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    子宮惡性血管周上皮樣腫瘤伴多發(fā)子宮平滑肌瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2023-06-25 17:02:21潘秋璐楊廣紅吳雪銘龍喜帶黃炳臣黃云美黃小英
    右江醫(yī)學(xué) 2023年2期
    關(guān)鍵詞:病理特征

    潘秋璐 楊廣紅 吳雪銘 龍喜帶 黃炳臣 黃云美 黃小英

    【關(guān)鍵詞】 子宮間葉性腫瘤;血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤;病理特征

    中圖分類號(hào):R737.3?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B?? DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2023.02.018

    子宮平滑肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的間葉性腫瘤,而血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤(perivascular epithelioid cell tumor,PEComa)在臨床上很少見,是一種以組織學(xué)和免疫表型為特征的間葉性腫瘤。子宮PEComa的發(fā)病率低,多發(fā)生于子宮體,惡性者尤為少見,臨床癥狀及影像學(xué)特征不典型,容易與子宮平滑肌瘤等子宮腫瘤混淆。目前有關(guān)子宮惡性PEComa同時(shí)伴另一種間葉性腫瘤如平滑肌瘤的文獻(xiàn)報(bào)道甚少?,F(xiàn)回顧性分析1例子宮惡性PEComa伴多發(fā)子宮平滑肌瘤并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),對其臨床病理特點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)。

    1 病例介紹

    患者女,44歲,于2021年1月25日因“月經(jīng)量增多2年余”入右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診。婦科檢查結(jié)果顯示子宮增大如孕2月余,活動(dòng)欠佳。經(jīng)陰道超聲檢查提示:①子宮肌壁實(shí)性結(jié)節(jié),考慮肌瘤;②子宮腔下段異?;芈晥F(tuán)性質(zhì)待查。本次收治入住右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行子宮全切術(shù)+雙側(cè)輸卵管剝除術(shù),切除標(biāo)本送病檢。病理檢查肉眼觀:全切子宮一個(gè),大小11.0 cm×4.5 cm×4.0 cm,肌壁厚3 cm,內(nèi)膜厚0.1 cm,多切面切開,肌壁間可見數(shù)枚灰白結(jié)節(jié),直徑0.5~4.5 cm,切面灰白、實(shí)性、質(zhì)硬,呈編織狀;子宮下段肌壁間另見一灰褐色結(jié)節(jié)型腫物,大小5.0 cm×4.0 cm×1.5 cm,切面實(shí)性、質(zhì)軟,邊界欠清。鏡下觀:灰褐色腫物鏡下見呈大片狀、腺泡狀或梁索狀分布的上皮樣腫瘤細(xì)胞與肌壁分界不清,間質(zhì)可見大小不等的厚壁血管。灶區(qū)可見腫瘤細(xì)胞圍繞厚壁血管呈放射狀分布(圖1A)。上皮樣腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣,多邊形、卵圓形或圓形,中度異型,局部可見多核瘤巨細(xì)胞(圖1B)。部分腫瘤細(xì)胞胞漿豐富,呈嗜酸性;部分腫瘤細(xì)胞漿透亮,核仁明顯,核分裂象>10個(gè)/50 HPF。脈管可見瘤栓(圖1C)?;野咨Y(jié)節(jié)鏡下見腫瘤與周邊間質(zhì)分界清楚,由形態(tài)一致的梭形細(xì)胞呈漩渦狀、編織狀排列,胞漿豐富嗜酸性,核仁可見,核分裂象罕見。免疫組化結(jié)果如下,黑色素細(xì)胞源性標(biāo)志物:HMB45(+)(圖1D),Malan-A(+)(圖1E),TFE3(+)(圖1F);肌源性標(biāo)志物:Caldesmon(-),SMA(-),Desmin(-);Ki67(陽性率約5%);CK-Pan、CD10、S-100、CD56、Syn、CgA等均陰性。病理診斷:子宮惡性血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤伴多發(fā)子宮平滑肌瘤?;颊咴镣庠簳?huì)診且會(huì)診結(jié)果為子宮惡性PEComa,F(xiàn)ISH檢測結(jié)果顯示TFE3(Xp11.2)基因斷裂為陰性。術(shù)后隨訪至2021年12月31日,未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

    注:A為子宮惡性血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤HE形態(tài)學(xué)(×200);B 為卵圓形或圓形的上皮樣

    腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富,核仁明顯(×400);C為脈管可見瘤栓(×400);D為HMB45陽性表

    達(dá)(×200);E為Malan-A陽性表達(dá)(×200);F為TFE3陽性表達(dá)(×200)

    圖1 病理鏡下觀及免疫組化染色圖

    2 討? 論

    PEComa又稱肌黑色素腫瘤,是一種發(fā)病率低、具有血管周上皮樣細(xì)胞分化特點(diǎn)及特征性的形態(tài)學(xué)和免疫組化表型的間葉性腫瘤。總結(jié)目前國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,子宮PECom通常發(fā)生于子宮體,以肌壁間單發(fā)結(jié)節(jié)多見;發(fā)病年齡范圍較廣,中年女性為好發(fā)人群,中位年齡為49歲,主訴通常為腹痛、自覺下腹部包塊、月經(jīng)量增多或陰道不規(guī)則流血[1]。子宮PEComa大小不一,直徑通常為2~30 cm,呈實(shí)性或囊實(shí)性,大體上腫瘤邊界較清,多數(shù)包膜不完整,切面大多灰白、灰黃色或灰褐色,可見出血壞死,質(zhì)地通常較脆,少數(shù)病例因間質(zhì)膠原化而質(zhì)地較硬[2]。臨床癥狀及影像學(xué)檢查無特異性,易誤診為子宮其他腫瘤,如平滑肌瘤。本例患者44歲,因月經(jīng)量增多2年余就診,B超提示子宮占位,術(shù)后病理診斷結(jié)果為子宮惡性PEComa,這與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符。

    顯微鏡下見上皮樣腫瘤細(xì)胞呈片狀或巢狀分布或圍繞薄壁血管呈放射狀排列,間質(zhì)血管豐富;上皮樣腫瘤細(xì)胞呈多邊形、卵圓形、圓形或梭形,富含嗜酸性或透明的細(xì)胞質(zhì),胞核圓形或卵圓形,核仁可見,核分裂象多少不等。子宮PEComa通常表達(dá)HMB-45、Melan-A等黑色素細(xì)胞源性和SMA、Desmin等肌源性標(biāo)志物,其中HMB45最敏感,對診斷PEComa具有重要意義。有時(shí)肌源性標(biāo)志物陰性,但也不能除外PEComa,如本例所述,故還需要結(jié)合病理形態(tài)學(xué)及其他免疫組化表型確診。有文獻(xiàn)報(bào)道部分腫瘤在分子遺傳學(xué)上存在TSC1、TSC2基因失活或RAD51B基因重排[3-4]。近年來,研究發(fā)現(xiàn)一些PEComa可不同程度地表達(dá)TFE3,如果免疫組化結(jié)果顯示腫瘤細(xì)胞核TFE3彌漫強(qiáng)陽性,則常提示TFE3基因易位或擴(kuò)增,且與預(yù)后有關(guān)[5]。而有文獻(xiàn)指出TFE3蛋白表達(dá)并不代表基因異常,如JIMBO等人[6]報(bào)道肝臟經(jīng)典的血管平滑肌脂肪瘤也可表達(dá)TFE3,但未檢測到基因易位或擴(kuò)增。本病例中免疫組化結(jié)果顯示腫瘤細(xì)胞核彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)TFE3,但FISH檢測TFE3(Xp11.2)基因斷裂為陰性,這提示TFE3蛋白表達(dá)與其基因表達(dá)情況可以不存在相關(guān)性。

    有學(xué)者根據(jù)PEComa的生物學(xué)行為將其分為良性、惡性潛能未定的及惡性[3]。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:①腫瘤最大直徑≥5 cm;②浸潤性生長;③核分裂象≥1 個(gè)/50 HPF;④凝固性壞死;⑤血管侵犯;⑥細(xì)胞核級(jí)別增高及細(xì)胞密度增加[7]。當(dāng)不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)中的任意一條時(shí),則為良性PEComa;若滿足上述標(biāo)準(zhǔn)中的1條或2條時(shí),則為惡性潛能未定的PEComa;若≥3個(gè)上述形態(tài)學(xué)特征,則為惡性PEComa。惡性子宮PEComa易出現(xiàn)凝固性壞死。本例中腫瘤最大直徑為5 cm,細(xì)胞異型性明顯,核分裂象易見,>10個(gè)/50 HPF,脈管可見瘤栓提示血管侵犯,符合上述4個(gè)形態(tài)學(xué)特征,所以診斷為子宮惡性PEComa。

    子宮PEComa的臨床癥狀及影像學(xué)特征一般不典型,術(shù)前極易誤診或漏診,鑒別診斷主要包括:①上皮樣平滑肌瘤。鏡下腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣,主要為圓形、梭形或多邊形的上皮樣細(xì)胞,有豐富的嗜酸性胞漿,而PEComa腫瘤細(xì)胞胞漿大多為透明或呈嗜酸性,腫瘤細(xì)胞呈放射狀分布于厚壁血管周圍,但上皮樣平滑肌瘤沒有這一特征性表現(xiàn)。上皮樣平滑肌瘤通常陽性表達(dá)SMA、Caldesmon和desmin,HMB-45和 Melan-A常陰性。子宮平滑肌瘤在分子遺傳學(xué)上具有特異性,常見MED12基因突變,HMGA1/2基因重排及FH基因突變等[8],而PEComa則沒有這些改變。②子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(ESS)。兩者難以從大體組織形態(tài)上鑒別,鏡下腫瘤均呈舌狀浸潤性生長,均與周邊正常組織無明顯界線。ESS 細(xì)胞廣泛分布,呈短梭形,胞漿少,胞核深染,間質(zhì)內(nèi)可見小的螺旋動(dòng)脈樣血管,但無PEComa腫瘤細(xì)胞圍繞厚壁血管呈放射狀分布這一特征。ESS通常可見CD10呈強(qiáng)陽性表達(dá),而PEComa一般不表達(dá)CD10,ESS中不表達(dá)HMB45。③惡性黑色素瘤(MM)。發(fā)生在子宮體的MM極少見,皮膚部位最多見,大體形態(tài)常呈息肉狀或潰瘍灶,大小不等,切面多呈黑色,鏡下腫瘤常呈彌漫性、巢狀、血管外皮瘤樣、梁狀或叢狀生長,細(xì)胞呈上皮樣、梭形或混合型,胞漿豐富嗜酸性或嗜雙色性胞漿,核仁可見,內(nèi)有色素;MM常表達(dá)HMB-45、Melan-A和 S-100,不表達(dá)SMA,而PEComa細(xì)胞內(nèi)無色素顆粒,表達(dá)SMA,不表達(dá)S-100或極少陽性表達(dá)。④透明細(xì)胞肉瘤。鏡下腫瘤呈巢狀或束狀排列,胞質(zhì)透明或嗜酸性,多核細(xì)胞偶見,間質(zhì)內(nèi)可見排列不規(guī)則的粗大膠原纖維束,無PEComa腫瘤細(xì)胞圍繞血管排列這一特征。免疫組化表型HMB45、S-100 均陽性表達(dá),而PEComa中S-100一般不表達(dá)。

    目前子宮PEComa尚無統(tǒng)一的治療方案,臨床上主要是腫物手術(shù)切除加術(shù)后輔以化療、放療等,但效果不佳;惡性子宮PEComa預(yù)后差,易復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移,肺部轉(zhuǎn)移最常見。近年來有研究表明雷帕霉素、西羅莫司等mTOR抑制劑在治療子宮PEComa具有顯著的療效,這可能與PEComa中mTOR信號(hào)通路活化有關(guān)[9]。

    綜上,子宮惡性PECom好發(fā)于中年女性子宮體,臨床癥狀及影像學(xué)特征不典型,術(shù)前誤診率和漏診率極高,術(shù)后診斷需結(jié)合病理組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及免疫組化表型。本例患者子宮全切術(shù)后未給予任何相關(guān)治療,隨訪至2021年12月31日,未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

    參 考 文 獻(xiàn)

    [1] ?王敏,馬帥,楊淑莉.子宮血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤研究進(jìn)展[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2019,46(4):449-452.

    [2] ?ACOSTA A M,ADLEY B P.Predicting the behavior of perivascular epithelioid cell tumors of the uterine corpus[J].Arch Pathol Lab Med,2017,141(3):463-469.

    [3] ?BENNETT J A,BRAGA A C,PINTO A,et al.Uterine PEComas:a morphologic,immunohistochemical,and molecular analysis of 32 tumors[J].Am J Surg Pathol,2018,42(10):1370-1383.

    [4] ?GAO S,WANG Z,XIE Y.Two novel TSC2 mutations in pediatric patients with tuberous sclerosis complex:case report[J].Medicine:Baltimore,2018,97(29):e11533.

    [5] ?SCHOOLMEESTER J K D L S W,et al.TFE3 translocation-associated perivascular epithelioid cell neoplasm (PEComa) of the gynecologic tract: morphology, immunophenotype, differential diagnosis[J]. Am J Surg Pathol, 2015,39(3):394-404.

    [6] ?JIMBO N,NISHIGAMI T,NOGUCHI M,et al.Hepatic angiomyolipomas may overexpress TFE3,but have no relevant genetic alterations[J].Hum Pathol,2017,61:41-48.

    [7] ?FABBRONI C,SBARAGLIA M,SANFILIPPO R.Medical treatment of advanced malignant perivascular epithelioid cell tumors[J].Curr Opin Oncol,2020,32(4):301-306.

    [8] ?王陳,沈丹華.延胡索酸水合酶缺陷型子宮平滑肌瘤臨床病理特征與分子遺傳學(xué)研究進(jìn)展[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2022,23(1):103-105.

    [9] ?SANFILIPPO R,JONES R L,BLAY J Y,et al.Role of chemotherapy,VEGFR inhibitors,and mTOR inhibitors in advanced perivascular epithelioid cell tumors (PEComas)[J].Clin Cancer Res,2019,25(17):5295-5300.

    (收稿日期:2022-03-01 修回日期:2022-05-10)

    (編輯:梁明佩)

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