MBFT干預(yù)對抑郁障礙青少年心境狀態(tài)和非自殺性自傷行為的影響*

朱日霞,曾德賓,林蔭

(海南省安寧醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科,海南 安寧 570206)

青少年時(shí)期是個(gè)體生理、心理迅速成長的重要時(shí)期,這個(gè)階段的青少年心理脆弱敏感,應(yīng)對青春期問題、學(xué)業(yè)壓力、家長的負(fù)性情緒等事件能力不足,易發(fā)生抑郁障礙[1]。抑郁障礙是以持續(xù)性心境或情緒低落為主要表現(xiàn)的精神疾病,研究顯示,約有30%的患者伴發(fā)過非自殺性自傷行為(Non-suicidal self-injury,NSSI),致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)高,嚴(yán)重影響青少年身心健康[2]。目前,臨床主要選擇5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)類藥物治療抑郁癥,通過調(diào)節(jié)機(jī)體單胺類遞質(zhì)濃度來減輕患者抑郁樣癥狀[3],但存在約1/3的患者對SSRIs不敏感[4],也有學(xué)者指出,提高SSRIs劑量有可能提高患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此,積極探索針對青少年抑郁障礙的綜合療法,以期取得理想療效具有重要臨床意義。心智化是個(gè)體察覺和理解自己、他人情緒狀態(tài)的能力。研究顯示,提高甲基苯丙胺成癮患者心智化水平可有效緩解其焦慮、抑郁狀態(tài)[6]。家庭環(huán)境也是青少年抑郁障礙的重要影響因素[7];心智化家庭治療(mentalized family therapy,MBFT)是以培養(yǎng)個(gè)體心智化能力為目標(biāo)的家庭療法,在國外常用于兒童及青少年精神、心理問題的治療[8]。目前關(guān)于MBFT應(yīng)用于青少年抑郁癥的相關(guān)報(bào)道較為少見,本研究以青少年抑郁癥患者為對象,分別予以單純藥物治療、藥物聯(lián)合MBFT干預(yù),比較其情緒狀態(tài)和NSSI變化,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究開始前,根據(jù)文獻(xiàn)[9]估算試驗(yàn)所需樣本量,本試驗(yàn)為每組病例數(shù)各60例,共納入120例樣本。選取2020年3月—2021年10月收治的120例抑郁障礙青少年為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCDM-3)[10]中抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡12～18歲;(3)初中及以上文化程度,無讀寫障礙;(4)病程2～24個(gè)月;(5)在近1年內(nèi),有≥1次自傷行為發(fā)生;(6)確認(rèn)無自殺意圖;(7)患者及其監(jiān)護(hù)人均自愿參與研究,且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或存在藥物、酒精濫用者;(2)合并自閉癥、狂躁癥、邊緣型人格障礙、精神發(fā)育遲滯等無法合作者;(3)合并心、肝、腎等重要臟器器質(zhì)性病變者;(4)繼發(fā)性抑郁癥;(5)近2周內(nèi)接受過其他抗抑郁藥或物理、心理治療者;(6)對本研究藥物過敏或存在藥物配伍禁忌者。脫落標(biāo)準(zhǔn):(1)失訪;(2)患者及監(jiān)護(hù)人主動(dòng)要求退出,且經(jīng)勸解無效者;(3)因轉(zhuǎn)院、父母無法配合等原因中止治療者。將入組患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組,每組60例。在研究過程中,對照組有2例拒絕隨訪、1例失聯(lián),觀察組有2例主動(dòng)要求退出研究、1例拒絕隨訪,最終共有114例進(jìn)入結(jié)果數(shù)據(jù)分析,對照組57例、觀察組57例。

1.2 研究方法

對照組予以草酸艾司西酞普蘭片(10 mg,丹麥靈北制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20150163)治療,第1周劑量為5 mg/d,隨后增加至10 mg/d,口服,連續(xù)12周。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上,同時(shí)增加MBFT干預(yù),治療時(shí)要求患者及其父母共同參加,1次/周,80～90 min/次。MBFT干預(yù)具體為:(1)建立關(guān)系與MBFT簡介,在干預(yù)第1周引導(dǎo)患者及其父母講述成長經(jīng)歷,了解生病過程,與之建立良好、相互信任的治療關(guān)系;向患者及其父母解釋MBFT的理論、目的及方法等,使患者家庭成員明白互相支持、積極參與到治療中的重要性;(2)形成心智化思維、家庭互動(dòng)模式,在干預(yù)第2～6周時(shí),幫助家長發(fā)展識(shí)別、肯定孩子心智化思維的能力,幫助孩子和家長形成互相分享、互相好奇的交流習(xí)慣;暫停和搜尋,嘗試去打斷1次孩子與家長的非心智化互動(dòng),引導(dǎo)每個(gè)成員將互動(dòng)中的興趣焦點(diǎn)放在對自己和他人的感受、想法上;識(shí)別孩子及家長的非心智化敘事偏好,向其指出典型的、無目的對話過程,并幫助孩子與家長進(jìn)入心智化互動(dòng)過程;識(shí)別并表述隱藏感受;(3)將心智化思維融合于家庭互動(dòng)中,在干預(yù)第7～11周時(shí),利用假設(shè)、反事實(shí)的語句,引導(dǎo)孩子及家長進(jìn)行思維游戲,引導(dǎo)孩子及家長互相分享自己此時(shí)的心理狀態(tài),感受并討論自己的心理狀態(tài)是怎樣影響家庭成員的行為和互動(dòng)的;(4)總結(jié)與展望,在第12周時(shí),引導(dǎo)孩子及家長總結(jié)自己這3個(gè)月發(fā)生的改變,并描述自己感受到的他人的改變;對自己及家庭未來的改變做出展望,并提出要怎么做才能達(dá)成理想狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1情緒狀態(tài) 于治療前和治療12周時(shí),使用漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)[11]、漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale,HAMA)[12]評估2組患者的情緒狀態(tài)。HAMD共24條目,其中有14條目評分為0～4分,其余條目評分為0～2分,總分64分,評分越高提示患者抑郁程度越重。HAMA共14條目,每條目0～4分,總分56分,評分越高提示患者焦慮程度越重。根據(jù)治療前和治療12周時(shí)的HAMD評分對臨床療效進(jìn)行3級評價(jià)。HAMD減分率≥50%為顯效,25%≤～<50%為有效,<25%為無效。HAMD減分率=(HAMD治療前-HAMD治療12周時(shí))/HAMD治療前×100%,臨床總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2心境狀態(tài) 于治療前和治療12周時(shí),使用心境狀態(tài)量表(profile of mood states,POMS)[13]評估2組患者心境狀態(tài)。POMS共40條目,測量緊張、憤怒、疲勞、壓抑、慌亂等5種消極心境(29條目)及精力、自尊感等2種積極心境(11條目),每條目0～4分,評分越高提示患者該種心境狀態(tài)表達(dá)越突出。

1.3.3非自殺性自傷行為情況 收集2組患者治療前、治療12周時(shí)的自傷頻次及對身體傷害的嚴(yán)重程度。對身體傷害的嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)[15]:皮膚無損傷記為無,局部組織輕微損傷記為輕度;局部組織損傷且需要處理記為中度,損傷需要采取療效措施記為重度,損傷需要住院治療記為極重度。

1.3.4血清去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)及5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)水平 于治療前、治療12周時(shí)的抽取患者空腹靜脈血2 mL,3 000 r/min離心5 min分離血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測NE、5-HT水平。試劑盒均為上海酶聯(lián)生物科技有限公司產(chǎn)品。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組青少年和監(jiān)護(hù)人一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1和表2。

表1 兩組抑郁障礙青少年一般資料比較

表2 兩組抑郁障礙青少年主要監(jiān)護(hù)人一般資料比較

2.2 臨床療效

觀察組抑郁障礙青少年臨床總有效率為87.72%(50/57),對照組抑郁障礙青少年臨床總有效率為71.93%(41/57),組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.412,P=0.036)。見表3。

表3 兩組抑郁障礙青少年臨床療效比較[n(%)]

2.3 情緒狀態(tài)

治療前,2組青少年HAMD、HAMA評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療12周時(shí),2組青少年HAMD、HAMA評分均較治療前降低(P<0.05),且觀察組HAMD、HAMA評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組抑郁障礙青少年治療前及治療12周時(shí)的HAMD、HAMA評分

2.4 心境狀態(tài)

治療前,2組抑郁障礙青少年P(guān)OMS評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療12周時(shí),2組抑郁障礙青少年P(guān)OMS的消極心境評分降低、積極心境評分升高(P<0.05);與對照組相比,觀察組消極心境評分降低、積極心境評分升高更顯著(P<0.05)。見表5。

表5 兩組抑郁障礙青少年治療前及治療12周時(shí)的POMS評分

2.5 非自殺性自傷行為

治療前,2組抑郁障礙青少年NSSI頻次及對身體傷害的嚴(yán)重程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療12周時(shí),2組抑郁障礙青少年NSSI頻次及對身體傷害的嚴(yán)重程度均較干預(yù)前降低(觀察組:Hc=69.092、68.743,P<0.001;對照組:Hc=25.801、23.004,,P<0.001),且觀察組NSSI頻次及對身體傷害的嚴(yán)重程度低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Hc=14.413、10.562,P<0.001)。見表6。

表6 兩組抑郁障礙青少年治療前及治療12周時(shí)的NSSI頻次及對身體傷害程度比較[n(%)]

2.6 血清NE及5-HT水平

治療前,2組抑郁障礙青少年血清NE、5-HT水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療12周時(shí),2組抑郁障礙青少年血清NE水平均較治療前降低、5-HT水平則較治療前升高,且觀察組變化更顯著,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組郁障礙青少年血清NE及5-HT水平

3 討論

青少年抑郁障礙不僅影響其自身生理、心理的健康發(fā)展,也是其家庭及社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān),已成為重要的公共衛(wèi)生問題。既往臨床對抑郁障礙多以SSRI類抗抑郁藥治療為主。本研究選用的艾司西酞普蘭即為SSRIs典型藥物,可通過提高突出間隙中5-HT水平發(fā)揮緩解抑郁樣癥狀的作用[15]。本研究結(jié)果也顯示,對照組干預(yù)后5-HT水平明顯提高,HAMD評分明顯降低,表明單純藥物治療對青少年抑郁障礙患者抑郁情緒的緩解作用是有效的,與既往研究一致[16]。但藥物治療無法改變患者家庭中的親密度、矛盾性等,也無法提高患者應(yīng)對挫折等負(fù)性事件的能力,當(dāng)患者回歸家庭環(huán)境、社會(huì)后,則易出現(xiàn)病情反復(fù)[17]。研究顯示,教育不良、家庭危機(jī)是誘發(fā)青少年心理行為問題的首要原因,臨床所見亦是如此[18]。因此,從根本上改善患者的家庭支持系統(tǒng)、提高其心智化能力,比起單純緩解臨床癥狀更加重要。

本研究對觀察組增加的MBFT干預(yù),是一種以家庭為單位來開展的心理干預(yù),要求其父母與患者共同參加,使患者父母明白靜下來聽孩子表達(dá)、嘗試?yán)斫夂⒆酉敕ǖ闹匾?通過心智化治療,患者與其父母均去嘗試互相理解對方的情感,增進(jìn)了家庭成員之間的關(guān)心和理解,使患者可以清晰的感受到自己父母給予的情感支持;另一方面,心智化治療也為患者家庭的良好溝通交流打下基礎(chǔ),使患者每當(dāng)遇到挫折和困難時(shí)都愿意與父母商量,積極尋求解決問題的辦法,而非像以前一樣沉浸在恐慌、無助、焦躁等情緒之中,家庭成員形成同盟,共同面對并積極解決患者遇到的各種問題與困難,建立一種溫情支持的家庭環(huán)境,避免出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒[19]。本研究結(jié)果顯示,觀察組臨床總有效率明顯高于對照組,且觀察組干預(yù)后HAMD、HAMA評分均明顯低于對照組,表明MBFT干預(yù)可有效減輕抑郁障礙青少年的焦慮、抑郁程度,療效顯著。

心境是一種平靜、微弱卻可在較長時(shí)間內(nèi)影響個(gè)人整體精神活動(dòng)的非定向、彌散性情緒傾向。心境狀態(tài)有積極、消極之分,而某種心境一旦被喚起,則會(huì)在個(gè)體心理上籠罩一層單薄背景,在較長一段時(shí)間內(nèi)影響主體表現(xiàn)出的行為、態(tài)度及心理狀態(tài)。本研究對觀察組予以MBFT干預(yù),不單純以解決問題為焦點(diǎn),對家庭中每個(gè)成員心智化能力的培養(yǎng)均十分重視,且有研究發(fā)現(xiàn),父母的心智化水平對青少年的心理行為問題具有重要中介作用,父母心智化水平越高,則越可以敏感地捕捉到孩子的內(nèi)心狀態(tài)變化,從而調(diào)整自己的外在行為,所創(chuàng)造的家庭氣氛也就越平等、輕松、愉悅,家庭成員則能更好的從多方面看待問題,在應(yīng)對問題上的應(yīng)對策略也更多,孩子也可在家庭活動(dòng)中體驗(yàn)到更多積極、輕松的情緒,形成積極心境[20]。另有研究證實(shí),提高母親的心智化水平可有效促進(jìn)親子依戀,給予孩子充分的安全感[21]。本研究結(jié)果顯示,與對照組相比,觀察組干預(yù)后消極心境評分更降低、積極心境評分則更高,表明MBFT干預(yù)可有效促進(jìn)抑郁障礙青少年積極心境的形成。

NSSI是抑郁障礙患者較常伴發(fā)的行為,其發(fā)生與難以調(diào)節(jié)的情緒、負(fù)性生活事件等密切相關(guān)[22]。住院抑郁癥患者由于存在保護(hù)性約束、環(huán)境限制等可有效避免NSSI的發(fā)生,但出院后各項(xiàng)限制解除,患者易因各種刺激重復(fù)發(fā)生NSSI。本研究對觀察組予以MBFT干預(yù),可通過增加患者與其父母的互動(dòng)來糾正患者對他人的情感體驗(yàn),修正對他人外在表達(dá)的錯(cuò)誤認(rèn)知;還可通過創(chuàng)造良好的家庭氛圍來拓寬患者尋求幫助的途徑,使患者在無法獨(dú)自解決困難、負(fù)性情緒的時(shí)候可以主動(dòng)尋求父母幫助,促進(jìn)患者使用良性行為,全面改善患者的應(yīng)對方式,提高其處理負(fù)性情緒及負(fù)性事件的能力,盡可能降低NSSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23]。本研究結(jié)果顯示,觀察組NSSI頻次及對身體傷害的嚴(yán)重程度均明顯低于對照組,表明MBFT干預(yù)可顯著降低青少年抑郁障礙患者NSSI頻次及對身體傷害的嚴(yán)重程度。

有學(xué)者認(rèn)為,抑郁的發(fā)生與患者大腦中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)NE、5-HT水平失衡有關(guān),當(dāng)NE增高、5-HT減少時(shí),則易出現(xiàn)動(dòng)力下降、情緒低落等表現(xiàn)[24]。周勤等[25]研究發(fā)現(xiàn),幫助患者建立正確的認(rèn)知行為習(xí)慣、形成正向的思維與心態(tài)可在一定程度上調(diào)節(jié)其神經(jīng)內(nèi)分泌功能,促進(jìn)NE、5-HT水平平衡。本研究結(jié)果顯示,與對照組相比,觀察組NE水平更低、5-HT水平更高,表明MBFT干預(yù)可有效改善青少年抑郁障礙患者的NE、5-HT水平,從而改善其抑郁癥狀。

綜上所述,在藥物治療青少年抑郁障礙的基礎(chǔ)上增加MBFT干預(yù),可明顯減輕患者焦慮、抑郁情緒,促進(jìn)其積極心境的形成,減少NSSI頻次,避免嚴(yán)重自傷行為的發(fā)生,均衡NE、5-HT水平,療效顯著。