中醫(yī)學(xué)關(guān)于猴痘病流行的認(rèn)識(shí)與思考

周江明，夏銘陽，申重陽，鄭彩慧

（1.華北理工大學(xué)冀唐學(xué)院，河北 唐山 063200；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；3.華北理工大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063200）

猴痘病是由猴痘病毒（Monkeypoxvirus，MPXV）感染，導(dǎo)致人獸共患的病毒性疾病。疾病主要在非洲中西部流行傳播，而目前在歐洲與美洲地區(qū)流行傳播甚廣，對(duì)人類健康造成損害。該疾病潛伏期較長(zhǎng)，初期主要癥見發(fā)熱、寒戰(zhàn)；發(fā)病后以大片皮疹為主要病癥，主要分布于四肢軀干以及面部，伴隨瘙癢和疼痛；病后留有色素沉淀甚至瘢痕等。作者以《猴痘診療指南（2022年版）》［1］中的中醫(yī)治療部分為參考，認(rèn)為可將猴痘病歸屬為中醫(yī)的“痘疹”，并對(duì)其病機(jī)以及已治療方案展開討論。

1 病名病因的思考

1.1 病名

猴痘病名源于西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，猴痘病毒最早發(fā)現(xiàn)于1958年，研究人員在進(jìn)行一項(xiàng)脊髓灰質(zhì)炎研究時(shí)，從出現(xiàn)水痘樣皮膚病變的猴子體內(nèi)分離到該病毒［2］。中醫(yī)發(fā)展歷程中，“痘”病的相關(guān)記載多與天花相關(guān)，如“豌豆瘡” “痘疹” “痘瘡”等［3］。早在晉代葛洪的《肘后救卒方》中便出現(xiàn)“虜瘡”一詞，經(jīng)后世人比較天花癥狀，可確定其記載即是天花［4］。后續(xù)經(jīng)過一系列的演變至明清時(shí)期，基本以“痘疹”來命名。清代吳謙編撰的《醫(yī)宗金鑒·痘疹心法要訣》中對(duì)痘疹的癥狀有如下的論述“欲識(shí)小兒出痘形，類是傷寒發(fā)熱驚”其自注為“痘證初起，見證大扺與傷寒相似，其后身體發(fā)熱，不時(shí)驚悸?！保?］比較猴痘病的初期，發(fā)熱、寒戰(zhàn)與之描述相類似。猴痘病發(fā)病后的主癥也符合古代對(duì)痘疹的癥狀描述?？捎纱藢⒑锒徊w屬為中醫(yī)的痘疹，其病的診治也可參考痘疹的有關(guān)治療方法。

1.2 病因

關(guān)于“痘疹”病的病因，中醫(yī)傳統(tǒng)多認(rèn)為是“胎毒”。此說最早見于《小兒藥證直訣》：“小兒在胎十月，食五臟血穢，生下則其毒當(dāng)出?！保?］認(rèn)為胎兒食入母親的五臟血穢形成胎毒，出生之后胎毒外發(fā)而成本病?！恶T氏錦囊秘錄》認(rèn)為“痘本胎毒，俗名天瘡。雖癘氣之傳染，實(shí)殺機(jī)之顯彰，變遷莫測(cè)，酷惡難當(dāng)”［7］。當(dāng)下猴痘病的流行，顯然不能歸因于“胎毒”。通過對(duì)“胎毒”進(jìn)一步研究可以發(fā)現(xiàn)，父母因真陰煎熬，血中形成伏火，受孕后伏火化毒傳與嬰兒，此謂之“胎毒”［3］。當(dāng)下倘若因平日飲食、生活不節(jié)等因素致使真陰煎熬，亦可導(dǎo)致火毒伏于體內(nèi)，形成與“胎毒”相同的致病因素?！侗氪橐分袛⑹龆徽钍懿≈蔀椋骸盎蛑撂煨袝r(shí)氣，或驚駭?shù)鴵洌蝻嬍乘鶄?，因而發(fā)之”［8］，其中的“天行時(shí)氣”在《瘟疫論》中解釋為： “夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！保?］這與萬全所說“戾氣”殊途同歸，對(duì)病因的解釋皆是天地間不正之氣引動(dòng)體內(nèi)伏邪從而引發(fā)疾病的流行。在2022年，歐洲迎來了前所未有的高溫，溫而太過是為不正之氣，即 “戾氣”或 “天行時(shí)氣”?！兑哒钜坏谩罚?0］在疫疹窮源的論述中也指出痘、疹等傳染性疾病的出現(xiàn)與氣候變化有極其緊密的聯(lián)系。

此外，當(dāng)下猴痘病的傳播大多出現(xiàn)在西方沿海城市，該地區(qū)多屬海洋性氣候，濕氣素盛，故在討論其病因病機(jī)時(shí)當(dāng)考慮濕邪因素。其發(fā)病期出現(xiàn)的水泡、膿包等都是典型的濕毒病癥。久居濕彌散之氣，濕邪必然留戀體內(nèi)，又有伏火郁結(jié)于內(nèi)化而為毒，以時(shí)熱引動(dòng)內(nèi)部毒邪發(fā)病，遂廣泛流行。

2 病機(jī)發(fā)展的認(rèn)識(shí)

猴痘病總體上是由時(shí)氣引動(dòng)伏邪發(fā)病，當(dāng)下時(shí)氣溫?zé)岬牟徽畾?，故在認(rèn)識(shí)病機(jī)時(shí)，應(yīng)參考溫病的傳變機(jī)理。

2.1 初期

目前的案例記載中，猴痘的潛伏期為7-14 d，前驅(qū)期為2-5 d。感染者出現(xiàn)咽痛，喉嚨干癢，發(fā)熱，肌肉酸痛等癥狀，發(fā)熱1-3 d時(shí)尚未出疹。

疾病初期癥見發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)等表證，還伴有咽喉腫痛等腫痛癥狀，屬于溫病衛(wèi)分證。《葉香巖外感溫?zé)崞分杏醒?“溫邪上受，首先犯肺”［11］，溫?zé)嵝皻獬跞塍w內(nèi)后盤踞在衛(wèi)分，阻礙肺氣宣降，陽氣郁遏，不得運(yùn)行，故發(fā)熱、寒戰(zhàn)，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)乏力等癥狀；見頭痛，背痛等痛癥，所謂“不通則痛”，亦是陽氣郁阻，同時(shí)伴有濕邪，伺機(jī)侵襲陽氣，阻滯氣機(jī)或氣血失養(yǎng)，皆會(huì)產(chǎn)生痛感。

體內(nèi)素有伏火濕毒，故在衛(wèi)分的邪熱很容易在其牽引下傳入氣分。邪氣由衛(wèi)分里傳氣分，熱勢(shì)更盛，易傷津耗氣，乏力氣短加重，發(fā)熱亦加重；“諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火”［12］，熱邪壅滯于少陽三焦表里之間化而為火，就會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大等癥狀。

總之在猴痘病的初期，以熱邪盤踞衛(wèi)分、氣分為主，并兼夾濕邪。

2.2 發(fā)病期

熱邪傳入氣分并未得到及時(shí)的治療，便會(huì)繼續(xù)傳入營(yíng)血分。熱入營(yíng)血，潛伏于陰分的伏火濕毒便被引動(dòng)發(fā)病。

熱邪傳里客于陽明，陽明多氣多血，氣血行而不暢，郁熱更盛，從而蒸陰血外達(dá)發(fā)而為疹。所以發(fā)作期皮疹初見為斑疹、丘疹，且多發(fā)于陽明經(jīng)分布的頭面。伏火濕毒藏于太陰?！夺t(yī)述》中言：“疹者，痘之末疾也。脾肺二經(jīng)受病，內(nèi)應(yīng)手足太陰，外合肌肉皮毛，猶天地診戾不正之氣，故曰疹也”［13］，陽明邪熱引動(dòng)太陰伏熱，蒸濕于外而成大量的皰疹、膿皰疹，好發(fā)部位也從頭面轉(zhuǎn)移到太陰所主之四肢。

綜上在猴痘發(fā)病出疹階段，濕熱邪毒匯聚于營(yíng)血分，發(fā)于陽明與太陰。

2.3 后期

邪熱濕毒與正氣交爭(zhēng)，發(fā)而為痘疹。待疹出畢后，需判斷疾病順逆轉(zhuǎn)歸。《醫(yī)宗金鑒·痘疹心法要訣》對(duì)其預(yù)后順逆描述如下：“發(fā)熱和緩微微汗，飲食如常二便調(diào)，睡臥安然神氣爽，此為順證不須療?！薄鞍l(fā)熱神昏悶亂成，妄言喘滿腹腰疼，不食不眠搐不止，干嘔失血證逆兇?！保?］

若是疹潰熱退，精神狀態(tài)恢復(fù)，則屬順證。熱邪隨疹潰而散，濕邪也隨之排出體外，此時(shí)可能尚有余熱留戀體內(nèi)，但經(jīng)過一系列正邪交爭(zhēng)后的正氣必然有所損傷。若是仍有熱盛之狀，或有向神志異常方向發(fā)展趨勢(shì)，此為逆證，正邪交爭(zhēng)，正氣無力抗邪，邪熱深入少陰、厥陰。

猴痘病后期疹潰結(jié)痂后，不論是順證還是逆證，總會(huì)有熱邪存在于體內(nèi)，需根據(jù)體質(zhì)差異進(jìn)行討論。對(duì)于順證的余熱，平素氣盛者不治便可自愈，素體虛弱者可能仍伴有一系列熱證；對(duì)于逆證的熱邪，總歸是正氣已虛，進(jìn)一步會(huì)出現(xiàn)如肺炎、腦炎等熱邪導(dǎo)致的疾病。

3 治療方法的討論

對(duì)于本病的治療， 《猴痘診療指南（2022年版）》［1］中強(qiáng)調(diào)，目前國(guó)內(nèi)尚無特異性抗猴痘病毒的藥物，主要是對(duì)主癥和并發(fā)癥的治療。在中醫(yī)治療的方法上，需以“審因論治”“三因制宜”為原則進(jìn)行辨證施治。根據(jù)猴痘的臨床癥狀表現(xiàn)，以及上述的分析，治療方法上可參考痘疹的治療原則。

關(guān)于痘疹的治療，經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐與學(xué)術(shù)討論，逐漸形成以“寒涼”和“溫補(bǔ)”為治療原則的兩大流派。以錢乙為代表的“寒涼派”認(rèn)為“瘡疹屬陽，出則為順”［6］，提出辛涼宣透，清熱解毒的治療方法；以陳文忠為代表的“溫補(bǔ)派”則認(rèn)為痘疹多屬虛寒，提出溫補(bǔ)調(diào)暢的治療原則。［14］在此基礎(chǔ)上歷代醫(yī)家紛紛闡述了自己的認(rèn)識(shí)，寒溫學(xué)派學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴不斷?！耙魂幰魂栔^道”，兩派學(xué)術(shù)思想看似相悖，實(shí)則相須。吳鞠通在《溫病條辨·治痘明家論》中對(duì)寒溫兩派的治療原則進(jìn)行了進(jìn)一步討論與總結(jié)：七日前當(dāng)用寒涼解毒，七日后正虛當(dāng)補(bǔ)。［15］

鑒于猴痘病起病急且具有傳染性的特點(diǎn)，結(jié)合上述病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，治療前期當(dāng)用以寒涼，參考衛(wèi)氣營(yíng)血辨證進(jìn)行治療；當(dāng)疾病進(jìn)入后期，疹退正虛，疾病性質(zhì)屬熱，不宜用溫，故當(dāng)以補(bǔ)虛養(yǎng)陰為治療原則，或兼退余邪。

3.1 邪入衛(wèi)氣—辛涼清熱退濕

病之初起，先見表證，從其癥狀上來看，似屬傷寒表證，但出現(xiàn)的咽痛是熱證的典型病癥。邪客肺系，咽為肺之門戶，邪熱上擾，故作咽痛，所以猴痘病屬溫病傷于熱，而非傷寒寒證。“辨營(yíng)衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”，所以其治療方法當(dāng)用辛涼解表法，切不可辛溫散寒。

“在表，初用辛涼輕劑，挾風(fēng)，則加入薄荷、牛蒡之屬；挾濕，加蘆根、滑石之流?；蛲革L(fēng)于熱外或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣。”［11］其病初期，熱在衛(wèi)分，故可用薄荷、牛蒡子、菊花、桑葉、連翹等輕清肺熱，稍佐藿香、佩蘭、蘇葉等芳香之品以化濕，礙于其辛溫之性，故稍佐不可大量使用，且當(dāng)以辛涼解表藥為主；青蒿為辛涼之品，既有宣透之功，又可清利濕熱，當(dāng)屬治猴痘病初期之佳品。內(nèi)濕主要存于中焦，可適當(dāng)用厚樸、蒼術(shù)化中焦之濕，但不可大量使用，防止其引邪入里，尤其黃連、黃芩、梔子等寒涼之藥不宜使用，《葉香巖外感溫?zé)崞酚忻鞔_說明“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣……否則前后不循緩急之法，慮其動(dòng)手便錯(cuò)，反致慌張矣?！保?1］過用寒涼之藥只恐邪郁于內(nèi)，而無出路，王士雄也批注為：“清氣熱不可寒滯，反使邪不外達(dá)而內(nèi)閉，則病重矣?！保?1］批注雖為清氣之原則，但氣分尚需謹(jǐn)慎，何況于肺衛(wèi)。

若病進(jìn)，傳里入氣分，熱證、乏力等癥加劇，當(dāng)以清氣為主。故可用辛寒之藥如石膏，石膏雖屬大寒，但其味辛，有散邪外出之功。同樣需慎用苦寒之品，如王士雄之言，防止邪不外達(dá)而內(nèi)閉。熱易傷氣津，可佐清補(bǔ)之品如淡竹葉、西洋參、太子參等。

在方劑的選擇上，猴痘病初期屬于溫病衛(wèi)分證與氣分證，衛(wèi)分證辛涼解表，可以銀翹散為基礎(chǔ)方，稍佐芳香化濕之藥；氣分證辛涼清熱，可以白虎湯加人參湯為基礎(chǔ)方，佐芳香化濕，益氣生津之品。

3.2 邪在營(yíng)血—清熱解毒透疹

疾病進(jìn)一步發(fā)展進(jìn)入發(fā)病期，此時(shí)以出痘、疹為主要臨床表現(xiàn)。病機(jī)為外邪引動(dòng)體內(nèi)伏邪發(fā)而疹，外之溫病邪熱客于陽明，內(nèi)之伏火濕毒潛于太陰。治療當(dāng)以清熱祛濕活血并用治本，以發(fā)表透疹治標(biāo)為首要治則。

清熱以解毒為主，可用銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、野菊花等清熱解毒之藥；需重視運(yùn)用“火郁發(fā)之”之法，王冰注： “火郁發(fā)之，謂汗令疏散也?！保?2］“火郁”往往非單純熱證，伴有氣機(jī)閉塞、泄之無門等病機(jī)。熱證當(dāng)以寒清熱，但勿使寒凝，冰伏其邪，反而導(dǎo)致邪無出路，使病情則更加深重。用辛散芳香與苦寒結(jié)合，如梔子與石膏，僵蠶與蟬蛻，大黃與姜黃等藥對(duì)配合，發(fā)揮內(nèi)清外散之效。中醫(yī)對(duì)于痘疹的順逆評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)中，二便通利與否是評(píng)判的關(guān)鍵。對(duì)于猴痘病也當(dāng)如此，一定要重視二便的情況，若二便不通，當(dāng)用大黃、牛蒡子、木通等苦寒通利之品?！胺埠疀銮寤鸾舛?。必佐活血疏暢?？帜郎庋病保?6］，故需佐活血涼血之藥如赤芍、丹皮、生地、犀角等。

《醫(yī)學(xué)正傳》認(rèn)為“解肌之法，葛根、升麻、紫蘇之類可也”［17］，因此透疹可用蟬蛻、葛根、升麻、牛蒡子等辛涼宣透之品，柴胡尤為此類佳品，《本草從新》對(duì)其論述為“小兒痘疹，能散十二經(jīng)瘡疽血凝氣聚”［18］；祛濕可用黃芩、黃連、梔子等燥濕之品。

方劑的選擇上，可以升麻葛根湯、柴胡散子等為基礎(chǔ)方透疹；以涼膈散、防風(fēng)通圣散等為基礎(chǔ)方清熱解毒；以玄參升麻湯、涼血攻毒飲等為基礎(chǔ)方?jīng)鲅舛尽?/p>

3.3 疹潰正虛—扶正養(yǎng)陰退邪

中醫(yī)認(rèn)為，發(fā)疹是正邪交爭(zhēng)的表現(xiàn)。在此階段，當(dāng)顧護(hù)正氣為主，扶正祛邪，清熱涼血養(yǎng)陰。

“入血就恐耗血?jiǎng)友保?1］，可用犀角、生地黃、丹皮、青蒿等清血中之熱；熱毒所致氣陰兩傷，可用西洋參、黨參、絞股藍(lán)、黃精等益氣扶正；病后正氣已虛，不論熱之盛衰，皆不可肆用苦寒之品，當(dāng)用甘寒、咸寒等藥清補(bǔ)，如玄參、沙參、麥冬、鱉甲等。

預(yù)后良者，疹退不日則結(jié)痂而愈。若大熱傷及下焦精血者，可以保元湯、十全大補(bǔ)湯等為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減；邪熱已退，氣陰兩傷者，可以益胃湯、三才湯等為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減；若熱之大勢(shì)已退，余熱未清者，可以竹葉石膏湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減；若熱去而濕盛者，可以五苓散為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減；若熱毒未盡者，可以黃連解毒湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減。

若正氣無力抗邪，正衰邪盛者，預(yù)后不良。邪熱入里傷及臟腑，甚則引發(fā)脫證，依據(jù)辨證以“熱者寒之” “清補(bǔ)兼施”等原則用藥治療。若見脫證當(dāng)急用獨(dú)參湯、參附湯等方救急；若血分熱盛者，需清熱涼血，可以升麻鱉甲湯、清營(yíng)湯、犀角地黃湯等為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減；若熱毒在氣血留戀者，可以玉女煎為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減；若火毒仍盛者，可以清瘟敗毒散等為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減；若濕熱未退者，可以龍膽瀉肝湯等為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減。待邪熱去后再辨證給予扶正治法。

4 臨證醫(yī)案

由于猴痘病尚未在國(guó)內(nèi)廣泛流行，在中醫(yī)領(lǐng)域缺乏相關(guān)臨床驗(yàn)案記載。在“未病先防”的中醫(yī)理論指導(dǎo)下，有必要提前對(duì)猴痘病從中醫(yī)的角度進(jìn)行思考、研究與討論。因此從古籍中找到相關(guān)臨床醫(yī)案的記載，來達(dá)到對(duì)猴痘病的診療的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。

4.1 早期

病之初起，先見表證，而出現(xiàn)咽痛咳嗽則為邪熱上擾，屬溫病傷于熱。 《臨證指南醫(yī)案》記載：“鄭痘發(fā)猶熱身熱咳嗽。乃風(fēng)溫入肺未解。診其點(diǎn)粒粘著不爽。溫邪郁滯氣血。更體質(zhì)素虛。此時(shí)應(yīng)議開肺氣以宣之?；钛允鑴?dòng)之。冀其形色充長(zhǎng)。若一進(jìn)沉降?？譄o好音。用藥連翹，桔梗為主，紅花，牛蒡，甘草，炒楂，郁金，丹皮，雞冠血?！保?6］以達(dá)到疏散風(fēng)熱清熱解毒的功效。連翹、桔梗皆屬辛涼發(fā)散之品，以為主藥，達(dá)到疏風(fēng)散熱的作用；由于患者已經(jīng)有疹出的現(xiàn)象，所以佐以丹皮、郁金等活血涼血，以透血中止熱。故辛涼解表散邪為治療疾病初期的基本原則。

4.2 發(fā)病期

病情進(jìn)一步發(fā)展，此時(shí)以出痘、疹為主要臨床表現(xiàn)。《名醫(yī)類案》中記載著朱丹溪治療從子痘瘡的案例：“丹溪治從子六七歲，痘瘡發(fā)熱，微渴自利……乃以黃連解毒湯加白術(shù)，與十貼以解丁香之熱。利止瘡亦出。”［19］由于其他醫(yī)生誤用丁香，內(nèi)熱更盛，反而沒有取得療效。朱丹溪的治療法則是清熱解毒與化濕相結(jié)合以透疹，其中黃芩、梔子又都具有涼血解毒的功效，白術(shù)既補(bǔ)氣健脾，又能燥濕利水。因此熱解濕祛，疹透利止。

4.3 后期

至病后期，當(dāng)扶正養(yǎng)陰退邪，主清熱涼血養(yǎng)陰。上述朱丹溪的案例經(jīng)其治療疹退后，出現(xiàn)“其后肌常有微熱，而手足生癰癤”的癥狀，而后“與涼劑調(diào)補(bǔ)月余安”［19］，這就是邪退正虛，留有余熱，故用涼劑，且以調(diào)補(bǔ)為主。

“程仁甫治吳氏子年二歲，痘瘡靨后，仍有黑疔，遍身大小十五枚，在胸及右脛，大者二枚，如人口樣，內(nèi)爛至骨，不能食，發(fā)熱，大便瀉，小便赤少?！保?9］此案例便為疹潰后正虛邪盛，熱毒仍盛。 “用保元湯加術(shù)、茯、歸、芍、柴、翹、荊、通六劑，外用芒硝豬膽膏涂之而愈。此乃余毒未盡之癥，治當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)兼解毒。若純用寒涼，即傷胃氣矣?！保?9］在治療上采取扶正解毒，正氣已傷，遂用保元湯顧護(hù)正氣，后再施以解毒之品。因此在治療后期正氣的顧護(hù)是治療的重要環(huán)節(jié)。

5 小結(jié)

中醫(yī)在長(zhǎng)期的發(fā)展與臨床實(shí)踐中，對(duì)于痘疹類疾病的治療有了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并衍生發(fā)展出寒溫兩大學(xué)派。在學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴中，歷代醫(yī)家百花齊放，豐富與完善了痘疹的治療原則。由于猴痘病尚未在國(guó)內(nèi)廣泛傳播，缺乏豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，因此本文以痘疹的診療原則為基礎(chǔ)，結(jié)合寒溫兩派醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想，討論了猴痘病病機(jī)發(fā)展的過程以及相應(yīng)治療方法。中醫(yī)之術(shù)，承載于中醫(yī)經(jīng)典之中，在進(jìn)行中醫(yī)辨證論治的同時(shí)，不能忽略對(duì)古代典籍與學(xué)術(shù)思想的挖掘、探究與運(yùn)用，正如本文將傳統(tǒng)痘疹的治療方法與當(dāng)下猴痘病的流行相結(jié)合，既豐富了中醫(yī)經(jīng)典的認(rèn)識(shí)與應(yīng)用，又發(fā)揚(yáng)了中醫(yī)在治療傳染類疾病中的重要作用。