腸造口術(shù)在克羅恩病外科治療中的應(yīng)用

萬松林，丁 召，錢 群

1. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科（武漢 430071）

2. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院炎癥性腸病外科診療中心（武漢 430071）

3. 湖北省腸病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（武漢 430071）

4. 腸病湖北省重點實驗室（武漢 430071）

5. 湖北省衛(wèi)健委結(jié)直腸肛門外科醫(yī)療質(zhì)量控制中心（武漢 430071）

克羅恩?。–rohn disease, CD）是一種主要累及胃腸道的非特異性、慢性、復(fù)發(fā)性的炎癥性疾病，與潰瘍性結(jié)腸炎一起被統(tǒng)稱為炎癥性腸病。CD 可發(fā)生在胃腸道任何部位，但最常見的病變部位為末端回腸及回盲部，主要表現(xiàn)為節(jié)段性的透壁性炎癥[1]。CD 病程遷延反復(fù)，其治療以藥物治療為主，治療目標(biāo)為誘導(dǎo)并維持炎癥緩解，但隨著疾病的進(jìn)展，出現(xiàn)的梗阻、穿孔、膿腫等并發(fā)癥則需外科手術(shù)干預(yù)。研究表明，在初診確診CD 后，1 年、5 年和10 年手術(shù)風(fēng)險分別為12.3%、18.0%和26.2%；在已經(jīng)接受手術(shù)的患者中，術(shù)后5 年和10 年再次手術(shù)風(fēng)險分別為14.8%和25.5%[2]。CD 作為一種病因仍不明確的內(nèi)科疾病，雖然目前無法避免外科手術(shù)，但早期診斷、積極治療活動性炎癥、長期維持疾病緩解能夠降低手術(shù)率。外科治療是CD 患者綜合治療方案中的重要組成部分，其宗旨是解決內(nèi)科治療無效的腸道并發(fā)癥，恢復(fù)腸道正常結(jié)構(gòu)，提高患者生活質(zhì)量。在外科手術(shù)治療中，根據(jù)病變數(shù)量、部位、性質(zhì)（炎癥、狹窄、穿透）、長度、病變相互之間的距離，以及術(shù)前用藥情況、術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)、是否合并感染等病情的不同，采取的手術(shù)處理方式也不同[3]。常見的手術(shù)方式包括狹窄成型術(shù)、腸切除吻合術(shù)、腸造口術(shù)等。

腸造口術(shù)指一種因治療需要，把一段腸管拉出腹腔開口于腹壁皮膚上以排泄糞便的治療方式。在CD 的外科手術(shù)治療中，腸造口術(shù)是重要的術(shù)式之一。同時，CD 也已成為腸造口術(shù)最常見的病因之一。本文就CD 腸造口的選擇、腸造口對患者心理影響、如何降低腸造口率以及如何造好腸造口等方面進(jìn)行總結(jié)，旨在提高腸造口治療效果和患者的生活質(zhì)量。

1 克羅恩病腸造口的選擇

CD 造口主要分為預(yù)防性造口和確定性造口兩類。預(yù)防性造口，又稱為保護(hù)性造口，是指在吻合口、漏口或病變近端行腸造口，或者直接以腸段切除后近端腸管行腸造口，通過轉(zhuǎn)流糞便達(dá)到避免術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥、處理術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥或誘導(dǎo)疾病緩解的目的，這類造口理論上具有還納可能。確定性造口指為治療難治性結(jié)腸CD 或肛周CD 而建立的腸造口，通常為永久性，是綜合治療方案的最終選擇。

預(yù)防性造口是CD 外科手術(shù)治療常見的選擇之一。歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織（European Crohn's and Colitis Organization，ECCO）指南和美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會（American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）指南建議，對合并有多種手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險的CD 患者，行回腸結(jié)腸切除術(shù)時，應(yīng)考慮采用回腸造口術(shù)[4-5]?；颊卟∏閲?yán)重程度、營養(yǎng)不良或具有營養(yǎng)風(fēng)險（過去3 個月內(nèi)體重減輕＞5%）、低蛋白血癥（白蛋白＜30.0 g/L）、貧血（血紅蛋白＜100 g/L）、使用糖皮質(zhì)激素、合并腹盆腔感染以及穿透性病變是手術(shù)并發(fā)癥的獨立危險因素[3]。也有研究表明，未行回腸造口、急診手術(shù)、吸煙、體重減輕、使用激素、手術(shù)時間長等是吻合口漏發(fā)生的獨立危險因素，且隨著危險因素疊加吻合口漏發(fā)生率不斷升高，而回腸造口術(shù)不僅可降低吻合口漏的發(fā)生率，還可降低吻合口漏發(fā)生后的再手術(shù)率[2]。故對合并有多種手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險因素，而又無法行術(shù)前預(yù)康復(fù)的CD 患者，行回腸結(jié)腸切除術(shù)時，應(yīng)行回腸造口術(shù)。

CD 急性腸穿孔伴彌漫性腹膜炎行急診手術(shù)時，考慮到腹腔感染對腸吻合的不利影響，推薦實施腸造口術(shù)[3]。CD 患者大多不需行急診手術(shù)，但若因病情需要而被迫行急診手術(shù)時，患者將面臨更高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。一項來自加拿大的研究發(fā)現(xiàn)，CD 患者總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.8%，與平診入院相比，急診入院患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是平診患者的1.43 倍[6]。一項納入21 項研究、涉及15 個國家75 971 名CD 患者的Meta 分析顯示，急診手術(shù)死亡率顯著高于擇期手術(shù)（3.6% vs. 0.6%）[7]。一項納入364 例接受回結(jié)腸切除術(shù)和吻合術(shù)的成人CD 患者的研究表明，27.5%的患者術(shù)后出現(xiàn)早期并發(fā)癥，腸穿孔（穿透性病變）患者術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率為31.6%（36/114），明顯高于狹窄性病變患者的26.6%（45/169）[8]。故因急性腹膜炎行急診手術(shù)的CD 患者，應(yīng)行腸造口術(shù)。

當(dāng)CD 術(shù)后發(fā)生吻合口漏或腹腔膿腫時推薦主動行腸造口術(shù)[3]。隨著對CD 認(rèn)識的不斷提高，CD 的外科治療在近年來取得了巨大的發(fā)展，包括多學(xué)科團(tuán)隊管理模式、圍手術(shù)期外科之家管理模式的應(yīng)用，以及術(shù)前預(yù)康復(fù)、加速康復(fù)外科理念的采納等，均在不同程度上降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率，提升了手術(shù)安全性及手術(shù)質(zhì)量。但由于CD 本身的復(fù)雜性，CD 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率依然較高，其中腹腔感染性并發(fā)癥（intra-abdominal septic complication，IASC），如吻合口漏、腹腔膿腫或腹膜炎等治療較為困難。一項研究納入了535 例接受回結(jié)腸切除術(shù)和一期吻合術(shù)的CD 患者，結(jié)果顯示術(shù)后IASC 發(fā)生率為8.8%（47/535），在調(diào)整了術(shù)后復(fù)發(fā)的其他風(fēng)險因素后，術(shù)后IASC 仍顯著增加了術(shù)后疾病的內(nèi)鏡[aOR=2.45，95%CI（1.23，4.97），P= 0.01]及外科[aOR=2.30，95%CI（1.04，4.87），P= 0.03]再次治療率[9]，這與Guo 的研究結(jié)果基本一致[10]。IASC 治療的核心為早發(fā)現(xiàn)、早處理，避免拖延，充分引流腹腔積液，引流效果不佳或考慮吻合口漏時，要果斷行腸造口[3]。一項回顧性研究比較了不同方式治療CD 患者術(shù)后吻合口并發(fā)癥的效果，結(jié)果表明在回結(jié)腸切除吻合后出現(xiàn)IASC 的患者中，吻合口切除伴回腸造口療法組1 年、2 年、5 年外科復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥相關(guān)死亡率均明顯低于保留吻合口療法（保守治療、吻合口漏修補(bǔ)、吻合口重建等）組，且在初次手術(shù)后3d 內(nèi)完成造口手術(shù)可顯著縮短術(shù)后住院時間及造口還納時間，降低重癥患者率、結(jié)腸殘端漏發(fā)生率[11]。故當(dāng)CD術(shù)后吻合口漏發(fā)生時，應(yīng)積極行腸造口術(shù)。

對非急性難治性CD 結(jié)腸炎患者，預(yù)防性造口可能會延遲或避免結(jié)腸切除術(shù)[4]。難治性CD結(jié)腸炎的治療一般有兩種選擇：一是結(jié)腸全切除或次全切除術(shù)，尤其是對于合并有急診癥狀的爆發(fā)性結(jié)腸炎；二是回腸造口術(shù)，通過糞便轉(zhuǎn)流、藥物加強(qiáng)從而誘導(dǎo)疾病緩解。臨床證據(jù)表明，糞便轉(zhuǎn)流可明顯改善曠置腸管的炎癥[12-15]，在兒童患者中也有類似的發(fā)現(xiàn)[16]。但研究也發(fā)現(xiàn)，臨時性糞便轉(zhuǎn)流雖然能暫時緩解臨床癥狀，但并不能改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，多數(shù)患者在腸道連續(xù)性恢復(fù)后會再次出現(xiàn)腸道炎癥，進(jìn)而需要行結(jié)腸切除術(shù)或永久性造口術(shù)[17-18]，導(dǎo)致造口還納困難。對藥物治療失敗的廣泛結(jié)腸CD 患者，推薦行全結(jié)腸甚至結(jié)直腸切除，同時建議謹(jǐn)慎實施回腸儲袋肛管吻合術(shù)[3]。

直腸或結(jié)直腸切除、永久性腸造口是難治性肛管直腸病變的最終選擇[3,4,19]。肛周CD 的治療效果很大程度上取決于直腸情況，對于直腸內(nèi)病變嚴(yán)重的復(fù)雜性肛瘺、直腸肛管重度狹窄、肛門失禁及肛周感染所致嚴(yán)重膿毒血癥等情況，如果藥物治療及局部外科處理失敗后，應(yīng)及時行直腸或結(jié)直腸切除、永久性腸造口，降低患者痛苦，提高其生活質(zhì)量。臨時性造口雖能暫時緩解一部分臨床癥狀，但并不能改善臨床預(yù)后，多數(shù)患者在造口還納后會再次出現(xiàn)癥狀而需進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)[17-18]。

2 腸造口對患者心理影響

文獻(xiàn)表明，腸造口術(shù)后患者容易出現(xiàn)包括焦慮、抑郁、自卑等一系列社會心理健康問題，對患者生活質(zhì)量有明顯影響[20-21]。研究表明CD 腸造口患者心理合并癥發(fā)生率高、生活質(zhì)量評分低[22]，但也有研究提出不同意見。一項橫斷面研究表明，CD 腸造口除了與患者社會角色滿意度降低有關(guān)外，并不影響CD 患者的整體生活質(zhì)量，也與焦慮、抑郁等無關(guān)[23]。一項隨訪長達(dá)16 年的前瞻性研究表明，除了創(chuàng)傷后診斷量表評分更高、炎癥性腸病生活質(zhì)量問卷評分中社會功能評分降低外，腸造口術(shù)對CD 患者炎癥性腸病生活質(zhì)量問卷總分、醫(yī)院焦慮和抑郁量表總分等并無明顯影響[24]?？偟膩碚f，腸造口術(shù)可能對CD 患者的心理健康產(chǎn)生一定的影響，尤其是CD 本身控制不佳、病情反復(fù)的時候，這種影響可能更加顯著。

3 克羅恩病治療選擇對腸造口率的影響

CD 病變復(fù)雜、缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生在診斷時須結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查進(jìn)行綜合分析，且病程遷延反復(fù)，常出現(xiàn)梗阻、穿孔、膿腫、出血等并發(fā)癥，診治過程中面臨著嚴(yán)峻的考驗。在CD 的治療中，外科手術(shù)與藥物治療具有同樣重要的作用。然而，醫(yī)生常常面對難以抉擇的時刻，如手術(shù)治療時機(jī)、手術(shù)方式的選擇等。因此炎癥性腸病多學(xué)科協(xié)作診療（multidisciplinary team，MDT）意義重大。MDT 是指臨床多學(xué)科工作團(tuán)隊，針對某一疾病進(jìn)行的臨床討論，有計劃地為患者制定出規(guī)范化、個體化的最佳治療方案的一種診療措施[25]。研究表明，經(jīng)MDT 診療的炎癥性腸病患者，診療過程更成功、醫(yī)療費用更少[26-27]。對于初診確診CD 的患者，1 年、5 年和10 年手術(shù)風(fēng)險分別為12.3%、18.0%和26.2%，而在已接受手術(shù)的患者中，術(shù)后5 年和10 年再次手術(shù)風(fēng)險分別為14.8%和25.5%[2]。手術(shù)時機(jī)的選擇非常重要，應(yīng)在最合適的時間進(jìn)行合適的手術(shù)，避免過于積極盲目的手術(shù)或者貽誤手術(shù)時機(jī)，避免急診手術(shù)?！堆装Y性腸病外科治療專家共識》指出，對于無臨床癥狀的腸狹窄和炎性狹窄，誘導(dǎo)和維持疾病緩解是主要治療目標(biāo)，而以纖維性狹窄為主或藥物治療無效的狹窄，由于其可導(dǎo)致反復(fù)腹脹、腹痛，狹窄近端腸管明顯擴(kuò)張，影響進(jìn)食，惡化營養(yǎng)狀況，降低生活質(zhì)量，故推薦擇期手術(shù)治療[3]。對于擬行擇期手術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險評估，對于存在營養(yǎng)不良或具有營養(yǎng)風(fēng)險、低蛋白血癥、貧血、使用糖皮質(zhì)激素、腹盆腔感染、穿透性病變及疾病活動等手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險因素的擇期手術(shù)患者，建議進(jìn)行術(shù)前預(yù)康復(fù)，即術(shù)前優(yōu)化。通過糾正營養(yǎng)不良、誘導(dǎo)活動期疾病緩解、撤減激素、膿腫引流、使用抗生素等措施，消除或減少手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險因素，同時在手術(shù)過程中選擇側(cè)側(cè)腸吻合等手術(shù)技術(shù)，減少手術(shù)并發(fā)癥，進(jìn)而降低腸造口率。

4 腸造口相關(guān)并發(fā)癥

既然CD 腸造口不可避免，外科技術(shù)上如何做好腸造口是必須面臨的問題。所有擬行手術(shù)治療的CD 患者，不論擇期還是急診，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前造口定位。根據(jù)患者的病情、可能的手術(shù)方式、腹部外形、皮膚情況等因素，結(jié)合臥、坐、蹲、立不同狀態(tài)下腹部狀態(tài)，確定造口位置，除方便手術(shù)操作、減少術(shù)后造口并發(fā)癥外，還應(yīng)便于術(shù)后造口護(hù)理及日常生活。一項納入18 項研究、涉及1 009 例患者的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率在2.9%～81.1%之間，造口周圍皮膚并發(fā)癥和造口旁疝是最常見的并發(fā)癥[28]。造口周圍皮膚并發(fā)癥多見于回腸造口患者，其危險因素包括肥胖、糖尿病、造口袋孔徑較大或皮膚折痕引起的滲漏等，皮膚保護(hù)劑可減輕相關(guān)癥狀，黏膜外翻縫合技術(shù)可降低回腸造口的并發(fā)癥發(fā)生率[29]。造口旁疝在需手術(shù)干預(yù)的造口相關(guān)并發(fā)癥中占比最大，其危險因素包括肥胖、營養(yǎng)不良、吸煙、激素使用、慢性阻塞性肺疾病、腹水和高齡等[29]。研究表明，經(jīng)腹直肌造口可明顯降低造口旁疝的發(fā)生率[30]。造口相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防關(guān)鍵在于術(shù)者對其發(fā)生的危險因素的了解與認(rèn)識，并盡可能的避免，如術(shù)前行造口定位避免造口周圍皮膚不平，使用黏膜外翻縫合技術(shù)使造口黏膜高于皮膚，選擇合適的造口袋類型及適宜造口袋孔徑，避免糞水滲漏進(jìn)而預(yù)防或減少造口周圍皮膚并發(fā)癥等。造口制作時選擇經(jīng)腹直肌造口，腹壁隧道避免過大，注意縫合腹膜與腸管之間的間隙，盡量避免、減少各種可能導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加的因素，如肺部感染、尿路梗阻、術(shù)后腸梗阻、過早勞動等，從而預(yù)防或減少造口旁疝的發(fā)生?？傊龊迷炜?，減少造口并發(fā)癥的發(fā)生，不僅需要優(yōu)秀的外科技術(shù)，同時應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期及出院后的管理，包括加強(qiáng)營養(yǎng)、避免感染、減少咳嗽、加強(qiáng)護(hù)理宣教等。

5 結(jié)語

腸造口術(shù)是CD 的重要治療手段之一。炎癥性腸病MDT 的良好合作是CD 外科治療的有力保障，在最合適的時間進(jìn)行最合適的手術(shù)，正確把握手術(shù)時機(jī)，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式，不懼怕或不抵制腸造口術(shù)，與專業(yè)的造口治療師團(tuán)隊緊密合作，減少造口并發(fā)癥的發(fā)生，以達(dá)到更好的治療結(jié)果，在做好造口的同時減少造口。