陳輝,黃鶯
(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,四川 成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610072)
“瘡瘍?nèi)嚻⑼痢彼枷胩岢鍪滓娪诿鞔饪漆t(yī)家陳實功所著《外科正宗》,其書亦被后人譽為“列癥最詳、論治最精”。而陳實功提出“外之證則必根于內(nèi)也”的觀點,在外在疾病內(nèi)治中頗有章法,與“益瘡全賴脾土,調(diào)理必須端詳”[1]的觀點相互呼應(yīng)?!胺虔彲冋?,乃瘡之總名也……瘡之一字,所包者廣矣。雖有癰、疽、疔、癤、瘰、疬、疥、癬、疳、毒、痘、疹等分,其名亦止大概而言也?!闭纭锻饪茊⑿匪疲彲兇父鞣N致病因素引起的體表疾患,多屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的皮膚科疾病范疇。“瘡瘍?nèi)嚻⑼痢彼枷朐诋?dāng)代的皮膚疾病,尤其瘡瘍皮膚疾病的發(fā)病及診療思路中有著重要的指導(dǎo)意義。陳實功在《外科正宗》一書中多處體現(xiàn)脾胃氣血盛衰與外科疾患的發(fā)病、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸有著密切的關(guān)系。其治療癰疽瘡瘍的“消、托、補”三法,在理法方藥各方面無一不貫穿著重視脾胃的思想,對后世醫(yī)家及當(dāng)代臨床治療瘡瘍等外科皮膚疾病有著基礎(chǔ)的指導(dǎo)作用。
陳實功在《外科正宗·腦疽論》中明確提出:“脾主肌肉,故思慮傷脾,脾氣日損,又或膏粱損胃,胃汁干枯,以致中脘痞塞,氣不運行,逆于肉里,乃生壅腫?!保?]由此可見,陳實功認為多種皮膚瘡瘍疾病的發(fā)病始因之一都與脾胃虛弱相關(guān)。正所謂外之證根于內(nèi),體表皮膚瘡瘍疾患的發(fā)生與內(nèi)在臟腑失調(diào)密切相關(guān),而脾居中焦,主肌肉四肢,不論五臟六腑,還是體表發(fā)膚均依賴脾胃的濡養(yǎng),脾胃虛弱則精微水谷生化不足,素體虛乏,疾病易患,而脾胃健運則生化氣血充沛,營衛(wèi)充足,百病難生,即使患疾亦較輕易愈。皮膚瘡瘍疾病種類繁多,就發(fā)病機制而言,多以六淫、勞倦、飲食、情志失調(diào)四類有關(guān)。以上諸因均可妨礙中傷脾胃,直接或間接導(dǎo)致脾胃虛弱,而皮膚、肌肉、毛發(fā)失于濡養(yǎng),可見皮膚粗糙干燥,缺乏光澤、毛發(fā)干枯、脫落,甚至皮膚僵硬,失去彈性等[2]。
陳實功認為“氣血者,人之所原稟,老者尚或有余,少者亦有不足,人之命脈,全賴于此”[1],其觀點中以氣血決定老少的命脈,直觀強調(diào)了脾胃和氣血在瘡瘍發(fā)病中的重要作用。脾胃虛弱則氣血化生無源,在一定程度上誘發(fā)以瘡瘍?yōu)楸憩F(xiàn)的皮膚疾病。從氣血而論皮膚疾病的發(fā)生,正所謂“營衛(wèi)不合,營氣不從,逆于肉理,乃生癰腫”[1]。皮膚疾病多由痰濕、火毒等而成,其中脾胃氣血和病理產(chǎn)物的產(chǎn)生之間多有聯(lián)系。無論六淫外傷、飲食情志等導(dǎo)致氣機升降失調(diào),若有先天稟賦不足,后有飲食失節(jié)、情志內(nèi)傷等致元氣虛弱,無力推動,津液氣血運行緩滯,漸成病理產(chǎn)物,氣停為氣滯[3],血停為瘀血,水停為痰濕。即使從根本消除病因,機體仍會被病理產(chǎn)物所擾所害,產(chǎn)生新的病變,且愈發(fā)嚴重[4]。臨床常見疾病濕瘡多與“脾虛生濕”的病機密切相關(guān),《素問·至真要大論》云: “諸濕腫滿,皆屬于脾”,脾虛生濕為主要原因。濕邪內(nèi)蘊,急則濕郁化熱,感受風(fēng)邪則走竄,上發(fā)頭面,甚者遍及全身,久病陰血耗傷,血燥生風(fēng),發(fā)展為慢性,更有遷延不愈[5]?,F(xiàn)代研究同樣表明,皮膚疾患與脾胃功能與密切相關(guān),如王若涵[6]等通過益生菌灌胃調(diào)節(jié)小鼠體內(nèi)腸道菌群,發(fā)現(xiàn)較抗生素組其毛發(fā)明顯變光澤,從微生物層面證實了脾胃之于皮膚瘡瘍的重要意義。由此,發(fā)病之前顧護脾胃對于瘡瘍皮膚病患的發(fā)生十分重要,可預(yù)防多種瘡瘍疾病的發(fā)生。
“托里則氣壯而脾胃盛,使膿穢自排,毒氣自解,死肉自潰,新肉自生,飲食自進,瘡口自斂”[1],陳實功治療各類瘡瘍疾病提出“消、托、補”思想,其中重要的一點即為顧護脾胃功能,使得氣血充盛。自古醫(yī)家認為,膿液為氣血所化生,排膿是正氣載毒外出的現(xiàn)象[7]。正氣充足才能化膿,因為膿液雖是病理產(chǎn)物,乃由精血所化,需要不斷耗傷氣血,才能使?jié)兂赡撻L肉,倘若脾胃虛弱,氣血虧虛之人,化膿艱難,即使膿成潰破,愈合更難。另則瘡瘍欲化膿之時,若正氣虛弱,邪氣即可入里走營,疾病順逆,猶未可知。恰如《素問·五臟別論》所言: “胃者,水谷之海,六腑之大源也?!比梭w飲食營養(yǎng)賴以脾胃吐納運化,化生氣血,而瘡瘍的愈合尤賴脾胃氣血的濡養(yǎng)。辨治瘡瘍尤重氣血,脾胃旺盛,氣血生化有源,濡養(yǎng)有力則預(yù)后較佳,脾胃弱者,氣血無源,滋養(yǎng)乏力則預(yù)后不良[8]。
陳實功的“瘡瘍?nèi)嚻⑼痢泵鞔_提出把重視脾胃作為皮膚瘡瘍疾病的診療思路,在治療瘡瘍疾病中,選藥也多體現(xiàn)顧護脾胃這一重要思想。例如, 《外科正宗》記載一年老患者背部生一發(fā)瘡,可見微微腫起,形如龜背,顏色稍紅,可根盤漫散,遲遲不能化膿。蓋因“老年內(nèi)虛,膿毒中隔,不得外發(fā)故也?!保?]年老之人,素體脾胃虛弱,自然氣血不足,不能腐漬為膿,治以補托之法,以十全大補湯補之,可見膿液漸出。但年老體衰,應(yīng)徐徐圖之,再以人參養(yǎng)榮湯倍用人參、黃芪托膿外出,以腐肉脫落,新肉生長向愈。臨床常見患皮脂腺囊腫或其他腫物手術(shù)切除后,傷口久不愈合,此時健壯脾胃為診療首選。又如,“瘡瘍潰破時,見惡寒發(fā)熱,膿多自汗伴疼痛,可予十全大補湯;虛熱眠差,不欲飲食,可予黃芪人參湯;食入不甘,惡心嘔吐,可予香砂六君子湯”[1]。在其流注治法中也有“又或惱怒傷肝,郁結(jié)傷脾,榮氣不從,逆于肉里”之言。此外,當(dāng)前也有研究分析《外科正宗》托里劑的組方規(guī)律,并發(fā)現(xiàn)所載使用托里方法方劑22首,補益氣血為主16首,健脾益氣為主4首,補血養(yǎng)陰為主2首[9]??梢婈悓嵐κ褂猛欣锼幹饕匝a益氣血和健脾為主。在使用雙解復(fù)生散、清熱消風(fēng)散等清熱解毒之類寒涼之劑時,陳常佐以黃芪、人參等顧護脾胃,將 “瘡瘍?nèi)嚻⑼痢斌w現(xiàn)得淋漓盡致[10]。以上種種遣方用藥,均在辨證論治的基礎(chǔ)上,溫補脾胃為先,慎用寒涼敗胃,燥熱傷胃,滋膩礙胃等藥,認為“命賴以活,病賴以安,況外科尤關(guān)緊要”。以脾胃氣血為人體之根本,注重脾胃,扶助正氣亦即補益人體氣血,此為治療瘡瘍皮膚疾病的重要原則。
現(xiàn)代醫(yī)家在皮膚疾病的診療中,亦尤重脾胃。趙炳南[11]對于慢性下肢潰瘍、慢性濕疹、慢性足癬滲出液較多者,擬方健脾除濕湯,常以生薏苡仁、生扁豆、山藥、芡實、白術(shù)、茯苓、大豆黃卷健脾除濕。其認為脾被濕困則濕盛,脾健濕運則病自去,旨在治本扶正以祛邪。朱仁康[12]對脾濕泛溢之浸淫瘡,脾經(jīng)濕熱之纏腰火丹、小兒胎瘚瘡等,癥見身起水皰,流水發(fā)癢,皮色不紅等,自擬健脾除濕湯,以蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、六一散健脾淡滲利濕,并以桂枝或肉桂通陽化氣。鐘以澤、黃鶯[13-14]治療濕疹、特應(yīng)性皮炎等疾病時,認為肺脾密切相關(guān),五行中肺屬于金,脾屬土,脾虛則肺弱,應(yīng)注重調(diào)理脾胃,意在培土生金,選方常以四君子湯、異功散為基礎(chǔ),其中白術(shù)苦溫,健脾燥濕,可益氣助運,茯苓、薏苡仁健脾滲濕,三者合用健脾之力更佳。尤其脾為后天之本,小兒臟腑嬌嫩,正氣未充,若先天稟賦不足,導(dǎo)致后天脾胃虛弱,則運化功能失常,易致濕邪內(nèi)生,故對于小兒,更應(yīng)注重脾胃功能。這些均為陳實功“瘡瘍?nèi)嚻⑼痢彼枷氲闹匾永m(xù)與應(yīng)用。
“凡瘡潰膿之后,五臟虧損,氣血大虛,外形雖似有余,而內(nèi)臟真實不足,法當(dāng)純補?!保?]陳實功認為,脾胃調(diào)攝得當(dāng)、生發(fā)氣血,對于決定疾病預(yù)后亦十分關(guān)鍵。發(fā)病、治療與預(yù)后不可截然分開,素體脾胃虛弱,后期不注重調(diào)攝,預(yù)后較差甚者可復(fù)發(fā)。脾胃功能久弱,在瘡瘍發(fā)病過程中,甚有瘡瘍難愈,精氣外泄而致臟腑虛損,無力抗邪,預(yù)后不佳。“潰膿之后,不可用內(nèi)消,宜用托藥”,陳實功針對瘡瘍預(yù)后的虛損證候,也提出了十全大補湯、黃芪人參湯等,強健脾胃、補益氣血[1]。另則,陳實功在癰疽七惡中提出:“三形消瘦,膿清臭穢生,瘡形多軟陷,脾敗不知疼”。脾胃衰敗可見膿清瘡陷,一定程度上亦說明脾胃失于運化將影響癰疽的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。陳實功尤其注重瘡瘍后期調(diào)養(yǎng)將息,瘡瘍潰后,開瘡泄毒,氣血亦隨之外泄,且臟腑虧虛,不耐外邪,故載“潰時及藥筒提拔之后,尤宜避風(fēng)”[15]?;技策^程中損傷脾胃氣血,耗傷神氣,減損津液,故而瘡瘍愈后,亦不應(yīng)立即停藥,而應(yīng)該注重素體脾胃調(diào)養(yǎng),蓄養(yǎng)氣血津液,待脾胃生化功能恢復(fù)再緩緩撤之。
重視脾胃還表現(xiàn)在愈后飲食調(diào)攝上。陳實功認為:“凡人無病時不善調(diào)理而致生百病,況既病后若不加調(diào)攝,而病豈能得愈乎”。百病生于不善調(diào)理,而病后更加不注重調(diào)攝,疾病向愈艱難。陳實功在《雜忌須知第十四》中有言“生干瓜、果、梨、柿、菱、棗生冷等類又能損脾傷胃”,又云“飲食太過必致脾殃”,告誡患病之人,尤其因脾胃虛弱致病之人要飲食節(jié)制,饑飽有度,少食生冷難以消化,有礙脾胃運化的食物[16]?!锻饪普凇分携彲兒笃诘恼{(diào)理方劑可達24首之多[17],并常常主張采用食療之法顧護脾胃,書中記載多個藥膳方,如人參糕、參術(shù)糕、白術(shù)糕、八仙糕等,早晚隨食用以養(yǎng)后天之本,此即為培補脾胃。脾胃乃氣血生化之源,脾胃健運,則氣血生化有源,皮膚肌肉、臟腑經(jīng)絡(luò)得其濡養(yǎng)而康?。?8]。
患者男,40歲,因“背部腫物切除術(shù)后傷口滲血滲液1月”至我院門診就診?;颊哂谕庠盒斜巢科ぶ倌夷[切除手術(shù),經(jīng)常規(guī)換藥,傷口久不愈合??淘\:查見傷口周圍腫勢不顯,觸之較硬,疼痛稍緩,皮下空腔肉芽組織稍暗,傷口愈合欠佳,引流紗布見少量膿液。患者體型偏胖,精神欠佳,納眠一般,大便不成形,舌淡,苔厚膩稍黃,脈滑。辨證為“脾虛濕盛,蘊久化熱”,治以健脾除濕,清熱養(yǎng)陰,首劑依照《醫(yī)宗金鑒》予除濕胃苓湯加減[19]:炒蒼術(shù)15 g,厚樸10 g,陳皮10 g,炒白術(shù)10 g,澤瀉15 g,豬苓15 g,茯苓20 g,脾虛為本,加太子參30 g,炒谷芽30 g,補氣健脾,濕阻日久郁熱,加用車前草15 g,引濕熱從小便而去,另加赤芍15 g,雞血藤15 g,是因瘡瘍疾病多有營血不和之憂,故予赤芍當(dāng)歸養(yǎng)血和血[20]。另外,除濕的同時加入雞血藤等行氣活血之藥[21],意在加速患者代謝,方能更有效地將濕邪排出體外,濕去則脾胃無困頓之憂,更升發(fā)有力。服法為每日一劑,諸藥同煎,取汁服,一日分三次,一次150 mL。二診傷口可見稍鮮紅創(chuàng)面,觸之疼痛感增強。患者飲食尚可,便溏,舌淡,舌苔較前變薄,脈緩有力??紤]濕已去半,予補中益氣湯合蓮米谷芽湯加減:炙黃芪30 g,南沙參30 g,炒白術(shù)10 g,升麻5 g,陳皮10 g,當(dāng)歸10 g,蓮子30 g,炒谷芽30 g,石榴皮10 g,患者氣虛不運,加炒枳殼10 g,并加合歡皮15 g,淡竹葉15 g,養(yǎng)心助眠[22]??紤]患者平素多食肥甘厚膩,脾胃功能受損,久而化濕,留滯于中焦,故加用藿香、佩蘭二者共用能去除中焦?jié)駳猓⒄{(diào)理脾胃運化功能[23-24]。服法亦為1劑/d,諸藥同煎,取汁服,3次/d,150 mL/次??傮w用藥以健脾益氣,養(yǎng)血生肌為主,守方月余,患者傷口基本愈合,納眠可,大便正常,精力充沛,收效甚佳。
陳實功在《外科正宗》中提出了“瘡瘍?nèi)嚻⑼痢彼枷?,強調(diào)脾胃的正氣強弱以及生理功能狀態(tài)在皮膚瘡瘍疾病的診治中的重要作用,在其發(fā)病、遣方用藥及預(yù)后調(diào)攝無不體現(xiàn)。而當(dāng)代臨床顧護脾胃常以治療為重,忽略瘡瘍疾病全程?!隘彲?nèi)嚻⑼痢彼枷胩崾驹谂R床中應(yīng)認識到脾胃功能在皮膚疾病發(fā)病、診療及預(yù)后的重要意義,在皮膚瘡瘍疾病的認識及診治中當(dāng)以脾胃為要?!锻饪普凇分小隘彲?nèi)嚻⑼痢彼枷霝榕R床提供重要的指導(dǎo)意義,值得進一步發(fā)掘研究。