”[21]。肝腎精血是否充足會(huì)直接影響毛發(fā)的多少和色澤榮枯,若肝腎精血虧虛,則頭皮“玄府”失于濡養(yǎng),氣血津液失暢,繼而引起頭發(fā)脫落。
2.2.2 濕熱熏蒸,玄府郁閉
《素問(wèn)·玄機(jī)原病式》載: “腠理閉密,陽(yáng)氣怫郁,不能通暢,則為熱也。”此處的熱邪并不單單指外感六淫之火熱之邪,也可由其他內(nèi)外邪氣遷延導(dǎo)致玄府郁閉而產(chǎn)生,正所謂“六氣,皆從火化”。毛囊作為玄府的一部分,若其陽(yáng)熱怫郁,熏蒸頭面,則玄府密閉,頭皮氣血津液運(yùn)行失暢,故發(fā)枯墮落[22]?;馂殛?yáng)邪,??杉鏉裥盀椴?,《素問(wèn)宣明論方·水濕門》言:“濕病本不自生,因于火熱怫郁,水液不能宣行,即停滯而生水濕也?!薄杜R證指南醫(yī)案》載: “濕喜歸脾者,與其同氣相感故也?!迸R床濕熱多困脾,與飲食失度關(guān)系密切?!端貑?wèn)·五臟生成篇》載:“飲食自倍,腸胃乃傷……多食甘則骨痛而發(fā)落?!背酥?,濕熱邪氣還與體質(zhì)、地域密切相關(guān),有學(xué)者基于研究數(shù)據(jù)[23],推斷出濕熱體質(zhì)是AGA 發(fā)病的主要土壤[24]。
2.2.3 血瘀氣滯,玄府密閉
《醫(yī)林改錯(cuò)》云:“名醫(yī)書皆言傷血……無(wú)病脫發(fā),亦是血瘀。”闡明了血瘀脫發(fā)的病理機(jī)制,死血不去,新血不生,玄府失于濡養(yǎng),開達(dá)失調(diào)則頭發(fā)脫落。《臨證指南醫(yī)案》言:“初病在經(jīng),久病入絡(luò)……”AGA臨床若久治不愈,容易發(fā)展成頑固性脫發(fā)?!皻鉃檠畮洠獮闅庵浮?,此二者不可截然分開,相互制約影響,但以“氣血流通為貴”。肝體陰而用陽(yáng),喜條達(dá)而惡抑郁,若肝之疏泄失常,其生發(fā)、舒展之性不足,氣血不能周流濡養(yǎng)頭皮玄府,則玄府郁閉,容易產(chǎn)生AGA[25]。
《金匱要略》云: “若五臟元真通暢,人即安和?!彼蚤_達(dá)玄府是保證頭皮玄府宣通的關(guān)鍵,更是治療AGA的治療思路。根據(jù)AGA臨床表現(xiàn)之不同,治療分為以下三法。
補(bǔ)益精血,養(yǎng)虛開玄是治病之綱。 《金醫(yī)宗鑒》載:“眉發(fā)脫落,以滋肝血,生腎水?!备文I精血虧虛型AGA,臨床治療以玄府通暢為前提,治療應(yīng)兼顧“補(bǔ)”與“通”,補(bǔ)血養(yǎng)血以壯其源,開達(dá)玄府以順其路[26]。臨床用藥上,應(yīng)減少血肉有情之品等過(guò)于滋膩性藥物的使用,盡量選擇平補(bǔ)藥,兼顧兩臟?!夺t(yī)宗金鑒》以六味地黃丸加四物湯來(lái)治療,填腎精亦不忘補(bǔ)肝血,補(bǔ)瀉兼施,通補(bǔ)為功。國(guó)醫(yī)大師禤國(guó)維提倡平調(diào)陰陽(yáng)、平補(bǔ)肝腎,加減運(yùn)用二至丸來(lái)治療肝腎精血不足型AGA[27]。臨床治療上,多喜用四物湯,補(bǔ)血不滯血,用藥則多用雞血藤,取其活血補(bǔ)血,舒筋活絡(luò),滋養(yǎng)玄府又兼通補(bǔ)之功。
清熱化濕,開郁通玄是治病之綱。薛生白言:“熱得濕而愈熾,濕得熱而愈橫。”濕熱兩邪往往膠著難解,阻礙玄府正常流通,影響頭發(fā)生長(zhǎng),若郁閉太過(guò),則AGA反復(fù)纏綿不愈。臨床可分濕熱之輕重,根據(jù)偏重來(lái)指導(dǎo)用藥,使藥直達(dá)病所?!锻饪谱C治全生集》提出“蛀發(fā)癬”的治療,熱重用生地黃,濕重則用二妙散。倪誠(chéng)教授選用茵陳蒿湯合升降散(大黃、僵蠶、蟬蛻)加減方作為治療AGA的主方[24],其中應(yīng)用了蟲類藥來(lái)清熱利濕,開郁通玄。王明杰教授認(rèn)為蟲類藥作為直接開玄藥的一種,走竄搜剔作用強(qiáng),開通玄府之力顯著[7]。對(duì)于濕熱毒蘊(yùn)的患者,可用達(dá)原飲,疏達(dá)膜原濕熱毒邪,力大開玄,對(duì)于濕重于熱的患者,則多用三仁湯,以清利之法開玄。
活血祛瘀,行氣通玄是治病之綱?!端貑?wèn)·生氣通天論》載: “氣血以流,腠理以密?!敝挥袣庋芰魍〞?,玄府才能正常開通,促進(jìn)毛發(fā)生長(zhǎng)。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》用通竅活血湯加減來(lái)治療,此方中用大量活血行氣藥,如赤芍、川芎等,尤以麝香味辛性溫,開竅通閉,解毒活血,皆在開通郁閉之頭皮玄府,恢復(fù)氣血宣通。臨床治療上,對(duì)于氣郁體質(zhì)的女性AGA病人多用柴胡舒肝散,氣行則血行,玄府得通,對(duì)于血瘀嚴(yán)重的病人,在活血行氣之外加上風(fēng)藥,如防風(fēng)、羌活、白芷一類,對(duì)于久病入絡(luò)的病人,加入僵蠶等蟲類搜風(fēng)剔絡(luò)。
患者,女,楊某,29歲,教師,于2022-10-22初診,主訴:頭頂及兩額角處脫發(fā)2+a。述從小發(fā)量便少,3+a來(lái)參加工作后,工作壓力大,作息不規(guī)律,掉發(fā)愈發(fā)嚴(yán)重,兩額角處發(fā)量稀少,頭頂頭發(fā)稀疏,發(fā)縫明顯,頭面油脂分泌較多,頭發(fā)容易油膩,2 d洗1次,頭皮輕微瘙癢,少許頭皮屑,1+a來(lái)夜尿多,容易起夜,每晚2次左右,末次月經(jīng)2022-10-01,月經(jīng)周期、經(jīng)量正常,但月經(jīng)來(lái)時(shí)顏色較深,且有血塊,乳房微脹痛,無(wú)腹痛,容易腰酸,平素飲食偏于辛辣,二便正常,舌淡紫,水滑苔,脈弦細(xì),尺脈弱。西醫(yī)診斷:雄激素性脫發(fā)。中醫(yī)診斷:發(fā)蛀脫發(fā)。辨證:肝腎不足,濕熱蘊(yùn)結(jié)。治療:補(bǔ)益精血,清熱利濕,開郁通玄。方劑:四君子湯合四物湯加減。處方:人參片5 g,熟地黃15 g,當(dāng)歸10 g,酒川芎10 g,茯苓15 g,芡實(shí)15 g,槲寄生10 g,燈盞細(xì)辛10 g,鹽杜仲10 g,酒續(xù)斷10 g,麩炒白術(shù)20 g,酒白芍20 g,炙甘草10 g,丹參20 g,雞血藤20 g,桑白皮10 g,冬瓜皮15 g,地骨皮15 g,側(cè)柏葉15 g,共7劑,飯后半小時(shí)溫服,1劑/2 d,3次/d,150 mL/次。外用:大黃甘草洗發(fā)水(院內(nèi)制劑)。
2022-11-05二診。自述頭發(fā)油膩瘙癢較前緩解,頭面部油脂分泌減少,發(fā)量依然稀疏,未有明顯好轉(zhuǎn),夜尿減少,仍需偶爾起夜,末次月經(jīng)2022-11-02,月經(jīng)顏色逐漸正常,血塊減少,腰酸減輕,舌淡紅,白潤(rùn)苔,脈濡,尺脈弱。診斷同前。內(nèi)服:前方基礎(chǔ)上去桑白皮、冬瓜皮、地骨皮、雞血藤、川芎、芡實(shí)、槲寄生、燈盞細(xì)辛、鹽杜仲、酒續(xù)斷,加生黃芪30 g,制黃精20 g,酒女貞子15 g,鹽大菟絲子15 g,桑椹20 g,共7劑,煎服法同前。外用:大黃甘草洗發(fā)水(院內(nèi)制劑),中藥涂擦生發(fā)酊(院內(nèi)制劑),梅花針扣刺生發(fā)療法(局部扣刺脫發(fā)部位)
2022-11-19三診。自述頭發(fā)油膩已緩解,無(wú)瘙癢,頭面部油脂少許分泌,頭頂以及兩額角處已新出軟細(xì)毛發(fā),夜尿減少,不再起夜,舌淡紅,苔薄白,脈緩。前方加減結(jié)合外治繼續(xù)治療一月,復(fù)診可見頭頂部?jī)深~角毛發(fā)逐漸恢復(fù)正常生長(zhǎng),脫發(fā)減少,其余諸癥皆好轉(zhuǎn)。
其后以大黃甘草洗劑配合涂擦生發(fā)酊治療至2023年3月,頭發(fā)基本恢復(fù)正常生長(zhǎng),隨訪3個(gè)月,無(wú)異常,期間患者因其他疾病于我院婦科門診就診。
按:患者為青年女性,初診述從小發(fā)量偏少,說(shuō)明其先天稟賦不足,玄府失養(yǎng)。而夜尿多,起夜頻繁,尺脈弱,是腎氣虧虛,蒸津攝水功能失常。自述三年來(lái)工作壓力大,作息不規(guī)律,頭頂兩額角出脫發(fā)嚴(yán)重,月經(jīng)來(lái)時(shí)顏色深伴有血塊,乳房輕微脹痛,舌淡紫,脈弦細(xì),都與肝失疏泄,氣滯血瘀,玄府郁閉密切相關(guān)。患者平素飲食辛辣油膩,頭面油脂分泌較多,頭發(fā)容易油膩瘙癢,水滑苔,可推知其脾虛失運(yùn),濕熱熏蒸頭面,則頭面玄府閉塞,毛竅不通,發(fā)枯墮落。方用四君子湯益氣健脾,四物湯加雞血藤、丹參補(bǔ)血調(diào)血,桑白皮、冬瓜皮、地骨皮清熱利濕,槲寄生、燈盞細(xì)辛、鹽杜仲、酒續(xù)斷溫腎益精,側(cè)柏葉生發(fā)烏發(fā)。外用大黃甘草洗發(fā)水,薄荷、蒼耳子兩味風(fēng)藥,助諸藥清熱利濕,開郁通玄。二診,頭發(fā)油膩瘙癢較前緩解,發(fā)量依然稀疏,夜尿減少,月經(jīng)顏色正常,血塊減少,腰酸減輕,結(jié)合舌脈,此時(shí)濕熱已減,瘀血得化,應(yīng)著重增強(qiáng)補(bǔ)益肝腎精血,養(yǎng)虛開玄的作用,故去桑白皮、冬瓜皮、地骨皮等清熱利濕藥,加生黃芪、制黃精、酒女貞子、鹽大菟絲子、桑椹以養(yǎng)血填精,竹葉柴胡引諸藥上行以共奏養(yǎng)虛開玄,開達(dá)玄府之功。
AGA的臨床發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣[28],筆者以“玄府”學(xué)說(shuō)為理論依據(jù),認(rèn)為“玄府郁閉”是導(dǎo)致AGA的主要病因病機(jī)。玄府“貴開忌闔”,故治療AGA,筆者認(rèn)為可從毛囊腠理入手,以“開達(dá)玄府”為治療思路,立“補(bǔ)益精血,養(yǎng)虛開玄”“清熱利濕,開郁通玄”和“活血祛瘀,行氣通玄”三法,臨床當(dāng)靈活化裁,隨證施治。