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    經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的臨床效果觀察

    2023-09-12 21:39:59齊寧
    基層醫(yī)學(xué)論壇 2023年19期
    關(guān)鍵詞:慢性膽囊炎療效對比膽囊結(jié)石

    齊寧

    【摘要】? 目的? ? 探究經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的效果。方法? ? 選取2017年9月—2020年9月婺源縣中醫(yī)院收治的120例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者,按入路方式不同分成2組,各60例。2組均接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療,常規(guī)組經(jīng)常規(guī)膽囊三角入路,試驗(yàn)組經(jīng)膽囊后三角解剖入路。對比2組圍術(shù)期指標(biāo),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,術(shù)前和術(shù)后1 d、3 d、5 d炎癥應(yīng)激指標(biāo)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)]。結(jié)果? ? 試驗(yàn)組術(shù)中出血量較常規(guī)組低,腸功能恢復(fù)時間、住院時間、手術(shù)時間較常規(guī)組短(P<0.05);術(shù)后1 d、3 d,試驗(yàn)組血清IL-6、IL-8、WBC水平低于對照組(P<0.05);試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%,較常規(guī)組的18.33%低(P<0.05)。結(jié)論? ? 經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎可有效減少術(shù)中出血量,縮短腸功能恢復(fù)時間、住院時間及手術(shù)時間,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,且對炎癥應(yīng)激影響較小。

    【關(guān)鍵詞】? 膽囊結(jié)石; 慢性膽囊炎; 膽囊后三角解剖入路; 常規(guī)膽囊三角入路; 療效對比

    中圖分類號:R575.6? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

    文章編號:1672-1721(2023)19-0145-03

    DOI:10.19435/j.1672-1721.2023.19.048

    膽囊結(jié)石為臨床常見病癥,研究顯示,發(fā)病率約10%~16.2%。慢性膽囊炎為膽囊結(jié)石患者常見并發(fā)癥之一,多由于膽囊結(jié)石長期對膽囊黏膜產(chǎn)生刺激作用所致,若患者未得到有效治療,極易引發(fā)重癥胰腺炎、休克,危及患者生命安全[1-2]。臨床針對膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者多以腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療,具有出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,但不同入路方式治療效果不盡相同。本研究選取120例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者,旨在探究經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC的臨床應(yīng)用價值,報告如下。

    1? ? 資料與方法

    1.1? ? 一般資料? ? 選取2017年9月—2020年9月婺源縣中醫(yī)院收治的120例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者,按入路方式不同分成2組,各60例。試驗(yàn)組男32例,女28例,年齡25~54歲,平均年齡(39.51±4.24)歲;體質(zhì)量指數(shù)18.6~27.5 kg/m2,平均(22.47±1.08)kg/m2;體溫37.7~38.9 ℃,平均(38.50±0.32)℃;臨床表現(xiàn):腹痛42例,噯氣30例,嘔吐22例。常規(guī)組男33例,女27例,年齡27~55歲,平均年齡(40.61±4.32)歲;體質(zhì)量指數(shù)18.7~27.9 kg/m2,平均(22.75±1.09)kg/m2;體溫37.6~38.8 ℃,平均(38.21±0.33)℃;臨床表現(xiàn):腹痛45例,噯氣28例,嘔吐18例。2組基線資料(年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、體溫、臨床表現(xiàn))均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

    1.2? ? 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)? ? (1)納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)X線、MRI、CT、B超、實(shí)驗(yàn)室等相關(guān)檢查確診為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎;單發(fā)膽囊結(jié)石;患者及其家屬知情并簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):不符合手術(shù)及麻醉指征;有腹部手術(shù)史;全身急慢性感染;膽囊壁充血水腫;合并肝、腎、心、肺功能障礙;凝血功能障礙;其他病因所致慢性膽囊炎;臨床資料缺失。

    1.3? ? 方法? ? 2組均于術(shù)前禁食,并行常規(guī)術(shù)前檢查,維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。

    1.3.1? ? 試驗(yàn)組? ? 接受膽囊后三角解剖入路LC治療。四孔法入腹,經(jīng)臍下或臍上做10 mm切口,建立氣腹(壓力10~14 mm Hg),置入腹腔鏡鏡頭和10 mm Trocar,于劍突下部做10 mm切口,并置入腹腔鏡器械,仔細(xì)探查膽囊區(qū)、肝臟、右上腹等區(qū)域,查看是否存在充血、粘連、形態(tài)異常、水腫等情況。經(jīng)右肋弓下方和腋前線交界處下方位置、鎖骨中線及肋弓下交界下方位置各做1個5 mm切口,置入腹腔鏡器械,以辨認(rèn)肝十二指腸韌帶走向、第一肝門、膽總管窗及Rouviere溝平面,明確膽囊壺腹部后,翻轉(zhuǎn)牽拉至左上方位置,暴露膽囊后三角區(qū)疏松組織,鈍性分離。暴露膽囊管、壺腹部,明確肝總管、膽囊管、膽總管位置,離斷膽囊管,夾閉膽囊血管(鎖孔夾),分離解剖膽囊管,剝除膽囊(超聲刀),經(jīng)劍突下切口取出,止血,并沖洗腹腔。若膽囊周圍存在粘連,或解剖結(jié)構(gòu)較難辨認(rèn),則先不離斷膽囊管,采用順逆結(jié)合法將膽囊切除,待解剖關(guān)系明確后方可行離斷處理。常規(guī)置管引流,自右下腹切口引出,皮膚切口美容縫合。

    1.3.2? ? 常規(guī)組? ? 接受常規(guī)膽囊三角入路LC治療。建立操作孔、觀察孔的方法同試驗(yàn)組。入腹后,充分暴露肝門部及膽囊三角,提起膽囊壺腹部,由膽囊三角入路,同時打開漿膜層,觀察膽囊解剖結(jié)構(gòu),以Hemo-lok夾閉膽囊動脈,切除膽囊,常規(guī)置管引流。2組術(shù)后均予以抗感染、止痛等基礎(chǔ)治療。

    1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? (1)圍術(shù)期指標(biāo),包括術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間、住院時間、手術(shù)時間。(2)分別于術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、5 d收取1 mL肘靜脈血,離心15 min(2 500 r/min),取上清液,血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)采用全自動生化分析儀(貝克曼DXC800型)測定,白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)采用酶聯(lián)免疫吸附法測定,參照上海研尊生物科技有限公司提供的試劑盒說明書操作。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,包括膽瘺、出血、膽管損傷等。

    1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以x±s表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分比表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2? ? 結(jié)果

    2.1? ? 2組圍術(shù)期指標(biāo)對比? ? 試驗(yàn)組術(shù)中出血量較常規(guī)組低,腸功能恢復(fù)時間、住院時間、手術(shù)時間較常規(guī)組短(P<0.05),見表1。

    2.2? ? 2組炎癥應(yīng)激指標(biāo)對比? ? 術(shù)前、術(shù)后5 d ,2組血清IL-6、IL-8、WBC水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1 d、3 d,試驗(yàn)組血清IL-6、IL-8、WBC水平低于對照組(P<0.05),見表2。

    2.3? ? 2組并發(fā)癥發(fā)生率對比? ? 試驗(yàn)組發(fā)生2例膽瘺,并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%(2/60);常規(guī)組術(shù)后出現(xiàn)4例膽管損傷,4例出血,3例膽瘺,并發(fā)癥發(fā)生率為18.33%(11/60),差異顯著(χ2=6.988,P=0.008)。

    3? ? 討論

    隨著人們生活方式及飲食習(xí)慣的改變,膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎發(fā)病率呈逐年遞增趨勢,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。常規(guī)膽囊三角入路LC為臨床針對膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者常用治療方式,效果顯著;但由于機(jī)體膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)較為模糊,常規(guī)膽囊三角入路易對膽總管和血管等組織產(chǎn)生一定損傷,致使膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生,影響預(yù)后[4-5]。而膽囊后三角緊貼膽囊漿膜,底部相對寬大,幾乎不會有膽囊動脈出現(xiàn),有相對固定解剖結(jié)構(gòu),故選擇膽囊后三角解剖入路利于減少牽拉次數(shù),降低對腸道功能造成的影響。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組術(shù)中出血量較常規(guī)組低,腸功能恢復(fù)時間、住院時間、手術(shù)時間較常規(guī)組短(P<0.05)。由此可見,經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎在減少術(shù)中出血量、縮短腸功能恢復(fù)時間、住院時間及手術(shù)時間方面更具優(yōu)勢。分析原因?yàn)椋耗懩液笕桥c膽囊漿膜緊貼,底部寬大,幾乎不會出現(xiàn)膽囊動脈,解剖結(jié)構(gòu)相對固定,且膽囊壺腹經(jīng)單次牽拉、翻轉(zhuǎn)即能滿足手術(shù)操作需求,因此,經(jīng)膽囊后三角解剖入路可有效減少牽拉次數(shù),有助于減少術(shù)中出血量,縮短手術(shù)時間,降低對腸道功能造成的影響,更利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù),縮短住院時間[6-7]。此外,本研究結(jié)果還顯示,術(shù)后試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)組低(P<0.05)。提示,經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎更能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。究其原因可能與膽囊后三角解剖入路能減少術(shù)中翻轉(zhuǎn)、牽拉,對機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷較小有關(guān)。但行膽囊后三角解剖入路LC時仍需注意,術(shù)中游離相關(guān)組織時需緊靠膽囊壺腹部實(shí)施鈍性分離,為防止術(shù)后發(fā)生組織壞死,術(shù)中切記不可實(shí)施電凝操作。

    應(yīng)激反應(yīng)是圍術(shù)期常見現(xiàn)象,主要是由手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛所引起的心血管、神經(jīng)內(nèi)分泌、炎癥免疫等一系列反應(yīng)引起,強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)可降低疼痛閾值,誘發(fā)炎癥反應(yīng)及免疫抑制,三者相互影響,增加手術(shù)并發(fā)癥,降低治療效果[8-9]。IL-6、IL-8、WBC均為常見炎癥應(yīng)激指標(biāo),其中IL-6為促肝細(xì)胞合成急性蛋白因子,主要作用為調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答及機(jī)體防御。相關(guān)研究表明,IL-6濃度升高與手術(shù)刺激、組織損傷程度密切相關(guān),可作為反映機(jī)體炎癥重要指標(biāo)之一[10-11]。IL-8為促炎因子,可分泌炎癥細(xì)胞因子,啟動炎癥反應(yīng)[12]。WBC檢查目的在于了解手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)恢復(fù)情況。研究指出,WBC升高與手術(shù)創(chuàng)傷大小有關(guān),術(shù)后7 d可逐漸恢復(fù)正常[13]。因此,統(tǒng)計(jì)膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者圍術(shù)期IL-6、IL-8、WBC水平變化可在一定程度上反映機(jī)體炎癥應(yīng)激狀態(tài)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)后1 d、3 d,2組血清IL-6、IL-8、WBC水平均高于術(shù)前(P<0.05),說明兩種術(shù)式均存在組織創(chuàng)傷性,可誘發(fā)炎癥應(yīng)激反應(yīng);術(shù)后1 d、3 d,試驗(yàn)組血清IL-6、IL-8、WBC水平低于常規(guī)組(P<0.05),說明與常規(guī)膽囊三角入路相比,經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC創(chuàng)傷小,炎癥應(yīng)激反應(yīng)輕,更利于術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后7 d 2組各血清指標(biāo)呈現(xiàn)下降趨勢,且與術(shù)前水平近似,可見兩種入路方式所致炎癥應(yīng)激反應(yīng)均為短時性,并未造成遠(yuǎn)期不良影響。

    此外,筆者總結(jié)幾點(diǎn)注意事項(xiàng):(1)針對膽囊三角區(qū)重度粘連患者,提倡采用膽囊前后三角聯(lián)合解剖、貫通分離方案,總體以膽囊后三角入路為主、前三角為輔。(2)術(shù)中若膽囊三角危險區(qū)域出血,快速更換分離鉗,夾住出血處數(shù)分鐘,吸盡積血,結(jié)合實(shí)際情況電凝;若膽囊三角上方區(qū)域出血,建議在出血近端采用電凝鉤尖適度壓迫止血,直視條件下電凝止血;若上述操作均未能有效止血,建議中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。(3)針對膽總管占位、膽囊損傷者,建議在術(shù)中選擇膽總管造影。

    綜上所述,經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎可有效減少術(shù)中出血量,縮短腸功能恢復(fù)時間、住院時間及手術(shù)時間,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,且對炎癥應(yīng)激影響較小,值得臨床推廣。

    參考文獻(xiàn)

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    (收稿日期:2023-04-12)

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