不同時(shí)點(diǎn)血管介入栓塞對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦組織損傷、神經(jīng)功能及預(yù)后的影響*

郭海志,王海濱,宋志剛,李小勇,王朝華

(1.資陽市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,四川 資陽 641300; 2.四川大學(xué)華西醫(yī)院 神經(jīng)外科,四川 成都 610000)

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是指患者腦部血管因病變而破裂,使血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的臨床疾病,患者病情兇險(xiǎn)、疾病進(jìn)展迅速,以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂為首位病因[1-2]。相關(guān)研究報(bào)道,35%的幸存者在SAH后有后遺癥,出現(xiàn)腦組織損傷和認(rèn)知功能障礙,導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[3]。當(dāng)前臨床主要通過對(duì)癥處理、病情監(jiān)測、補(bǔ)液、止血、控制顱內(nèi)壓和手術(shù)等,預(yù)防患者再出血、血管痙攣及腦積水臨床并發(fā)癥,進(jìn)而使死亡率、致殘率得以降低[4]。目前臨床將血管介入栓塞作為該類疾病的首選干預(yù)方案,該方案具有效果好、侵襲性小的優(yōu)點(diǎn),可以改善患者腦組織損傷的病理狀態(tài)、修復(fù)神經(jīng)功能,該方案的研究者發(fā)現(xiàn)治療時(shí)機(jī)與患者預(yù)后關(guān)系密切[5];有研究認(rèn)為,癥狀早期進(jìn)行手術(shù)容易發(fā)生腦血管痙攣、導(dǎo)致患者腦血管損傷[6]。亦有認(rèn)為早期治療可以減輕腦組織因缺血造成的傷害、有助于恢復(fù)損傷的神經(jīng)功能[7-8]。鑒于此,本次研究旨在探討不同時(shí)點(diǎn)血管介入栓塞對(duì)SAH患者腦組織損傷、神經(jīng)功能及預(yù)后的影響,為患者選擇合適的臨床治療時(shí)機(jī)提供一定依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

SAH患者98例根據(jù)手術(shù)時(shí)點(diǎn)不同進(jìn)行分組,將入院72 h內(nèi)行血管介入栓塞治療患者納入早期組(n=46),入院72 h后治療的納入晚期組(n=52)?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《蛛網(wǎng)膜下腔出血》臨床診斷與治療指南[9];(2)經(jīng)頭顱CT或CT血管造影技術(shù)等影像學(xué)方法診斷;(3)年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并惡性腫瘤、免疫異常和嚴(yán)重感染;(2)復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤;(3)合并多器官功能衰竭;(4)妊娠期、哺乳期患者。

1.2 研究方法

早期組于入院72 h內(nèi)進(jìn)行血管介入栓塞治療,晚期組于72 h后進(jìn)行血管介入栓塞治療。兩組患者于術(shù)前建立靜脈微量泵,并予以氣管插管全麻,常規(guī)消毒后,行經(jīng)皮穿刺(Seldinger 穿刺法),選擇5 F導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下,依次置入右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、左側(cè)椎動(dòng)脈,行數(shù)字減影血管造影檢查,判斷動(dòng)脈瘤形態(tài)和方位,顯示瘤頸的最佳角度和位置,在動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈和導(dǎo)引導(dǎo)管引導(dǎo)下,予以微導(dǎo)絲引導(dǎo)并支撐,使微導(dǎo)管的頭端置于動(dòng)脈瘤瘤頸內(nèi),并送入彈簧圈至瘤腔成籃,檢查成籃情況,滿意后解除彈簧圈,調(diào)整微導(dǎo)管位置至瘤頸-瘤頂中央1/3處,填塞動(dòng)脈瘤直至呈現(xiàn)為致密表現(xiàn)。手術(shù)結(jié)束后局部按壓、止血并包扎,并在24 h內(nèi)嚴(yán)格制動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1栓塞效果 術(shù)畢行血管造影檢查,參考陳宇箴等[7]的研究進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。判定標(biāo)準(zhǔn):栓塞100%為完全栓塞,栓塞90%以上為次全栓塞,栓塞小于90%為不完全栓塞。

1.3.2腦組織損傷和炎癥水平 于術(shù)前、術(shù)后第3天時(shí)采集患者空腹靜脈血5 mL,離心并分離血清(3 000 r/min,10 min)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測血清中樞神經(jīng)特異性蛋白S100β亞型(beta subunit of specific protein S100 protein,S100β)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)等腦組織損傷指標(biāo)和腫瘤壞死因子(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、單核細(xì)胞趨化蛋白(monocyte chemotactic protein,MCP-1)等炎癥因子水平。

1.3.3神經(jīng)功能 于術(shù)前、術(shù)后2周時(shí)采用美國院卒中量表(nih stroke scale,NIHSS)[11]對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估,內(nèi)容包括意識(shí)、視野、面癱、運(yùn)動(dòng)、感覺、語言等11個(gè)條目,評(píng)分<6分為神經(jīng)功能預(yù)后良好,評(píng)分越高,患者神經(jīng)功能越差[10];同時(shí)采用改良Rankin量表(modified rankin scale,mRS)對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估,無神經(jīng)癥狀為0分、死亡為6分,評(píng)分越高,患者神經(jīng)功能越差。

1.3.4并發(fā)癥 記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,包括腦積水、腦血管痙攣、顱內(nèi)感染、再出血及意識(shí)障礙。

1.3.5預(yù)后 術(shù)后3個(gè)月判斷患者預(yù)后恢復(fù)情況,比較并記錄2組患者院內(nèi)致死率和恢復(fù)良好率。以格拉斯哥評(píng)分評(píng)價(jià)患者恢復(fù)良好率[12],分為恢復(fù)良好(4～5)分、差(2～3分)和死亡(1分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組SAH患者在性別、年齡、動(dòng)脈瘤破裂位置、動(dòng)脈瘤直徑等臨床基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組SAH患者臨床基線資料比較

2.2 栓塞效果

術(shù)畢時(shí),早期組患者完全栓塞比例高于晚期組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.981,P=0.026)。見表2。

表2 兩組SAH患者血管介入栓塞治療效果比較[n(%)]

2.3 腦組織損傷指標(biāo)

術(shù)后第3天,兩組SAH患者血清S100β、NSE和GFAP水平均術(shù)前降低,且早期組低于晚期組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組SAH患者術(shù)前及術(shù)后第3天時(shí)血清S100β、NSE和GFAP水平

2.4 炎癥因子水平

術(shù)后第3天時(shí),兩組SAH患者TNF-α、CRP水平均較術(shù)前升高,且晚期組高于早期組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);MCP-1水平均較術(shù)前降低,且早期組低于晚期組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組SAH患者術(shù)前及術(shù)后第3天時(shí)血清TNF-α、CRP和MCP-1水平

2.5 神經(jīng)功能

術(shù)后第2周時(shí),兩組SAH患者NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分均較術(shù)前降低,且早期組低于晚期組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組SAH患者術(shù)前及術(shù)后第2周時(shí)神經(jīng)功能

2.6 并發(fā)癥

晚期組和早期組SAH患者腦積水、腦血管痙攣及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.737,P=0.391)。見表6。

表6 兩組SAH患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.7 預(yù)后

兩組SAH患者院內(nèi)致死率比較,晚期組4例、占比7.69%,早期組2例、占比4.35%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.475,P=0.491);早期組恢復(fù)良好率為93.48%高于晚期76.92%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.160,P=0.023)。

3 討論

腦動(dòng)脈瘤破裂是臨床常見的腦血管疾病,是SAH發(fā)病的主要原因,好發(fā)于各個(gè)年齡段的中老年女性群體。既往臨床多采用開顱手術(shù)進(jìn)行干預(yù),但患者遠(yuǎn)期預(yù)后不佳,易引起術(shù)后動(dòng)脈瘤再次破裂[13-14]。近年來血管介入技術(shù)的不斷開展,患者無需進(jìn)行開顱手術(shù)治療,且創(chuàng)傷較小。通過在股動(dòng)脈處取小切口,并在造影下置入導(dǎo)管至腦動(dòng)脈瘤所在部位,最終達(dá)到栓塞血管瘤的目的[15]。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后早期組患者完全栓塞比例高于晚期組。陳澤鑫等[16]的研究發(fā)現(xiàn),早期介入治療完全栓塞率為88.00%,顯著高于晚期介入治療。這與本研究中結(jié)論部分類似,均表明不同時(shí)機(jī)血管介入對(duì)動(dòng)脈瘤栓塞閉合效果有一定影響,早期干預(yù)臨床效果更好。S100β、NSE和GFAP均是評(píng)價(jià)機(jī)體腦組織損傷狀態(tài)的生物標(biāo)志物,在腦組織損傷時(shí)可釋放進(jìn)入血液[17]。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后第3天時(shí)兩組患者血清S100β、NSE和GFAP水平均降低,且早期組低于晚期組。S100β是施萬細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞表達(dá)與分泌的蛋白,廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng),可以直接反映腦組織損傷所造成的神經(jīng)功能缺損的狀態(tài)[18]。S100β越高提示患者血腦屏障的完整性較差,反映了患者腦組織損傷的病理狀態(tài)。NSE主要存在于腦、脊髓和周圍神經(jīng)中,在神經(jīng)系統(tǒng)疾病病變中有異常表達(dá)[19]。SAH患者因神經(jīng)元細(xì)胞損傷后,使NSE經(jīng)破壞的細(xì)胞膜和血腦屏障進(jìn)入血液,進(jìn)而呈現(xiàn)明顯升高狀態(tài)。GFAP是腦星形細(xì)胞生成的蛋白,在正常情況下,受到腦星形細(xì)胞的生理調(diào)節(jié)可以維持在較低水平,發(fā)揮營養(yǎng)、支持和保護(hù)的作用[20]。SAH患者因腦組織損傷后,GFAP表達(dá)發(fā)生異常,使GFAP經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞通過血腦屏障釋放進(jìn)入血液。本次研究結(jié)果表明早期進(jìn)行血管介入栓塞,可以緩解SAH患者腦組織損傷的病理狀態(tài),并幫助術(shù)后腦功能的早期恢復(fù)。TNF-α、CRP和MCP-1作為炎癥反應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo),可以用來判斷SAH患者不同治療方法時(shí)的炎癥反應(yīng)特點(diǎn)。本次研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后第3天時(shí)早期組患者TNF-α、CRP和MCP-1水平的改善效果更好。TNF-α、CRP作為一種促炎性細(xì)胞因子,腦血管損傷和介入治療均可誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)[21-22]。MCP-1可以發(fā)揮人體內(nèi)對(duì)單核巨噬細(xì)胞的趨化作用,在正常人腦組織中未見明顯的表達(dá)[23]。SAH患者在腦損傷的病理狀態(tài)下,體內(nèi)神經(jīng)元和巨噬細(xì)胞均會(huì)分泌一定量的MCP-1,同時(shí)趨化單核巨噬細(xì)胞促進(jìn)黏附分子表達(dá)上調(diào),以此參與缺血性腦損傷的疾病進(jìn)展。本次研究結(jié)果顯示,早期進(jìn)行血管介入栓塞有利于控制機(jī)體炎癥反應(yīng),這可能與早期干預(yù)減輕了患者腦部組織和神經(jīng)的損傷有內(nèi)在關(guān)聯(lián)。

本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后第2周時(shí)兩組患者NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分均降低,且早期組低于晚期組。NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分均是評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能的常見量表,既往已有研究證實(shí)NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分降低,可以反映患者神經(jīng)功能的好轉(zhuǎn)趨勢[24]。血管介入手術(shù)因不需要與患者腦組織直接接觸,可以在一定程度降低腦組織損傷風(fēng)險(xiǎn),本次研究結(jié)果提示早期血管介入有利于患者神經(jīng)功能改善,對(duì)于病情恢復(fù)有一定的現(xiàn)實(shí)意義。本研究結(jié)果顯示兩組SAH患者并發(fā)癥比較無差異。SAH患者在急性發(fā)病3 d后,血液中凝塊溶解,加快了血紅蛋白的釋放速度,容易使患者發(fā)生腦血管痙攣,引發(fā)再次出血。同時(shí)腦血管痙攣會(huì)使微彈簧圈的臨床治療更加復(fù)雜化,進(jìn)而影響栓塞質(zhì)量,增加相關(guān)并發(fā)癥的致病風(fēng)險(xiǎn)。但在本研究中治療時(shí)機(jī)對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥無明顯影響,究其原因可能是與樣本量納入較少有關(guān),未來會(huì)擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究。且本次研究結(jié)果顯示,早期組恢復(fù)良好率高于晚期組。提示SAH患者應(yīng)在發(fā)病3 d內(nèi)予以血管介入,可以獲取更大的臨床收益。但臨床實(shí)際中部分患者在入院時(shí)已錯(cuò)過早期血管介入的時(shí)間窗,因此在臨床工作中對(duì)于SAH患者應(yīng)引起足夠的關(guān)注和重視,對(duì)于該類人群在急性發(fā)病期應(yīng)立即送至醫(yī)院接受介入治療,以期改善臨床預(yù)后。

綜上所述,早期血管介入可以改善SAH患者腦組織損傷、炎癥反應(yīng)和神經(jīng)功能狀態(tài),有利于提高臨床恢復(fù)良好率,但對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯影響。