克羅恩病肛管直腸狹窄的外科治療進展

李金融，竺李貝，陳澤芃，喬立超，貢鈺霞，楊柏霖，竺 平，2

1. 南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肛腸科（南京 210029）

2. 宿遷市中醫(yī)院肛腸科（江蘇宿遷 223801）

克羅恩?。–rohn disease，CD）是一種可以累及全消化道的透壁性炎癥性病變。CD 累及肛管直腸，局部慢性炎癥和潰瘍反復發(fā)作和修復，導致肛管直腸的纖維化和狹窄形成，約有17%～22%的肛周CD 患者會出現(xiàn)肛管直腸狹窄[1]。肛管直腸狹窄的出現(xiàn)往往預示著腸道尤其是結直腸病變未得到有效控制，常伴發(fā)持續(xù)的直腸炎、復雜性肛瘺和直腸陰道瘺等。這部分患者通常預后較差，約57%的患者需行造口轉流或直腸切除，對患者的生活質量造成不良影響[2]。目前關于CD 肛管直腸狹窄的相關研究較少，如何為患者提供最佳的臨床評估和治療方案是目前亟待解決的問題。本文對CD 肛管直腸狹窄的外科治療方法進行了回顧和總結，以期為臨床專科醫(yī)生進行臨床決策提供參考。

1 臨床表現(xiàn)和分類

CD肛管直腸狹窄可表現(xiàn)出不同的臨床特征。輕中度狹窄通常無明顯癥狀，僅在行內(nèi)鏡檢查或肛門直腸指檢時偶然發(fā)現(xiàn)，可能和輕中度狹窄患者仍能正常排出不成形的糞便有關，因此容易被延誤診斷。當出現(xiàn)明顯的排便困難甚至梗阻時已發(fā)展為重度狹窄[3]。CD 肛管直腸狹窄的臨床癥狀包括排便困難、大便變細、肛門疼痛、黏液血便、肛門失禁、里急后重和排便不盡感，嚴重影響患者的生活質量[4]。肛管直腸狹窄通常與其他嚴重的肛周病變相伴發(fā)，如復雜性瘺管、潰瘍、外痔或直腸炎等，因此體格檢查時需仔細辨別和詳細記錄。在一項納入70 例CD 患者的回顧性研究中，多數(shù)直腸狹窄的患者同時伴有肛瘺（61%）和肛周膿腫（50%），而在無狹窄的對照組中分別只有34%和17.1%[5]。

CD 肛管直腸狹窄的Cardiff 分類最早由Hughes 等提出[6-7]。Cardiff 分類將肛管直腸狹窄分為肛管狹窄和直腸狹窄，以及可逆性狹窄（S1）和不可逆性狹窄（S2），見表1。S1 型狹窄多與炎癥反應有關，藥物治療或擴肛治療通常有效；S2 型狹窄多與纖維性增生有關，一般需要外科手術治療。美國胃腸病協(xié)會（American Gastroenterological Association，AGA）提出一種簡化分類方法，只納入纖維性肛管直腸狹窄，狹窄長度＜2 cm 為膜狀狹窄，狹窄長度≥2 cm 則為管狀狹窄[8]。

表2 CD肛管直腸狹窄的外科治療方法Table 2. Surgical treatments of CD anorectal stricture

2 臨床評估

準確描述肛管直腸狹窄的參數(shù)對于制定治療計劃至關重要。為了實現(xiàn)這一目標，CD 肛管直腸狹窄的評估應包括局部查體、直腸磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、內(nèi)鏡檢查和組織活檢[9]，以獲得包括狹窄口徑、狹窄高度（狹窄下緣距肛緣的高度）、狹窄長度、直腸周圍纖維浸潤的程度、對肛門直腸功能的影響、伴發(fā)其他病變（潰瘍、瘺管、膿腫和腫瘤）以及腸道炎癥特別是直腸炎的活動程度等重要參數(shù)。肛門直腸指檢可以初步判斷狹窄高度及狹窄口徑。檢查者食指可以通過的狹窄通常是輕度狹窄，但能感到異常的緊繃感，中重度狹窄則無法通過檢查者的食指甚至是小指（圖1-A）。更準確的狹窄口徑測量需要借助不同型號的硬質擴肛器，以稍有阻力可以置入的擴肛器型號作為狹窄口徑（圖1-B）。通常使用硬質擴肛器或者手指在麻醉下進行評估（examination under anesthesia，EUA），優(yōu)點如下：①避免檢查給患者造成疼痛不適，提高檢查的完成度；②可以充分準確評估患者伴有的其他肛周病變；③可以區(qū)分括約肌痙攣所導致的可逆性狹窄（S1）和由纖維化導致的不可逆性狹窄（S2）。如果狹窄在麻醉狀態(tài)下松弛和張開，則是S1 型狹窄，反之則可能是S2 型狹窄[3]。

圖1 CD肛管直腸狹窄高度和口徑的評估Figure 1. Assessment of height and caliber of CD anorectal stricture

歐洲炎癥性腸病外科治療共識意見中推薦將MRI 作為CD 肛周瘺管性病變的重要評估手段[10]。需要注意的是，MRI 對CD 肛管直腸狹窄的診斷敏感性較低[11]，因此直腸MRI 檢查無法代替CD肛管直腸狹窄的臨床評估，而應作為臨床診斷后的主要影像學評估手段，為臨床醫(yī)生提供關于狹窄的長度、高度、嚴重程度、伴發(fā)的瘺管性病變、是否有潛在癌變，以及對治療的反應情況等信息。一項納入58 名CD 患者的研究顯示，MRI 顯示的腸壁增厚和內(nèi)鏡下的直腸炎有顯著相關性，而且在不同放射科醫(yī)生之間具有較好的可重復性[12]。肛管直腸在生理狀態(tài)下通常呈閉合狀態(tài)，給MRI辨識直腸腔和直腸壁帶來一定困難，從而影響直腸狹窄的評估和測量。本研究團隊所在中心的解決方法如下：在直腸MRI 檢查前將一根16F 的導尿管置入直腸內(nèi)，導尿管球囊內(nèi)注入4～6 mL 的氣體，并將導尿管球囊下拉至狹窄段上方。該方法可以清晰顯示MRI 直腸狹窄段的全貌，并起到標志直腸腔的作用，從而完善CD 肛管直腸狹窄的信息參數(shù)（圖2）。

圖2 置入導尿管后的直腸MRI成像（T2WI，橫斷面）Figure 2. MRI imaging of the rectum after catheter placement (T2WI, cross section)

3 治療

與肛周瘺管性病變不同，CD 肛管直腸狹窄的相關研究多是回顧性研究，缺乏對照組且樣本量小，因此在治療流程方面尚無基于高等級證據(jù)的共識意見。對于無癥狀的輕度狹窄，除常規(guī)的CD 藥物治療外可暫不做額外處理，但需制定隨訪方案，密切追蹤狹窄進展情況。對于伴有排便困難、肛門疼痛、大便失禁或慢性腸梗阻等癥狀的患者，則應盡快完善臨床、影像及內(nèi)鏡評估，明確狹窄性質及嚴重程度，并制定藥物和手術相結合的治療方案。評估和治療流程見圖3。

圖3 CD肛管直腸狹窄的評估和治療流程[9]（改編）Figure 3. Algorithm for evaluation and treatment of CD anorectal stricture[9](modified)

3.1 器械擴肛治療

擴肛治療是輕中度纖維性狹窄的一線治療方式，也是防止狹窄復發(fā)的重要手段。擴肛治療可以通過手指或借助硬質擴張器來完成。擴肛的目的是逐漸拉伸增生的纖維組織，同時避免組織過度損傷，導致狹窄加重和肛門功能下降。初始的擴肛治療可以在門診或手術室內(nèi)在麻醉狀態(tài)下完成，以能夠通過狹窄進行內(nèi)鏡檢查和活檢為宜。擴肛前需要對肛門及會陰部進行徹底檢查，評估是否伴有肛管直腸炎癥、潰瘍、感染性病變或腫瘤等。Hughes 等的研究中有18%的患者在擴肛后出現(xiàn)了肛周膿腫和直腸周圍瘺管的進展，可能和擴肛引起的直腸壁損傷和糞便污染有關[7]。由于直腸炎癥使直腸壁更容易發(fā)生損傷，增加肛管直腸周圍感染的風險，因此對伴有直腸炎或已有肛周感染的患者進行擴肛時需特別謹慎。指導患者出院后持續(xù)擴肛以維持效果，從能適應狹窄口徑的擴肛器開始，逐漸過渡到16 或18 mm 擴肛器，擴肛頻率為每周2 次，至少維持3 個月。目前尚無臨床試驗或前瞻性數(shù)據(jù)來評估擴肛治療CD 肛管直腸狹窄的療效或持久性。一項關于CD 肛管直腸狹窄的回顧性研究納入了33 名接受擴肛治療的患者，接近70%的患者只需要一到兩次擴肛就能明顯改善癥狀[7]。另一項回顧性研究納入10名接受Bougie 擴張器擴張的CD 肛管直腸狹窄患者，首次擴肛后所有患者的狹窄癥狀均有明顯改善；在10 年的隨訪過程中，擴肛的間隔時間逐漸延長，擴肛頻率逐漸降低，提示長期、規(guī)律地擴肛能夠維持治療效果[13]。一項納入22 例CD 肛管直腸狹窄患者的回顧性研究中，英夫利昔單抗治療后的3 年隨訪中有54.5%的狹窄獲得完全緩解，而其中50%的患者在英夫利昔單抗治療后進行了擴肛治療，提示英夫利昔單抗聯(lián)合擴肛治療可能會提高療效[1]。

3.2 內(nèi)鏡下球囊擴張

內(nèi)鏡下球囊擴張術（endoscopic balloon dilatation，EBD）是在內(nèi)鏡引導下將球囊輸送至管腔狹窄處進行擴張的方法。EBD 最初被廣泛用于回腸狹窄的治療，并逐漸擴展至結直腸狹窄的治療中[14-15]。一項回顧性研究納入5 例接受EBD或EBD 聯(lián)合類固醇注射治療的直腸狹窄患者，其中3 例（60%）患者手術成功且無復發(fā)，1 例（20%）患者行2 次擴張后無復發(fā)，僅1 例（20%）患者術后并發(fā)穿孔需要進行手術[16]。由于EBD 的施力方向呈放射狀，且在擴張過程中不完全受操作者控制，易損傷直腸前壁及臨近臟器（如陰道、尿道等），導致直腸穿孔、括約肌損傷及醫(yī)源性陰道瘺的風險較高[17]。

3.3 經(jīng)肛狹窄切開（切除）術

對擴肛治療無效的患者可采用狹窄切開或狹窄切除術。經(jīng)肛狹窄切開術是治療中低位CD 肛管直腸狹窄的常用手術方式。通過肛腸拉鉤充分暴露狹窄下緣，在血管鉗的引導下沿肛管縱軸放射狀切開狹窄環(huán)。對于膜狀狹窄，電刀或超聲刀在截石位3 點、6 點或9 點位切開狹窄環(huán)即可（圖4-A，圖4-B）。對于較為嚴重的管狀狹窄，單純放射狀切開無法有效擴張管腔口徑或術后很快復發(fā)，采用狹窄切除術環(huán)形切除狹窄部位的纖維化組織可以獲得較好的效果（圖4-C）。沿管腔后壁切除可以避免損傷前側的陰道或前列腺，切除深度仍以內(nèi)括約肌纖維為標記，盡可能減少肛門括約肌損傷，切除的程度以無明顯阻力通過食指為標志。CD患者術后傷口愈合不良的風險較高，術后及時有效的藥物（如生物制劑）治療，可以有效促進狹窄切除術后的創(chuàng)面修復。

圖4 經(jīng)肛狹窄切開術與經(jīng)肛狹窄切除術Figure 4. Transanal strictotomy and transanal stricture resection

3.4 內(nèi)鏡下狹窄切開術

高位直腸狹窄可采用內(nèi)鏡下狹窄切開術（endoscopic stricturotomy，ES），即在內(nèi)鏡視野下用電切刀（IT 刀、針刀等）切開或切除狹窄組織，以擴張狹窄部位的管腔口徑。一項研究納入85 例接受ES 治療的CD 腸道狹窄患者，手術即時成功率為100%，但55.9%的患者需要再次接受ES 單獨治療或ES 聯(lián)合EBD 治療，其中5 例肛管直腸狹窄患者需要再次接受ES 干預的比例高達70%[16]。另一項來自日本的多中心研究同時納入了原發(fā)性CD 狹窄和繼發(fā)性吻合口狹窄，ES的即時成功率同樣是100%，但有45%的患者需要再次內(nèi)鏡下干預[18]。在我國，一項回顧性研究納入接受ES 治療的13 例原發(fā)性CD 肛管直腸狹窄患者，手術即時成功率達100%，但有62%的患者需要再次接受ES 治療[19]。由于ES 是在直視下進行操作，相比于EBD 而言更容易精準控制切開的方向、位置和深度，降低了醫(yī)源性損傷的可能。一項病例對照研究將這兩種內(nèi)鏡治療方案進行了比較，結果顯示ES 的近遠期效果均優(yōu)于EBD，后期需要手術干預的比例也更低。ES 組雖然沒有穿孔事件發(fā)生，但治療相關出血的發(fā)生率顯著高于EBD[20]。2020 年《CD 腸道狹窄內(nèi)鏡治療臨床指南》推薦將ES 用于CD 肛管直腸狹窄的治療[21]。但其可行性和效果有待進一步的研究。

3.5 其他保留括約肌技術

此外，保留括約肌技術也有小型病例報道。Lee 等對15 例擴肛無效的肛管直腸狹窄患者行經(jīng)肛Heineke-Mikulicz 狹窄成形術，其中包括7 例CD 肛管直腸狹窄。具體操作步驟如下：分別在左右側后方縱行切開狹窄段，切開纖維化狹窄全層至正常組織，注意避免損傷肛門括約肌，用3-0可吸收縫線橫行縫合切口，以達到擴大管腔的目的。手術的即時成功率100%，術后隨訪12 個月，共有2 例復發(fā)，其中1 例復發(fā)可能和術后未進行有效藥物治療有關，復發(fā)患者再次行經(jīng)肛狹窄成形術均獲得成功[22]。

直腸袖套推移術最初被用于CD 復雜性肛瘺和直腸陰道瘺的治療[23-24]。Simmang 等應用該技術治療2 名合并直腸陰道瘺的CD 肛管直腸狹窄患者。適合進行該手術的患者需要近端直腸組織正常、肛門括約肌復合體完整且會陰部無感染。其要點在于從狹窄遠端環(huán)形切開黏膜，沿黏膜下層向頭側游離，直到可以將正常直腸下拉并行無張力的直腸肛管吻合。2 名患者均行回腸造口并在術后6 個月成功回納，除了輕度急便感之外，控便功能良好，術后12 和15 個月隨訪時狹窄和陰道瘺未復發(fā)[25]。

3.6 造口糞便轉流

糞便刺激在CD 患者的狹窄、瘺管和膿腫等肛周病變的進展中起重要作用，因此有時需要通過造口糞便轉流來控制疾病進展和緩解癥狀。有研究對僅行糞便轉流治療重度結腸或肛周CD 的結果進行了評估，但其可靠性受限于患者數(shù)量較少，且未對肛管直腸狹窄的療效進行單獨評估。Yamamoto 等評價了31 例重度肛周CD 患者行糞便轉流的結局，雖然81%的患者術后臨床癥狀緩解，但僅有10%的患者恢復了腸道連續(xù)性，且71%的患者最終需要行直腸切除術[2]。另一項研究對174 例糞便轉流的難治性肛周CD 患者進行回顧，74%的患者術后癥狀緩解，但僅有2.2%的患者恢復了腸道連續(xù)性，且疾病復發(fā)率為100%，41.3%的患者最終需要行直腸切除術[26]。一項系統(tǒng)綜述納入了556 例難治性肛周CD 患者，Meta 分析結果顯示僅有63.8%的患者在造口轉流后獲得早期應答，雖然有34.5%的患者嘗試行造口回納，但僅有16.6%的患者成功恢復了腸道連續(xù)性，41.6%的患者最終需要行直腸切除術[27]。CD 患者發(fā)生造口相關并發(fā)癥的風險也需要特別關注。在一項納入266 名造口患者的研究中，造口并發(fā)癥的發(fā)生率為36%，其中CD 患者的造口并發(fā)癥發(fā)生率為46%[28]。造口位置如何選擇目前尚無定論。一項來自德國的研究對746 名行手術治療的CD 患者進行了分析，其中結腸造口因相關并發(fā)癥需要再手術的比例顯著高于回腸造口（31% vs 5%，P＜0.05）[29]。造口糞便轉流雖然可以緩解患者排便困難或梗阻癥狀，但可能會掩蓋局部病情的進展，如狹窄加重或者局部癌變等。對懷疑有癌變的患者應盡快通過MRI 等影像學手段和麻醉下活檢明確診斷，通過早期診斷和治療來改善患者的預后[30]。綜上所述，糞便轉流更適合作為直腸切除和永久性造口前的過渡，讓患者有一個充分認識和適應的過程，并為直腸切除術創(chuàng)造較為有利的條件。

3.7 直腸切除術

經(jīng)以上措施治療后狹窄未能緩解，甚至癥狀加重或存在癌變風險時，建議盡快行直腸切除術。盡管采取積極的治療措施，約50%的CD 肛管直腸狹窄患者最終仍因病情進展需要行直腸切除加永久性結腸造口。相關手術方式包括全結腸直腸切除（total proctocolectomy，TPC）加回腸造口、直腸切除加結腸造口，或對少量合適的病例行直腸切除吻合術[31]。伴有廣泛結腸炎的CD 肛管直腸狹窄患者，TPC 加回腸造口應考慮作為首選術式。手術切除主要靶器官可以迅速改善患者的整體健康狀況。此外有研究表明TPC 術后復發(fā)風險更低，復發(fā)間隔時間延長，停用CD 相關藥物的可能性也更大[32-33]。病變局限的難治性CD 肛管直腸狹窄患者應選擇何種術式目前尚無定論。一項研究納入了10 名因肛周CD 行直腸切除加結腸造口術的患者，術前這些患者近端結腸內(nèi)鏡下均無明顯病變，但術后有9 名患者很快出現(xiàn)嚴重的近端結腸復發(fā)，有5 名患者最終需行TPC，因此作者認為應該對這類患者行TPC 加回腸造口[34]。而另一項研究納入了63 名類似患者，盡管68.3%的患者術前已有結腸受累，直腸切除加結腸造口術后中位隨訪17.7 個月，僅有3 名患者最終因難治性結腸病變需追加全結腸切除術[35]。未來需要根據(jù)患者的復發(fā)風險制定個體化治療方案，對結腸復發(fā)風險高的患者采用TPC 而非僅行直腸切除術，可以有效降低因疾病復發(fā)需要再手術的風險。

4 結語

CD 肛管直腸狹窄的治療領域仍存在很多亟待解決的問題，如缺乏高等級的臨床研究證據(jù)，也無關于最佳治療方案的臨床指南可供參考。術前全面的臨床和影像學評估以明確狹窄性質、完善狹窄病灶的信息參數(shù)是制定治療方案的先決條件。藥物治療可以緩解炎癥性狹窄，但對纖維性狹窄作用甚微[36]。纖維性狹窄首先進行擴肛治療，如果無效可嘗試經(jīng)肛或內(nèi)鏡下的狹窄切開（切除）術。造口轉流可以暫時緩解患者的癥狀，但這些患者中的大多數(shù)最終需接受結直腸切除術。對于不能接受切除直腸的患者，保留括約肌的經(jīng)肛Heineke-Mikulicz 狹窄成形術和直腸袖套推移術可作為直腸切除前的保守治療措施。